姜　雪, 胡靜波, 李　波

(黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

大劑量免疫球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎的臨床效果

姜雪, 胡靜波, 李波

(黑龍江省哈爾濱市兒童醫(yī)院, 黑龍江 哈爾濱, 150001)

摘要:目的探討對(duì)重癥病毒性心肌炎患兒采用大劑量免疫球蛋白(IVIG)的臨床效果。方法57例重癥病毒性心肌炎患兒分為IVIG組和常規(guī)組，2組均給予抗病毒及支持療法。IVIG組一次性IVIG(1 000 mg/kg)治療。比較2組患兒治療2周后的臨床療效及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果治療后2組患兒的免疫學(xué)指標(biāo)、心肌酶譜指標(biāo)較治療前均顯著改善(P<0.05), IVIG組患兒較常規(guī)組改善更加顯著(P<0.05)。治療后2組患兒的LA、LVDD、LVSD、LVEF較治療前均顯著改善(P<0.05)。經(jīng)過(guò)2周治療, IVIG組患兒的治療有效率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論大劑量一次性靜脈滴注免疫球蛋白結(jié)合常規(guī)治療能夠顯著改善重癥病毒性心肌炎患兒的免疫、心肌酶譜水平。

關(guān)鍵詞:重癥病毒性心肌炎; 大劑量; 免疫球蛋白

病毒性心肌炎(VMC)是兒科臨床心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制為病毒侵犯心臟所致心肌炎癥病變?；純簳?huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶、心悸等臨床病癥，治療不及時(shí)會(huì)誘發(fā)心力衰竭、心律失常及心源性休克等并發(fā)癥，損壞機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，威脅患兒的生命安全。果糖二磷酸鈉是臨床中治療VMC的常規(guī)藥物，雖能緩解臨床病癥，但對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)、心肌酶譜指標(biāo)的改善效果不顯著。免疫球蛋白(IVIG)提取于大量混合白漿，可直接與病毒相結(jié)合，清除機(jī)體內(nèi)病毒，保護(hù)心肌細(xì)胞。本研究對(duì)本院兒科收治的57例重癥病毒性心肌炎患兒分別實(shí)施常規(guī)治療與聯(lián)合大劑量靜脈IVIG治療，分析其臨床療效與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院兒科收治的57例重癥病毒性心肌炎患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為IVIG組28例和常規(guī)組29例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 重癥病毒性心肌炎患兒的診斷依據(jù)1999年全國(guó)小兒心肌炎學(xué)術(shù)會(huì)議制定的病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 患兒臨床表現(xiàn)有精神差、乏力、心悸、皮膚濕冷、心音低鈍、心律不齊、肢體末梢發(fā)紺等; ③ 心電圖檢查ST-T段改變、肌酸激酶同工酶(CK-MB)>50 U/L、超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心功能不全、心臟擴(kuò)大; ④ 實(shí)施治療前均獲得患者家屬的知情同意，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重的肝腎功能性疾病患兒; ② 由先天性心臟病或其他心臟基礎(chǔ)性疾病引發(fā)的心肌損害; ③ 對(duì)治療藥物有過(guò)敏現(xiàn)象的患兒。IVIG組29例，男18例、女11例，年齡1～12歲，平均(6.44±2.37)歲；病程2～8 d, 平均病程(4.3±2.1) d。常規(guī)組28例，男16例、女12例，年齡1～12歲，平均(6.73±3.05)歲；病程2～7 d, 平均病程(4.4±1.8) d。2組患兒的年齡、性別及病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　治療方法

所有患者均給予抗病毒及支持療法等常規(guī)治療，將50 mL果糖二磷酸鈉(批文準(zhǔn)號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033941，海南長(zhǎng)安國(guó)際制藥有限公司生產(chǎn))溶入0.9%氯化鈉注射液25 mL, 靜脈注射，1次/d。IVIG組患者在此基礎(chǔ)上加用大劑量免疫球蛋白注射液。靜脈滴注免疫球蛋白(批文準(zhǔn)號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20013054，上海萊士血液制品股份有限公司生產(chǎn))400 mg/kg, 1次/d, 所有患者共接受2周治療。

