成陜林+胡娟娟+王新民

[摘要] 目的 比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)對(duì)術(shù)后腸粘連的發(fā)生率的影響，同時(shí)比較兩種手術(shù)方法對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響。 方法 隨機(jī)抽取2012年3月～2014年3月咸陽市中心醫(yī)院治療的158例膽囊切除患者，其中開腹膽囊手術(shù)患者（開腹組）76例，腹腔鏡手術(shù)患者（腹腔鏡組）82例。通過術(shù)后觀察與隨訪，調(diào)查兩組手術(shù)患者術(shù)后腸粘連發(fā)生率，并且應(yīng)用消化病生存質(zhì)量指數(shù)（CLQI）對(duì)術(shù)后患者的生存質(zhì)量值進(jìn)行測定。 結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、排氣排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（57.3±7.2）min、（36.8±4.5）h、（22.6±2.9）h、（20.8±2.9）h、（6.6±0.8）d，明顯低于開腹組[（83.9±9.1）min、（72.1±9.7）h、（35.9±4.5）h、（25.4±3.5）h、（10.7±1.3）d]，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術(shù)后腸粘連發(fā)生率為12.2%，明顯低于開腹組（28.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；手術(shù)前腹腔鏡組患者CLQI和開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后6個(gè)月及1年，開腹組患者CLQI[（116.6±11.7）、（119.6±12.3）分]接近正常水平（120～125 分），腹腔鏡組[（120.5±12.1）、（123.8±12.6）分]已達(dá)到正常范圍。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)較開腹膽囊切除手術(shù)腸粘連并發(fā)癥發(fā)生率低，而且術(shù)后患者生存質(zhì)量比后者高，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；開腹膽囊切除手術(shù)；腸粘連

[中圖分類號(hào)] R575.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（c）-0081-04

膽囊切除手術(shù)，傳統(tǒng)多采用開腹切除方法進(jìn)行臨床治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，腹腔鏡在切除手術(shù)上應(yīng)用也越來越多[1]。在開腹膽囊切除手術(shù)或者腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，其手術(shù)操作過程中腸管較長時(shí)間的暴露，使得其嚴(yán)重受到干燥刺激、局部缺血以及外界異物刺激等因素的影響，致使?jié){膜受損，引發(fā)腸粘連，因此腸黏連是膽囊切除手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥之一，成為導(dǎo)致粘連性腸梗阻發(fā)生的一個(gè)重要因素，腹部手術(shù)后腸粘連發(fā)生率超過60%，當(dāng)中發(fā)生粘連性腸梗阻的患者大約為6%[2]。通常腸粘連嚴(yán)重者需要進(jìn)行二次手術(shù)緩解腸粘連現(xiàn)象，但是二次手術(shù)過程中也會(huì)出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象的可能，惡性循環(huán)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[3]。因此，防止腹部手術(shù)后腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床手術(shù)所要面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

腸粘連病情較輕的患者，一般餐后會(huì)出現(xiàn)輕微的腹部脹痛，而腸粘連病情較嚴(yán)重的患者，除出現(xiàn)腹部脹痛或隱痛以外，還會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間排氣不暢、便干便燥等現(xiàn)象，對(duì)患者的生活質(zhì)量甚至生命安全產(chǎn)生很大影響[3]。因此在做膽囊切除手術(shù)時(shí)為患者選擇合適的手術(shù)方法可以使腸粘連發(fā)生率降低，提高患者的生活質(zhì)量。本研究選取陜西省咸陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近3年行膽囊切除手術(shù)的158例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后腸粘連發(fā)生情況、機(jī)體氧化應(yīng)激情況及生存質(zhì)量狀況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①肝功能無異常；②所選病例包括各種不同類型的臨床癥狀明顯的膽囊結(jié)石患者；③膽囊發(fā)生良性隆起狀病變；④無癥狀的膽囊結(jié)石，但結(jié)石直徑>3 mm或同時(shí)伴有膽囊良性隆起狀病變。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①急性膽囊炎以及慢性膽囊炎急性發(fā)作；②膽囊癌；③膽囊出現(xiàn)積膿、穿孔現(xiàn)象；④急性壞死性胰腺炎；⑤嚴(yán)重高危的膽囊結(jié)石，排除存在心腎功能不全者、慢性肺部嚴(yán)重疾病者、肝腎疾病史者；⑥術(shù)前貧血、于圍術(shù)期輸血或術(shù)中出血較多者；⑦腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)變?yōu)殚_腹手術(shù)者。

