余子強　鄒建安　邵明峰　徐久平

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科， 安徽合肥　230000)

·論著·

輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

余子強鄒建安邵明峰徐久平

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科， 安徽合肥230000)

摘要目的：比較輸尿管鏡碎石術(shù)(URSL)聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床特點。方法： 選擇單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者89例，其中采用URSL聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療40例(URSL組)，PCNL 49例(PCNL組)。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費用、手術(shù)成功率。結(jié)果：URSL組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用均低于PCNL組(P<0.05)，兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：URSL聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效與PCNL相似，且URSL手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費用低，更為安全。

關(guān)鍵詞輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡；輸尿管上段結(jié)石

Efficacy Comparison between Ureteroscopic Lithotripsy Combined with Application of Ureteral Occlusion Device and Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Incarcerated Upper Ureteral CalculiYUZiqiangZOUJian’anSHAOMingfengXUJiupingDepartmentofUrology,TheFirstHospitalAffiliatedtoAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230000,China

AbstractObjective：To compare the clinical features between ureteroscopic lithotripsy (URSL) combined with application of ureteral occlusion device and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Methods:Eighty-nine patients with unilateral incarcerated upper ureteralcal culi were enrolled，among whom, 40 cases underwent URSL combined with application of ureteral occlusion device (URSL group) and the other 49 cases underwent PCNL (PCNL group). The operative time, intraoperative blood loss,postoperative complications,length of hospital stay,medical fees, and achievement rate of operation were compared between the two groups. Results: The operative time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, and medical fees in URSL group were significantly less than those in PCNL group (P<0.05). However, no statistically significant difference was observed regarding achievement rate of operation and complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: The efficacy of URSL combined with application of ureteral occlusion device for the treatment of incarcerated upper ureteral calculi is similar to that of PCNL,and URSL shows shorter operative time, less blood loss, less surgical trauma, faster recovery, lower medical fees and higher safety.

Key WordsUreteroscopy;Percutaneous nephroscopy;Upper ureteral calculi

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是指位于輸尿管第4腰椎平面以上直徑大于1.0 cm的結(jié)石，常伴中度以上腎積水，或結(jié)石停留在同一部位超過2個月，且體外震波碎石治療無效[1]。近年來,隨著微創(chuàng)設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的發(fā)展，B超引導(dǎo)或X線定位下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)和輸尿管鏡碎石術(shù)(URSL)聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，普遍應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療。近年來我院采用URSL聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管和PCNL共治療89例單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，現(xiàn)比較兩種手術(shù)的療效。

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年1月—2015年1月收治89例單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)前均完善B超、靜脈腎盂造影、CT等檢查，診斷明確，無手術(shù)禁忌證。按照手術(shù)方式的不同，將其分為URSL組(n=40)和PCNL組(n=49)。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　89例患者術(shù)前的一般資料

1.2手術(shù)方法

1.2.1URSL組患者麻醉成功后，取截石位，將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，經(jīng)患側(cè)輸尿管開口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲采用“挑、轉(zhuǎn)、抖”等手法將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)至結(jié)石處。將封堵取石導(dǎo)管遠(yuǎn)端以及葉片浸入0.9%氯化鈉液中5～10 s，使其親水涂層充分濕潤后，將葉片在展開狀態(tài)下插入輸尿管鏡工作通道。待葉片全部穿過結(jié)石，將手柄輕輕往后拉，直至手柄后退卡鎖到位。此時，葉片呈收縮狀態(tài)，封堵結(jié)石上端輸尿管腔。然后置入氣壓彈道探桿進(jìn)行碎石。從結(jié)石周邊開始，將結(jié)石擊碎成直徑<2 mm的顆粒狀。保持封堵器取石導(dǎo)管鎖緊，緩慢向后退出輸尿管鏡，利用卷曲葉片將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口至膀胱。然后將手柄緩慢向前推，直至手柄前推卡鎖到位。內(nèi)鏡觀察并確保封堵器取石導(dǎo)管葉片完全展開后，將封堵器取石導(dǎo)管通過內(nèi)鏡退出體外。置入斑馬導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)置入雙J管，留置導(dǎo)尿管[2]。

1.2.2PCNL組患者麻醉成功后，取截石位，沿患側(cè)輸尿管開口逆行置入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處，然后改俯臥位，腹部墊高，使患側(cè)抬高30°。沿輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉液維持腎積水狀態(tài)。在B超引導(dǎo)下于第11肋間或第12肋緣下、腋中線至腋后線之間的區(qū)域選擇合適的腎盞，用18號穿刺針穿刺，見清亮液體流出說明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張器擴張至16F。置入鏡鞘，將腎鏡經(jīng)鏡鞘插入輸尿管，見結(jié)石后用氣壓彈道碎石。碎石結(jié)束后，拔除輸尿管導(dǎo)管，沿斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)順行置入雙J管，留置腎造瘺管及導(dǎo)尿管。術(shù)后1周拔除造瘺管[3]。

兩組患者術(shù)后2周行腹部X線片(KUB)或上尿路CT平掃復(fù)查，殘留結(jié)石直徑>4 mm為有意義的結(jié)石殘留。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費用、手術(shù)成功率。出血量估測方法：用氰化高鐵血紅蛋白法測量沖洗液的血紅蛋白濃度，出血量=樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)÷術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為:Ⅰ期手術(shù)碎石，術(shù)后復(fù)查無有意義的結(jié)石殘留。

