急性腸系膜上動(dòng)脈缺血早期診斷的研究進(jìn)展

張震,陳林,孫立波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

急性缺血性腸疾病是一種嚴(yán)重的普外科急腹癥，具有高發(fā)病率和死亡率[1]的特點(diǎn)。腸缺血原因大致可分為兩種：①非血管源性急性腸缺血，如絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等；②血管源性急性腸缺血，如腸系膜動(dòng)脈或腸系膜靜脈栓塞等，該病雖然臨床上較前者少見(jiàn)，但死亡率可達(dá)30%-90%[2]，其中以急性腸系膜上動(dòng)脈缺血栓塞多見(jiàn)[3]。急性腸系膜上動(dòng)脈缺血是一系列因血液供應(yīng)不足或無(wú)血液供應(yīng)而引起的小腸、結(jié)腸的腸壁組織的不同程度壞死而引起的一類(lèi)疾病，此類(lèi)疾病臨床表現(xiàn)相似，多為劇烈的腹痛癥狀與腹部較輕的體征不相符，但在疾病早期癥狀及體征無(wú)特異性，這就增加了臨床診斷難度，再加上腸粘膜不耐受缺血，急性腸系膜上動(dòng)脈缺血10分鐘后，腸粘膜的超微結(jié)構(gòu)即有明顯改變，缺血1小時(shí)候組織學(xué)上的改變即很清楚，缺血6小時(shí)時(shí)腸粘膜出現(xiàn)地圖樣壞死[4]，缺血時(shí)間更長(zhǎng)時(shí)，腸管肌與漿膜將壞死，出現(xiàn)腹膜炎，病人很快因中毒，大量體液丟失及代謝性酸中毒而休克，Oldenburg等[5]研究指出起病后24 h內(nèi)得到診斷的病例其生存率可達(dá)50%。一旦延誤，生存率迅速降至30%或以下。所以，從發(fā)病到診斷大于24 h生存率可以減少20%以上。除臨床上早期腹痛癥狀明顯而嚴(yán)重，腹部體征與其不相符外，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查對(duì)該病早期診斷起到了巨大作用，目前就已報(bào)道的可用于早期診斷實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查方法綜述如下。

1實(shí)驗(yàn)室檢查

1.1血清學(xué)中乳酸與D-乳酸水平的測(cè)定

正常情況下，細(xì)胞的能量來(lái)源為有氧代謝。當(dāng)腸系膜血流量減少時(shí)，為獲得能量，細(xì)胞會(huì)進(jìn)行無(wú)氧呼吸，這個(gè)過(guò)程中即可產(chǎn)生乳酸，這些增加的乳酸入血后，即可表現(xiàn)為血液中乳酸測(cè)量值增加，所以從20世紀(jì)80年代后期到90年代中期，血清乳酸測(cè)定一直被認(rèn)為對(duì)診斷急性腸缺血有重要意義。Janda等[6]研究表明在急性腸缺血時(shí)血清乳酸值可升高10倍，然而，許多臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明，血清乳酸僅僅是組織低灌注的非特異性標(biāo)記，并不能反映腸道損傷的早期階段。在正常情況下，由于人體肝臟內(nèi)丙酮酸鹽的新陳代謝，D-乳酸會(huì)在人體內(nèi)以微摩爾量存在，一些腸道正常菌群如大腸埃細(xì)菌屬、乳酸菌屬、克雷伯氏桿菌屬等可在缺氧情況下會(huì)產(chǎn)生大量的D-乳酸[7]。一般情況下D-乳酸不會(huì)透過(guò)腸粘膜屏障進(jìn)入血液，當(dāng)腸粘膜因缺血損傷時(shí)，其通透性增加，以上提到的腸道定植菌及它們所產(chǎn)生的D-乳酸會(huì)透過(guò)腸粘膜屏障而進(jìn)入血液循環(huán)[8]，故在疾病早期就可檢測(cè)到血液中D-乳酸的上升。Evennett等[9]通過(guò)系統(tǒng)的分析文獻(xiàn)，將可應(yīng)用于腸系膜上動(dòng)脈缺血的所有血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，指出D-乳酸水平的升高對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈缺血的診斷準(zhǔn)確率最高。然而由于缺氧所引起的小腸局部缺血及可導(dǎo)致小腸腸壁通透性增加的因素均可引起血漿中D-乳酸水平升高，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、小腸局部缺血及腸梗阻等[10]。這些情況表明，雖然D-乳酸對(duì)于腸缺血具有較高特異性，但與其他器官的特異性缺血指標(biāo)相比，其特異性仍然欠佳[11]。