1.3 一般資料

隨機(jī)抽取2012年3月～2014年3月于我院治療的膽囊切除患者，依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)最終入選158例患者，按其接受的手術(shù)方法將其分為開腹組和腹腔鏡組。其中進(jìn)行開腹膽囊手術(shù)的開腹組患者73例，男34例，女39例，年齡26～77歲，平均（53.2±11.4）歲；進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡組患者82例，男42例，女40例，年齡25～76歲，平均（52.1±10.3）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，且患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

對(duì)腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，叮囑患者體態(tài)保持仰臥位，并且身體稍向左傾斜，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后，在腹腔鏡下實(shí)施四孔法手術(shù)操作，利用鉗子將膽囊分離并將其鉗住，使其處于膽囊游離狀態(tài)后將其切除。對(duì)開腹組患者進(jìn)行開腹膽囊切除手術(shù)，同樣叮囑該組患者保持仰臥位，進(jìn)行全麻，確定麻醉成功以后，在患者右肋緣下方做大小為4 cm左右的切口，將膽囊管剖離后并將膽囊切除，對(duì)膽總管接口處進(jìn)行縫合處理，術(shù)畢。兩組分別于術(shù)前1 d、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d空腹采集外周靜脈血5 mL，2000 r/min離心10 min，進(jìn)行指標(biāo)測定。

1.5 觀察指標(biāo)

通過術(shù)后檢查與隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)開腹組和腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、排氣排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間等，并對(duì)相關(guān)方面進(jìn)行記錄。通過對(duì)患者的狀態(tài)分析判斷，分析比較兩組患者的腸粘連發(fā)生率以及消化道生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GLQI）。

1.5.1 腸粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] ①膽囊切除術(shù)后3 d左右，患者排氣排便未恢復(fù)正常狀態(tài)；②患者軀干過伸時(shí)，出現(xiàn)疼痛感；③患者飲食或飲水都出現(xiàn)反復(fù)性嘔吐；④患者的腹部出現(xiàn)持續(xù)性隱痛感或不適，有時(shí)還出現(xiàn)腸蠕動(dòng)性的腹部隆起以及腸鳴現(xiàn)象；⑤X線檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，局部腸斷擴(kuò)張，部分腸腔出現(xiàn)積氣或積液，內(nèi)臟與內(nèi)臟間、腹壁間與內(nèi)臟之間存在粘連狀態(tài)。如果患者有以上情形之一，則判斷為腸粘連。endprint

1.5.2 消化道生存質(zhì)量指數(shù)測定[5] GLQI為消化道疾病患者專門用于測定其生存質(zhì)量的量表，主要有5個(gè)方面，包括患者的自覺癥狀、生理功能、社會(huì)活動(dòng)能力、日常生活和心理方面，其中正常GLQI評(píng)分為120～125 分。在進(jìn)行膽囊手術(shù)前由專人負(fù)責(zé)測定，并且在術(shù)后及隨訪期間進(jìn)行復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組膽囊切除患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、排氣排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者膽囊切除術(shù)后腸粘連發(fā)生率比較

結(jié)果顯示：76例開腹組患者中有22例術(shù)后檢查出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象，腸粘連發(fā)生率為28.9%。而腹腔鏡組82例患者中，術(shù)后檢查僅有10例出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象，腸粘連發(fā)生率為12.2%；與開腹膽囊切除手術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者腸粘連發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量指數(shù)測定結(jié)果比較

對(duì)158例患者在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年進(jìn)行生存質(zhì)量測定，結(jié)果顯示，術(shù)前影響兩組患者生存質(zhì)量的主要因素是腹部的脹痛感、心理害怕及膽囊疾病導(dǎo)致的體力下降等，兩組平均GLQI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與術(shù)前生存質(zhì)量指數(shù)比較，術(shù)后1個(gè)月兩組患者生存質(zhì)量有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，兩組患者GLQI指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；開腹組患者平均GLQI指數(shù)與正常分?jǐn)?shù)接近，與術(shù)前生存質(zhì)量分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后1個(gè)月平均GLQI指數(shù)較術(shù)前生存質(zhì)量有一定提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6個(gè)月后及術(shù)后1年，該組患者平均GLQI指數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且已經(jīng)達(dá)到正常范圍，患者術(shù)后康復(fù)較好，生存質(zhì)量比較高。見表2。