2結(jié)果

URSL組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用均低于PCNL組(P<0.05)，兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。URSL組術(shù)后1例出現(xiàn)腎絞痛及血尿，予以解痙、止血治療，效果不佳，復(fù)查KUB，未見殘石，拔除雙J管后，癥狀改善。PCNL組術(shù)后2例出現(xiàn)高熱，最高體溫超過40℃，根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，予以亞胺培南西司他丁鈉治療，感染得到控制；1例出現(xiàn)持續(xù)血尿，予以止血、輸血、抗感染治療，術(shù)后第4天停止出血；1例術(shù)后1周出現(xiàn)血尿，予以止血治療后，出血停止；1例術(shù)后3 d腎造瘺管脫落，穿刺通道愈合，未引起嚴(yán)重漏尿。見表2。

表2　兩組各項指標(biāo)的比較

3討論

嵌頓性結(jié)石的長期刺激使輸尿管處于反復(fù)炎性反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致嵌頓部位息肉增生和管腔狹窄，體外震波碎石效果差，有效率僅35%[4]。對于此類結(jié)石，以往采用輸尿管切開取石，但因其創(chuàng)傷較大且結(jié)石復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的難度大，目前較少應(yīng)用于臨床。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCNL和URSL逐漸成為治療腎、輸尿管結(jié)石的主要方法。目前輸尿管上段結(jié)石主要采用PCNL，但其治療輸尿管上段結(jié)石有以下不足：(1)對于腎臟積水較輕、體型較胖的患者手術(shù)難度大；(2)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如穿刺失敗、腎臟實質(zhì)撕裂、術(shù)中出血、術(shù)中誤穿周圍臟器、術(shù)后動靜脈瘺形成等；(3)部分位置較低的輸尿管上段結(jié)石及結(jié)石以上輸尿管迂曲的患者，術(shù)中腎鏡下尋找結(jié)石困難，即使尋及結(jié)石，也因鏡鞘長度有限而難以到達(dá)結(jié)石部位，故無法提供有效、穩(wěn)定的碎石通道；(4)碎石過程中較大結(jié)石碎片下移至輸尿管中下段，易再次引起輸尿管梗阻[5]。本研究中，PCNL組中2例患者術(shù)中損傷腎盞頸部導(dǎo)致出血，影響手術(shù)視野，終止手術(shù)，改Ⅱ期碎石；1例術(shù)中直徑約1 cm大小結(jié)石逃逸至輸尿管中段，留置雙J管，術(shù)后體外震波碎石；1例術(shù)后復(fù)查CT，輸尿管內(nèi)殘留1枚5 mm結(jié)石，經(jīng)飲水、運動排出。目前，對于輸尿管上段結(jié)石，公認(rèn)的首選方法是URSL[6-7]。但單用URSL時，即使采用頭高腳低體位及低壓灌注，亦不能完全解決結(jié)石上移的問題，結(jié)石上移發(fā)生率達(dá)60%[8]。結(jié)石上移至腎盂腎盞后，需通過體外碎石或PCNL二次碎石，增加了治療費用和手術(shù)風(fēng)險。

封堵取石導(dǎo)管能夠防止結(jié)石上移，與URSL聯(lián)合治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石十分有效。我們認(rèn)為，操作中應(yīng)注意以下幾項：(1)術(shù)前仔細(xì)檢查封堵取石導(dǎo)管葉片的完整性，防止葉片在輸尿管內(nèi)無法正常伸縮；(2)麻醉后取截石位，調(diào)整手術(shù)床以保持患者頭高腳低位，防止麻醉后輸尿管肌肉松弛而導(dǎo)致結(jié)石掉入腎盂；(3)嵌頓性或較大結(jié)石與輸尿管壁粘連緊密，封堵取石導(dǎo)管無法直接通過，可先于結(jié)石一側(cè)表面小幅度碎石，形成通道后，再沿通道置入封堵取石導(dǎo)管；(4)術(shù)中從封堵取石導(dǎo)管對側(cè)開始碎石，避免碎石過程中形成的較大碎石片從封堵葉片無法覆蓋的一側(cè)逃逸；(5)如輸尿管鏡體無法容納兩個操作件，可拆除封堵取石導(dǎo)管尾部器件，使輸尿管鏡退出，組裝導(dǎo)管并沿其旁邊再次進(jìn)鏡；(6)輸尿管下段迂曲、狹窄、結(jié)石周圍息肉較多或術(shù)中輸尿管黏膜損傷嚴(yán)重時，建議伸展封堵葉片后退出，避免損傷輸尿管。本研究中，URSL組有3例因輸尿管上段擴張，結(jié)石跨越封堵器上移至腎盂，由于輸尿管原結(jié)石嵌頓處狹窄明顯，采用體外震波碎石后結(jié)石排出困難，改行PCNL；另1例碎石過程中有1枚直徑約1 cm的殘石上移至腎盂，術(shù)后體外震波碎石后，結(jié)石順利排出。

目前有多種防止術(shù)中輸尿管結(jié)石移位的封堵方法。Mohseni等[9]通過向輸尿管導(dǎo)管注射利多卡因凝膠封閉結(jié)石上段輸尿管腔，然后行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，結(jié)石清除率達(dá)93.7%。陳奇等[10]較早在輸尿管鏡碎石中使用封堵取石導(dǎo)管，以減少結(jié)石漂移，提高了碎石成功率。朱新勝等[11]用URSL治療輸尿管上段結(jié)石，一次碎石成功率達(dá)94.7%，且并發(fā)癥少、安全有效。李淦洪等[12]比較了URSL與PCNL對輸尿管上段結(jié)石的療效，前者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況、結(jié)石殘留及住院時間、治療費用等方面均低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，URSL聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與PCNL對嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療效果相近，但前者手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短、住院費用低，且術(shù)后并發(fā)癥少，較安全。

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中圖分類號R693+.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A