1.2腸型脂肪酸結(jié)合蛋白的測(cè)定

脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)是一種細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，它在攝取和利用脂肪酸的組織中高度聚集，I-FABP是一種低分子蛋白，具有組織特異性，富含于對(duì)缺氧最為敏感的腸黏膜纖毛細(xì)胞中，當(dāng)腸缺血時(shí)，腸粘膜細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性增大I-FABP能夠迅速通過(guò)細(xì)胞膜而進(jìn)入外周循環(huán)，最終由腎臟排泄，正常情況下，外周血循環(huán)中I-FABP含量極低，在腸缺血早期，血液和尿液中的I-FABP就可明顯升高，研究發(fā)現(xiàn)在缺血15分鐘后血漿中I-FABP即可明顯升高，而此時(shí)腸粘膜在病理學(xué)上尚未發(fā)現(xiàn)變化[12]。通過(guò)對(duì)單樣本研究發(fā)現(xiàn)血I-FABP可以用于急性腸缺血早期診斷，大于臨界值268 ng/L時(shí)更有臨床意義，并且，在疾病發(fā)生8 h內(nèi)最為敏感[13,14]。 但也有研究認(rèn)為在潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸梗阻，以及非腸缺血性急腹癥，均可以有血清I-FABP水平的異常升高[15-17]。這些研究結(jié)果提示I—FABP用于診斷腸缺血敏感性較高而缺乏特異性。

1.3D-二聚體的測(cè)定

D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。D-Dimer水平可以反映人類(lèi)的纖溶活性，當(dāng)血漿中D-Dimer水平增高說(shuō)明存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[18]，對(duì)于機(jī)體血栓形成有較高的靈敏度。Kurt等[19]報(bào)道血漿中D-Dimer水平的升高對(duì)腸系膜上動(dòng)脈血栓的診斷敏感度為88.8%，Altinyollar等[20]的研究顯示當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成后30分鐘血漿D-Dimer可明顯升高，研究表明當(dāng)血漿D-Dimer水平大于臨界值6 μg/mL時(shí)，對(duì)于急性腸缺血的敏感性與特異性分別為94.7%和78.6%[17]。但有研究發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎及其他腹腔疾病時(shí)D-Dimer也可升高，Radenkovic[21]的報(bào)道稱(chēng)D-Dimer對(duì)于急性胰腺炎的診斷敏感性為90%，特異性為89%?？梢?jiàn)D-Dimer用于急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的早期診斷時(shí)具有較高的敏感性，但特異性較低，但由于D-二聚體具有檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，靈敏度高的特點(diǎn)，可作為急性腸系膜上動(dòng)脈缺血早期診斷的重要參考檢測(cè)指標(biāo)之一。

