熊義英等

[摘要] 目的 比較喉罩與氣管插管全身麻醉對腦性癱瘓（以下簡稱“腦癱”）手術(shù)患兒血流動力學及并發(fā)癥的影響，并探討相應的護理方法。 方法 收集四川省八一康復中心2014年1～6月?lián)衿谛屑×?、肌張力調(diào)整術(shù)的腦癱患兒50例，隨機分為喉罩組（L組）與氣管插管組（E組），各25例，分別在麻醉誘導后置入喉罩與氣管插管。觀察兩組患兒麻醉前（T0）、插罩/管前（T1）、插罩/管后（T2）、拔罩/管后即刻（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化；于T0、T1、T2和T3時采集外周靜脈血樣，測定血糖和血清皮質(zhì)醇濃度。觀察術(shù)中反流誤吸、喉罩移位、嗆咳，術(shù)后咽痛、聲嘶、惡心與嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患兒在T1時SBP、DBP和HR較T0時降低（L組：t=7.620、10.877、9.895；E組：t=6.550、8.253、9.254，P < 0.05或P < 0.01），E組患兒在T3時SBP、HR較L組及T0時升高（t=8.905、9.436；t=8.652、9.824，P < 0.01），兩組患兒術(shù)后嗆咳、咽痛、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與E組比較，L組患兒T3時心動過速發(fā)生率降低（χ2=5.357，P < 0.05），血糖和血清皮質(zhì)醇濃度降低（t=64.305、32.494，P < 0.01），躁動發(fā)生率降低（χ2=7.714，P < 0.05）。 結(jié)論 喉罩與氣管插管均可達到滿意的通氣效果，在不同的手術(shù)方式中應選用合適的通氣工具來進行麻醉管理和護理。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；氣管插管；腦性癱瘓；兒童

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0141-04

[Abstract] Objective To compare the effect of general anesthesia with laryngeal mask airway （LMA） and endotracheal intubation on hemodynamics and complications in children with cerebral palsy surgery， and to explore the effective nursing methods. Methods Fifty children undergoing cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method in the 81 Rehabilitation Center of Sichuan from January to June 2014 were randomly allocated into two groups （25 cases in each）： LMA group （group L） and endotracheal intubation group （group E）. They were accepted respectively with LMA or endotracheal intubation after induction. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， and the pulse oxygen saturation （SpO2） values were recorded at the time points before anesthesia （T0）， before intubation （T1）， after intubation （T2） and after extubation （T3）. The peripheral venous blood samples at T0， T1， T2 and T3 were collected and the blood glucose level and serum cortisol concentration were determined. The reflux and aspiration， LMA displacement， cough， sore throat， hoarseness， nausea and vomiting， lung infections and other postoperative complications were also assessed. Results The SBP， DBP and HR at T1 were decreased than those of T0 in the two groups （group L： t=7.620， 10.877， 9.895； group E： t=6.550， 8.253， 9.254， P < 0.05 or P < 0.01）， the SBP and HR at T3 in group E were increased than those of T0 and group L （t=8.652， 9.824； t=8.905， 9.436， P < 0.05 or P < 0.01）. There were no significant differences of the reflux and aspiration， LMA displacement， cough， sore throat， hoarseness， nausea and vomiting， lung infections in the two groups （P > 0.05）. Compared with group E， the incidence of heartbeat tachycardia， the blood glucose and cortisol concentration， the incidence of agitation at T3 were significantly lower in group L （χ2=5.357， t=64.305， 32.494， χ2=7.714， P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion LMA and endotracheal intubation both can provide satisfactory ventilation， so it should select suitable ventilation equipment as much as possible for anesthesia management and nursing in different operation mode.

[Key words] Laryngeal mask airway； Endotracheal tube； Cerebral palsy； Children在腦性癱瘓（以下簡稱“腦癱”）患兒手術(shù)的麻醉管理中，喉罩因使用方便、氣道維持通暢、避免了氣管黏膜的損傷以及在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受等優(yōu)點而被眾多麻醉醫(yī)師用于氣道管理[1-5]，喉罩與氣管導管用于氣道建立和維持，有各自的優(yōu)勢和不足。為比較兩種氣道維持方式在手術(shù)期間對患兒血流動力學及并發(fā)癥的影響，并探討相應的護理方法，本研究對50例行肌力、肌張力調(diào)整術(shù)的腦癱患兒進行了對比分析，現(xiàn)將臨床資料報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集四川省八一康復中心2014年1～6月?lián)衿谛屑×?、肌張力調(diào)整術(shù)的腦癱患兒50例，美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級，其中男28例，女22例；年齡2～12歲，平均（6.8±2.4）歲；體重10～32 kg，平均（16.7±8.7）kg。將其隨機分為喉罩插管組（L組）和氣管插管組（E組），每組25例。兩組患兒年齡、性別構(gòu)成比、體重、手術(shù)時間及麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