3討論

外科手術(shù)作為一種疾病治療手段，具有創(chuàng)傷性，在達(dá)到緩解或治療病情的同時(shí)，也會(huì)給機(jī)體帶來某些生理性傷害，出現(xiàn)一系列的病理生理反應(yīng)，往往會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥的發(fā)生。消化道外科手術(shù)常常引起腸粘連并發(fā)癥，因此膽囊切除手術(shù)后易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一是腸粘連，是由于手術(shù)過程中多種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間的不正常黏附[6]。腸粘連病情的輕重程度和部位不同，腸粘連患者會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。其中病情輕者沒有明顯癥狀，只是在進(jìn)食后偶爾出現(xiàn)輕度的腹脹腹痛狀況。病情較重者會(huì)有腹部脹痛、排便排氣不正常等，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊呱黐3]。因此在治療疾病的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員盡量避免手術(shù)對(duì)機(jī)體組織帶來的傷害，降低腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前預(yù)防腸粘連的方法主要包括以下兩種[7]：一是醫(yī)生為患者選擇合適的手術(shù)手段，避免直接手術(shù)，如本研究中使用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，使得對(duì)機(jī)體組織的直接性傷害降低，相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，若采用開腹手術(shù)，腸暴露在外面，局部出現(xiàn)干燥，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害較大。二是在手術(shù)過程中使用防粘連試劑。防粘劑主要有兩種，包括藥物防粘和隔離劑。除此之外，醫(yī)生在對(duì)傷口進(jìn)行縫合時(shí)，應(yīng)該細(xì)心進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作，嚴(yán)格防范術(shù)中異物，緩解患者局部缺血癥狀，正確選擇細(xì)胞生長抑制劑、抗凝劑以及抗感染劑，盡可能防止患者傷口處出現(xiàn)感染以及減少可能引起術(shù)后腸粘連的醫(yī)源性因素[9-13]。盡管目前預(yù)防粘連與所采取措施之間的直接因果關(guān)系尚未清楚，但是隨著研究技術(shù)的提高，如腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用使得手術(shù)過程中腸粘連發(fā)生概率有一定程度下降[11]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，臨床上用該技術(shù)治療膽囊結(jié)石患者也越來越普遍。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是以器械擴(kuò)張方式進(jìn)入腹腔，基本維持了腹腔壁的完整性，患者腹腔器官?zèng)]有暴露，能有效減少術(shù)后腸粘連并發(fā)癥[8]。腹腔鏡切除膽囊手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間較短，患者能較早下床活動(dòng)，腸蠕動(dòng)及排氣排便功能有所促進(jìn)，從而起到預(yù)防腸粘連的作用。此外，腹腔鏡膽囊手術(shù)具有異物刺激小、疼痛輕、切口小的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過程中使用的紗布與縫線較少，避免了對(duì)患者傷口處的感染，有效降低腸粘連發(fā)生率，使得膽囊結(jié)石患者的生存質(zhì)量進(jìn)一步提高[13-14]。而傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術(shù)是以切開的方式，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間均較長，手術(shù)過程中腹部組織暴露時(shí)間，漿膜及腹膜會(huì)受紗布擦拭的影響，患者腸粘連的發(fā)生率有所增加，此外，手術(shù)過程可能會(huì)對(duì)腹壁肌肉和周圍血管造成神經(jīng)損傷，切口周圍的皮膚會(huì)也會(huì)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，容易感染且傷口愈合后不美觀。

本研究中，76例行開腹膽囊切除手術(shù)的患者中術(shù)后檢查腸粘連發(fā)生率是28.9%（22/76）。而進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的82例患者中，術(shù)后檢查的腸粘連發(fā)生率是12.2%（10/82）。由此看出，與開腹膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者腸粘連較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明在膽囊切除手術(shù)中采用腹腔鏡治療的效果比傳統(tǒng)開腹手術(shù)好。除此之外，患者在膽腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后經(jīng)過6個(gè)月后，其生存質(zhì)量指數(shù)為（120.5±12.1）分，恢復(fù)到正常范圍（120～125分）。而開腹膽囊手術(shù)患者手術(shù)后生存指數(shù)較低，雖與手術(shù)前有顯著性差異（P < 0.05），但是在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年才接近正常人生存指數(shù)范圍，相比之下，腸腔鏡手術(shù)對(duì)患者的生存質(zhì)量影響較好。

綜上所述，采用開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)過程腹部器官暴露，腸道局部干燥，漿膜及腹膜會(huì)受紗布擦拭的影響，引起術(shù)后腸粘連發(fā)生率較高。且手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后疼痛時(shí)間長、臥床時(shí)間長，傷口容易感染，使患者生存質(zhì)量下降。為膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，腹腔器官不會(huì)暴露，能有效減少術(shù)后腸粘連并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛時(shí)間較短，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有所幫助。因此腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在臨床上運(yùn)用較多，在治療患者膽囊疾病及減少腸粘連并發(fā)癥上具有重要指導(dǎo)意義。endprint

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（收稿日期：2014-10-21 本文編輯：任 念）endprint