王訓(xùn)松

(山東省煙臺市北海醫(yī)院普外科， 山東煙臺　265701)

·論著·

腹部手術(shù)后胃腸功能衰竭27例臨床分析

王訓(xùn)松

(山東省煙臺市北海醫(yī)院普外科， 山東煙臺265701)

摘要目的：探討腹部手術(shù)后胃腸功能衰竭的病因、診斷及治療方法。方法： 總結(jié)2010年6月—2014年6月27例腹部手術(shù)后發(fā)生胃腸功能衰竭患者的臨床資料，觀察患者體溫、胃腸減壓的引流量、腹部體征、嘔血及便血量，分析其發(fā)病原因、癥狀及診治情況。結(jié)果： 27例患者均符合胃腸功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴音減弱、不耐受食物5 d以上，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。經(jīng)多種綜合治療措施，22例患者治愈，5例患者因多功能臟器衰竭死亡。結(jié)論： 胃腸功能衰竭可以發(fā)生在腹部各種大手術(shù)后，只要采取積極的綜合治療措施，80%以上的患者能夠治愈。

關(guān)鍵詞腹部手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；胃腸功能衰竭

Clinical Analysis of Gastrointestinal Failure after Abdominal Operation： Report of 27 CasesWANGXunsongDepartmentofGeneralSurgery,YantaiBeihaiHospital,Yantai265701,China

AbstractObjective： To investigate the etiology, diagnosis, and treatment of gastrointestinal failure after abdominal operation. Methods： The clinical data of 27 patients with gastrointestinal failure after abdominal operation during Jun. 2010 and Jun. 2014 were summarized.The temperature,the amount of gastrointestinal decompression,abdominal signs,the amount of hematemesis and hematochezia were observed and the etiology,symptoms and treatment were analyzed. Results： All the 27 cases met the diagnostic criterion of gastrointestinal failure, the abdominal pain, abdominal distension,diarrhea,decreased bowel sounds, food intolerance more than 5 days,which appeared at early stage after abdominal operation, and the stress ulcer bleeding and acute cholecystitis which occurred as the disease progressed.With comprehensive treatment measures,22 patients were cured, and 5 patients died of multiple organ failure. Conclusions： The gastrointestinal failure may occur after various abdominal operations. If active and comprehensive treatment measures were taken, more than 80% of the patients would be cured.

Key WordsAbdominal operation；Postoperative complication；Gastrointestinal failure

胃腸功能衰竭是指胃腸實質(zhì)和(或)功能的損害，導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)和(或)黏膜屏障功能障礙或喪失。胃腸功能衰竭早期主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、腸鳴音減弱、不耐受食物5 d以上，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血、急性膽囊炎及腸道以外其他組織感染等。腹部手術(shù)后一旦發(fā)生胃腸功能衰竭，往往預(yù)示著病情危重，預(yù)后較差，需要立即制定規(guī)范、合理的治療計劃，采取一切可能手段進(jìn)行緊急救治，才有可能挽救患者的生命。為此，現(xiàn)結(jié)合臨床工作對腹部手術(shù)后胃腸功能衰竭的診治情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料山東省煙臺市北海醫(yī)院2010年6月—2014年6月經(jīng)治的1 285例腹部手術(shù)患者中，27例術(shù)后發(fā)生胃腸功能衰竭，占2.1%。27例中男性18例，女性9例；年齡58～83歲，中位年齡71歲；9例術(shù)前有腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸功能障礙的表現(xiàn)。27例患者的疾病分布及手術(shù)方式見表1。

表1　27例胃腸功能衰竭患者的疾病種類及手術(shù)方式

1.2方法根據(jù)危重疾病腸功能衰竭的國際通用標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷胃腸功能衰竭，即：(1)吸收不良；(2)腸蠕動異常；(3)細(xì)菌移位；(4)免疫功能障礙；(5)胃腸道出血。27例患者均行消化道造影(30%泛影葡胺稀釋液口服)、腹部彩超檢查、腹部CT檢查。

2結(jié)果

27例均符合胃腸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前均有消瘦、惡病質(zhì)、長期消化不良、厭食/體質(zhì)虛弱；于術(shù)后5～15 d出現(xiàn)腹脹，12例為輕度腹脹，15例腹脹明顯；22例有腹部壓痛和腸鳴音減弱。18例患者術(shù)后5 d胃腸減壓的胃液引流量在600 mL/d以上，17例術(shù)后有間斷發(fā)熱，21例術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)嘔血、黑便，13例術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、右上腹痛等膽囊炎癥狀，8例合并有腹腔感染或吻合口瘺。19例患者合并低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)，21例患者的血紅蛋白<100 g/L。