L組在麻醉誘導后采用喉罩插管，E組在麻醉誘導后采用氣管插管，后均行護理干預：

1.2.1 術(shù)前護理 巡回護士術(shù)前訪視患兒，了解病情和生命體征，向患兒及家屬說明手術(shù)和麻醉方式，消除患兒的緊張和恐懼心理，并遵醫(yī)囑嚴格禁食、禁飲4 h。備好心電監(jiān)護儀和麻醉機、負壓吸引裝置、麻醉藥品等。L組根據(jù)體重選擇適合患兒型號的喉罩（駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）：10～20 kg選2.0號，>20～30 kg選2.5號，>30～40 kg選3.0號[6]。檢查包裝有無破損，如有破損則禁止使用。檢查喉罩的氣囊是否漏氣并涂勻丁卡因膠漿，抽出氣囊內(nèi)適量氣體備用。E組根據(jù)患兒年齡選擇適合患兒型號的加強型氣管導管，導管型號可依據(jù)公式（ID=4+年齡/4）參考[7]，在實際使用中，因加強型氣管導管外徑較普通氣管導管粗，因此準備小一型號的導管，同時檢查氣囊是否漏氣并涂勻丁卡因膠漿，抽盡氣囊內(nèi)氣體備用。

1.2.2 術(shù)中護理 由家屬陪同患兒入室，監(jiān)測心電、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（Pet CO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。術(shù)前鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg靜脈推注。L組：麻醉藥誘導后，患兒取頭后仰位，配合麻醉醫(yī)師盲探插入喉罩至口咽部，確定喉罩位置正確，往氣囊內(nèi)注入空氣4～10 mL。E組：麻醉藥誘導后，協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管，確定導管距門齒的距離[（12+年齡/2）cm][7]，氣囊注氣0～4 mL。兩組患兒通氣滿意無明顯漏氣后行膠布固定，接麻醉機行壓力控制模式通氣。用紙膠帶閉合雙眼，防止因雙眼閉合不佳而引起暴露性結(jié)膜炎。術(shù)中密切觀察患兒生命體征及尿量的變化，在擺放體位時動作不宜過大，防止喉罩或氣管導管移位而引起喉痙攣和氣道阻塞。

1.2.3 術(shù)畢護理 術(shù)畢L組待患兒吞咽反射恢復，自主呼吸有力，潮氣量（VT）>8～10 mL/kg時可以考慮拔除喉罩。拔喉罩前備好吸引裝置，適當抽出喉罩氣囊內(nèi)氣體，不需徹底放氣，以免塑形過度形成棱角或過多的皺褶，刺激柔軟的咽喉部，予以口腔內(nèi)吸痰后可拔出喉罩，不要反復刺激咽喉部以免誘發(fā)喉痙攣或屏氣，喉罩拔出后，保持氣道通暢，常規(guī)面罩吸氧。E組拔管前將咽部、氣管內(nèi)分泌物吸盡，待潮氣量與呼吸頻率符合拔管要求后拔除氣管導管，面罩吸氧。拔管前應備有氣管插管用具及藥品，防止拔管時可能出現(xiàn)喉痙攣或嘔吐、誤吸等意外發(fā)生。兩組患兒均要掌握拔罩/管時機，過早拔除，因咬肌松弛，舌后墜易引起窒息而出現(xiàn)通氣不良，延遲拔除會造成患者躁動、咬管、掙扎等，引起喉痙攣和血流動力學的波動。因此，巡回護士必須清楚拔罩/管中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，協(xié)助麻醉醫(yī)師預防和處理可能的緊急情況。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒麻醉前（T0）、誘導后插罩/管前（T1）、插罩/管后（T2）、拔罩/管后即刻（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2變化；于T0、T1、T2、T3采集外周靜脈血樣，采用快速血糖分析儀測定血糖水平，采用放射免疫法測定血清皮質(zhì)醇濃度。觀察并記錄兩組患兒術(shù)中反流、誤吸，術(shù)畢嗆咳情況及術(shù)后3 d隨訪患兒有無咽痛、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用重復測量的方差分析，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