2影像學(xué)檢查

2.1腹部CT檢查

CT是用X射線照射人體，由于人體內(nèi)不同的組織或器官擁有不同的密度與厚度，故其對(duì)X射線產(chǎn)生不同程度的衰減作用，從而形成不同組織或器官的灰階影像對(duì)比分布圖，進(jìn)而以病灶的相對(duì)位置、形狀和大小等改變來(lái)判斷病情。隨著CT的發(fā)展，特別是多層螺旋CT的出現(xiàn)，圖像后處理技術(shù)得到加強(qiáng)。血管成像常用的重組方法有：多平面重組、最大密度投影、遮蔽表面顯示和容積再現(xiàn)[22]。曲面重組是多平面重組的一個(gè)類(lèi)型，其能顯示腸系膜血管結(jié)構(gòu)；最大密度投影可體現(xiàn)不同組織之間密度的差異，而容積再現(xiàn)技術(shù)可全面獲得組織解剖信息并可構(gòu)建良好的空間結(jié)構(gòu)，通過(guò)它們的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)現(xiàn)血栓的位置及形態(tài)。除通過(guò)血管成像可直接重現(xiàn)血管形態(tài)以利于疾病診斷外，CT還可以通過(guò)對(duì)胃腸功能的觀察來(lái)側(cè)面反映腸缺血狀態(tài)，從而對(duì)于急腹癥的鑒別診斷具有重要意義[23,24]。缺血性腸疾病所引起的腸缺血在CT上的表現(xiàn)為系膜血管狹窄或中斷、腸壁增厚、腸壁積氣、門(mén)靜脈積氣、腹腔游離氣體或腹水征象等[25]。腸壁積氣最常見(jiàn)，其靈敏度達(dá)85-88%，但特異性?xún)H61-72%，系膜血管狹窄或中斷的靈敏度僅12-15%，但其特異性可高達(dá)94-100%[26]。所以，當(dāng)綜合上述可觀察的CT所有表現(xiàn)，CT診斷的特異性可增加到97-100%[27,28]，可以提高對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的診斷準(zhǔn)確率。另外,通過(guò)CT還可以區(qū)分腸壞死類(lèi)型為透壁性梗死或非透壁性梗死，有研究認(rèn)為腸系膜血管CT造影對(duì)腸系膜血管栓塞的特異性為100%，敏感度為93%[29]?？梢?jiàn)CT血管成像目前已成為診斷急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的一線影像學(xué)檢查方法。

2.2數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影(DSA)的成像原理是將受檢部位沒(méi)有注入對(duì)比劑和注入對(duì)比劑后的血管造影，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理并將兩幅圖像的數(shù)字信息相減，去除骨骼、肌肉和其它軟組織，只留下清晰地單純血管影像的減影圖像，DSA是閉塞性或非閉塞性腸系膜上動(dòng)脈缺血的重要診斷方法,通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈的突然中斷、側(cè)支循環(huán)缺如、腸系膜上動(dòng)脈的多條分支在根部狹窄、“香腸串”標(biāo)志中的一種或多種影像，可清晰顯示病變部位、程度及側(cè)支循環(huán)情況,是診斷急性腸系膜上動(dòng)脈缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，而且具有其他檢查方法沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)就是在診斷同時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行介入治療[30]，DSA的應(yīng)用可提高疾病診斷效果及患者生存率[31]，所以臨床上懷疑血管源性腸缺血的病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行DSA檢查。但這項(xiàng)檢查屬于侵入性的有創(chuàng)檢查方法，再加上耗時(shí)較長(zhǎng)且價(jià)格昂貴，且對(duì)血管壁顯示不如MSCT[26]，很難將其作為首選檢查方法。

2.3彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲包括二維超聲、彩色多普勒血流顯像及頻譜多普勒檢測(cè)。腹部彩色多普勒超聲能顯示血管走行路徑、管壁薄厚及管腔是否通暢，還可通過(guò)檢測(cè)血管內(nèi)徑的變化來(lái)了解血栓或血管狹窄的部位和病變范圍,而且，應(yīng)用多普勒頻譜技術(shù)還可測(cè)量血流速度和阻力指數(shù)等指標(biāo),從而幫助臨床醫(yī)師能夠早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)采取有效治療措施，并為治療效果提供參考指標(biāo)和遠(yuǎn)期隨訪手段[32,33]。腹部超聲具有操作方便、無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)，非常適宜在基層醫(yī)院推廣使用。其缺點(diǎn)是容易受腸氣及體胖等因素影響[22]?？诜葷B性的聚乙二醇電解質(zhì)散后應(yīng)用彩色多普勒超聲可較為清楚顯示的小腸及其形態(tài)，也可以測(cè)量其內(nèi)徑及腸壁厚度，對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈缺血具有輔助診斷價(jià)值[34]。

綜上所述，急性腸系膜上動(dòng)脈缺血目前還缺少一種特異性早期診斷方法，每種方法有其優(yōu)點(diǎn)及局限性，綜合分析以上各種實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查仍然是提高急性腸系膜上動(dòng)脈缺血早期診斷的最佳方法。

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(收稿日期：2015-04-16)

作者簡(jiǎn)介：張震(1989-)，男，碩士研究生，研究方向：胃腸外科；孫立波(1965-)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2150-04

*通訊作者