27例患者行腹部CT、腹部彩超和消化道造影檢查，均示腸管擴(kuò)張，可見多個液平，腸蠕動減弱；造影劑在腸腔內(nèi)通過緩慢，24 h后觀察腸腔內(nèi)仍有存留。23例患者腹部彩超檢查示腸壁水腫增厚，腸腔內(nèi)有大量滯留液。5例行消化道造影可見造影劑自吻合口流出腸腔外。

22例均經(jīng)對癥治療治愈，包括禁飲食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療、補(bǔ)充白蛋白及血漿、消除胃腸黏膜水腫，應(yīng)用抗生素、胃腸黏膜保護(hù)藥及特殊營養(yǎng)藥物和生長因子，保護(hù)腸黏膜屏障，重建腸道的連續(xù)性，調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài)、穩(wěn)定循環(huán)與供氧，同時積極治療原發(fā)?。槐３趾粑h(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)酸堿平衡；應(yīng)用促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)的藥物，如多潘立酮、西沙必利、紅霉素等。胃管內(nèi)注入多潘立酮10 mg，3次/d。同時對患者進(jìn)行心理治療，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極主動配合治療。本組患者胃腸功能恢復(fù)時間為術(shù)后20 d～3個月，平均35 d；22例經(jīng)治療2個月內(nèi)胃腸功能恢復(fù)；5例經(jīng)綜合治療病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

3討論

3.1術(shù)后胃腸功能衰竭的病因及診斷本研究結(jié)果顯示術(shù)前有糖尿病、消瘦、惡病質(zhì)、長期消化不良、厭食、胃腸功能減弱的患者術(shù)后易發(fā)生胃腸功能衰竭。胃腸功能衰竭表現(xiàn)為胃腸消化吸收功能障礙、胃腸運動功能異常、細(xì)菌移位感染和免疫功能異常及胃腸道潰瘍出血等。胃腸功能衰竭的原因大多由于腸道梗阻、運動功能障礙、手術(shù)、腸道自身病變或嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激等多種因素。其特征是機(jī)體無法獲取維持生命的蛋白質(zhì)、能量、液體，電解質(zhì)和微量礦物質(zhì)失衡[2]；同時當(dāng)胃腸黏膜受損時，可表現(xiàn)為黏膜糜爛，上皮細(xì)胞壞死、脫落，血管受腐蝕破裂、出血，胃腸道黏膜屏障功能喪失，腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素移位進(jìn)入血循環(huán)，引起全身內(nèi)毒素血癥和菌血癥，出現(xiàn)腸道外的嚴(yán)重感染[3]。

盡早確診術(shù)后胃腸功能衰竭有重要意義?？诜蚪?jīng)胃管注入30%泛影葡胺造影及腹部CT檢查可動態(tài)觀察胃腸蠕動及排泄情況，有助于診斷。胃腸功能衰竭患者臨床表現(xiàn)為腹部手術(shù)后出現(xiàn)以下癥狀和體征。(1)腹瀉、消瘦、吸收營養(yǎng)不良，主要是因胃腸黏膜結(jié)構(gòu)改變、胃內(nèi)酶活力減弱、腸系膜內(nèi)血管的血流減少、腸蠕動減弱等。(2)胃腸蠕動異常，出現(xiàn)腹脹、腹痛，主要是因吸收不良、腸液分泌減少、神經(jīng)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)肽的改變、腸系膜血流減少、腸道菌群失調(diào)以及應(yīng)用了某些抑制腸蠕動的藥物等。(3)細(xì)菌移位和免疫功能障礙時出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒，提示感染存在。這主要是由于腸道細(xì)菌過度繁殖導(dǎo)致菌群失調(diào)，損害了胃腸道的屏障功能，引起細(xì)菌移位，微生物及其產(chǎn)生的毒素越過上皮屏障進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈循環(huán)和全身血液循環(huán)引起內(nèi)毒素或膿毒血癥[4]。(4)胃腸道出血，表現(xiàn)為嘔血、便血或黑便等消化道出血癥狀，主要是由于胃腸道黏膜缺血、缺氧致胃腸道萎縮、變薄，黏膜屏障破壞，消化液腐蝕腸壁血管，導(dǎo)致出血。

3.2鑒別診斷術(shù)后腹痛、腹脹是胃腸功能衰竭最常見的臨床表現(xiàn)，但必須與其他非機(jī)械性原因引起的術(shù)后的腹脹相鑒別。后者主要包括術(shù)后麻痹性腸梗阻和術(shù)后炎性腸梗阻。