喉罩是一種界于面罩和氣管導管之間的通氣工具，它與氣管插管相比，避免了喉鏡對咽部和導管對氣管的刺激，故喉罩置入或拔除時心血管反應較氣管插管小[8]。本研究結(jié)果顯示，在插管/罩前血流動力學變化較基礎(chǔ)值偏低，說明此時患兒也達到足夠的麻醉深度，削弱了插管/罩帶來的應激反應，而在術(shù)畢拔管過程中，因麻醉減淺，而表現(xiàn)心率增快，血壓升高，皮質(zhì)醇和血糖水平升高，躁動例數(shù)增加，而拔除喉罩時心血管不良反應不明顯，說明拔除喉罩的刺激強度較拔管小。在拔管過程中，麻醉減淺后，導管對咽部和氣管的直接刺激可增加咽痛的發(fā)生率和激活交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇分泌增加，血糖升高，而表現(xiàn)出躁動，說明機體躁動是應激反應的一種表現(xiàn)形式[9-10]，拔除喉罩的過程中因刺激程度減小，進而減少了患兒躁動的發(fā)生和程度。因此，在麻醉拔管期的護理配合中，密切觀察生命體征以及充分準備心血管活性藥物對氣管插管顯得更為重要，這也說明在不需要特殊體位和遠離頭面部的手術(shù)中，置入喉罩來進行氣道管理有明顯的優(yōu)勢。

另一方面，喉罩也有自身的缺點，不能防止嘔吐、誤吸的發(fā)生[11-12]。表3結(jié)果顯示，喉罩組術(shù)中出現(xiàn)2例反流，而氣管插管組無反流發(fā)生，提示在應用喉罩的護理過程中，應密切觀察病情，配合適當?shù)闹委煷胧缧g(shù)前足量的鹽酸戊乙奎醚靜脈注射以抑制腺體的分泌[13]，插入喉罩前涂沫丁卡因漿膠于喉罩表面而對喉罩接觸的黏膜面起到表面麻醉的效果等[14]。良好的治療及護理干預措施可以減弱麻醉操作的刺激，防止反流誤吸的發(fā)生，使患兒早日度過圍術(shù)期，為腦癱患兒后期的康復護理及日常生活活動評定奠定了良好的基礎(chǔ)[15]。

綜上所述，喉罩與氣管插管在麻醉管理中均可達到滿意的通氣效果，喉罩組應激反應和咽痛發(fā)生率小于氣管插管組，而術(shù)中反流誤吸的發(fā)生率則高于后者，提示在臨床工作中應準確合理地評估患者情況，理性地選擇合適的通氣工具來進行麻醉管理和護理。

[參考文獻]

[1] 孫學飛，張同軍，靳紅緒，等.咪達唑侖復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的應用研究[J]. 中國醫(yī)藥導報，2013，10（25）：82-84.

[2] 徐玲娟.小兒七氟醚麻醉喉罩置入時瑞芬太尼最佳劑量的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（8）：1309-1310.

[3] Lardner DR，Cox RG，Ewen A，et al. Comparison of laryngeal nask airway（LMA）-Proseal and the LMA-Classic in ventilated children receiving neuromuscular blockade [J]. Can J Anaesth，2008，55（1）：29-35.

[4] 姜勇智.喉罩麻醉與氣管插管麻醉在嬰兒麻醉中的比較分析[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（14）：83-84.

[5] 黃建盛，張蓉，熊義英.喉罩在小兒腦癱矯形手術(shù)中的應用[J].四川醫(yī)學，2013，33（10）：1561-1562.

[6] Ronald DM，Eds. Miller′s Anesthesia： Pediatric Anesthesia [M]. 7th ed. New York：Churchill livingstone，2010：2559-2597.

[7] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1425.

[8] 史愛珍，嚴翎，王芝，等.喉罩給氧在心肺復蘇中的應用與護理[J].中華護理雜志，2004，39（6）：446.

[9] 張加強，孟凡民.右美托咪定對七氟醚麻醉誘導時患者躁動及應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（2）：194-195.

[10] 趙澤宇，劉建波，張蓉，等.右美托咪定對腦癱患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響[J].中華麻醉學雜志，2013， 33（6）：676-679.

[11] 陳鷺，張傳漢.喉罩通氣的并發(fā)癥及其影響因素[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（6）：547-548.

[12] Pui GD，Hegde HV，Jayant A，et al. Haemodynamic and Bispectral index response to insertion of the streamlined liner of the pharynx airway（SLIPA）：comparison with the laryngeal mask airway [J]. Anaesth Intensive Care，2008， 36（3）：404-410.

[13] 肖天科，吳衛(wèi)，葉章文，等.鹽酸戊乙奎醚減少腦癱患兒全身麻醉下頸動脈外膜剝脫術(shù)后口腔分泌物過多的臨床觀察[J].華西醫(yī)學，2013，28（10）：1590-1592.

[14] 張靜，劉蓉俊，徐學軍，等.鹽酸丁卡因膠漿在小兒喉罩通氣中的作用研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2012，24（11）：1289-1290.

[15] 張倩，何霞，趙澤宇.康復護理日常生活活動評定在小兒腦性癱瘓術(shù)后護理中的價值[J].華西醫(yī)學，2013，28（11）：1745-1747.

（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：衛(wèi) 軻）