3.2.1術(shù)后麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為腹部手術(shù)后2~5 d內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹痛，疼痛呈陣發(fā)性絞痛，腹部輕到中度膨隆，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，一般聽不到氣過水聲，見不到腸型，腹部X線透視可見腸管擴(kuò)張、積氣，但積液很少，肛門排氣前癥狀逐日加重，一旦排氣、排便后上述癥狀立即緩解。

腹部手術(shù)后麻痹性腸梗阻與胃腸功能衰竭在臨床上的區(qū)別在于前者發(fā)生在術(shù)后早期，腹痛、腹脹癥狀較后者輕，可有輕度惡心、嘔吐，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物；而后者一般出現(xiàn)癥狀較晚，在肛門排氣、排便后仍出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，患者往往伴有全身衰竭的征象。

3.2.2術(shù)后炎性腸梗阻該病多見于腹部較大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后，常發(fā)生在手術(shù)后4~5 d，出現(xiàn)漸進(jìn)性腹脹、腹痛，肛門不排便、不排氣，腸鳴音減弱，進(jìn)食后惡心、嘔吐加重，可伴有發(fā)燒，一般無嘔血、黑便等癥狀出現(xiàn)，腹痛、腹脹癥狀不重，在可耐受范圍內(nèi)。行腹部胃腸造影檢查提示胃腸蠕動弱或消失，腹部CT檢查可見腸壁廣泛增厚，管腔擴(kuò)張增粗，內(nèi)見積氣、積液，腸管粘連成團(tuán)。

術(shù)后炎性腸梗阻與胃腸功能衰竭的主要區(qū)別在于前者是由于手術(shù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)導(dǎo)致腸壁水腫、滲出增加、腸管粘連成團(tuán)而出現(xiàn)的腸梗阻，患者全身癥狀較輕，病情相對穩(wěn)定，不伴有嘔血、黑便等癥狀，抗感染治療有效；而后者病情呈進(jìn)展性加重，伴有消化道出血及全身衰竭的表現(xiàn)，抗感染治療效果不佳，腹部CT、彩超或造影檢查有助于鑒別。

3.3腹部手術(shù)后胃腸功能衰竭的治療(1)首先要保證患者有充足的血容量，以減少腸黏膜缺血、缺氧；同時給予低流量吸氧，補(bǔ)足身體需要的各種營養(yǎng)液；注意監(jiān)測中心靜脈壓，做到量入為出；及時糾正水電解紊亂及酸堿失衡；禁食患者應(yīng)給予胃腸黏膜保護(hù)藥和抗酸藥，以促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)，少用抑制腸蠕動藥物，以免胃腸功能障礙。(2)可適當(dāng)應(yīng)用新霉素、慶大霉素、甲硝唑等腸道窄譜抗生素，預(yù)防腸道感染，避免腸道細(xì)菌過度生長。若患者條件允許，還可用硫酸鎂或乳果糖口服導(dǎo)瀉或等滲鹽水灌腸的方法來清洗腸道。(3)術(shù)后早期首先給予腸外營養(yǎng)支持治療，在給予充足的脂肪乳、糖、氨基酸、各種微量元素及液體的情況下，還可加用一些特殊營養(yǎng)物質(zhì)，如精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維等。一旦確定胃腸功能恢復(fù)即給予腸內(nèi)營養(yǎng)。(4)應(yīng)用外源性生長因子進(jìn)行營養(yǎng)康復(fù)治療，如生長激素、胰島素樣生長因子21，也可同時加用腸道特殊營養(yǎng)素，如谷氨酰胺、短鏈脂肪酸或膳食中的可溶性纖維等，誘導(dǎo)腸黏膜的增生、代償作用，以改善腸蠕動和吸收功能，最終減少或停止腸外營養(yǎng)。(5)中醫(yī)中藥治療,鼻飼大黃[5]配合針灸治療能明顯加快腹部術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少腹部術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。(6)加強(qiáng)心理治療，胃腸功能衰竭患者因長時間的治療，易有焦慮、抑郁，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極、耐心地進(jìn)行思想溝通，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，胃腸功能衰竭死亡率高，治療困難，花費高昂。每位接診醫(yī)師必須重視胃腸功能衰竭的預(yù)防，做到早診斷、早治療。在明確診斷胃腸功能衰竭的情況下，應(yīng)采取積極有效的綜合治療措施，提高搶救的成功率。

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中圖分類號R 619

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A