1.3　指標(biāo)檢測(cè)方法

抽取所有患者治療前與治療后2周的5 mL空腹靜脈血，注入至不抗凝試管內(nèi)凝固后，置于80-2臺(tái)式離心機(jī)(4 000 r/min, 購(gòu)自上海醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行10 min離心，分離血清保存于-20 ℃冰箱中待檢。運(yùn)用免疫熒光法檢測(cè)出T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，試劑盒購(gòu)自上海一研生物試劑盒供應(yīng)中心。采用LX-20全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、心肌肌鈣蛋白(cTnT)等心肌酶譜，試劑盒由武漢市博士德生物工程有限公司提供。采用GE-ViViD7彩色超聲多普勒超聲測(cè)定儀測(cè)定左房?jī)?nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4　觀察指標(biāo)

比較2組患兒治療前與治療2周后的免疫學(xué)指標(biāo)變化情況差異(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，心肌酶譜指標(biāo)：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、心肌肌鈣蛋白(cTnT)的變化情況。觀察2組患兒的治療前后心功能指標(biāo)：左房?jī)?nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的差異，2組患兒治療2周后的臨床療效差異。

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)過(guò)治療患兒的臨床癥狀、體征均全部消失，心電圖恢復(fù)正常，心臟擴(kuò)大消失, CK-MB水平恢復(fù)正常；有效：經(jīng)過(guò)治療患兒的臨床癥狀、體征均全部顯著的減輕較治療前，心電圖、心臟擴(kuò)大明顯的改善，CK-MB水平下降程度明顯；無(wú)效：經(jīng)過(guò)2周治療，患兒的臨床癥狀體征、心電圖、心臟擴(kuò)大、心肌酶譜指標(biāo)等均為改善，甚至惡化加重。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示, 2組間計(jì)量資料比較采用2組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，臨床治療有效率組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　2組患兒治療前后的免疫學(xué)指標(biāo)變化情況

治療前IVIG組和常規(guī)組患兒的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組患兒的免疫學(xué)指標(biāo)較治療前均顯著的改善(P<0.05), IVIG組患兒較常規(guī)組改善更加顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2　2組患兒治療前后的心肌酶譜指標(biāo)變化情況

治療前IVIG組和常規(guī)組患兒的CK-MB、LDH、CK、cTnT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組患兒的心肌酶譜指標(biāo)較治療前均顯著改善(P<0.05), IVIG組患兒較常規(guī)組改善更加顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組患兒治療前后的免疫學(xué)指標(biāo)變化情況　%

與治療前比較，*P<0.05; 與常規(guī)組比較，#P<0.05。

表2　2組患兒治療前后的心肌酶譜指標(biāo)變化情況

與治療前比較，*P<0.05; 與常規(guī)組比較，#P<0.05。

2.3　2組患兒治療前后的心功能指標(biāo)變化情況

治療前后IVIG組和常規(guī)組患兒的LA、LVDD、LVSD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后2組患兒的LA、LVDD、LVSD、LVEF較治療前均顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患兒治療前后的心功能指標(biāo)變化情況

與治療前比較，*P<0.05。

2.4　2組患兒的臨床療效比較

經(jīng)過(guò)2周治療, IVIG組患兒的治療有效率96.43%, 顯著高于常規(guī)組的79.31%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患兒的臨床療效差異[n(%)]

與IVIG組比較，*P<0.05。

3討論

小兒心肌炎屬于內(nèi)科常見(jiàn)疾病，由柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎以及流感病毒等病毒所致心肌局灶性、纖維溶解或壞死等心肌損傷病癥。輕者無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，急性重癥患兒會(huì)出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大，少數(shù)患兒會(huì)發(fā)生心源性休克、急性心力衰竭，甚至猝死。心肌炎的病理過(guò)程較為復(fù)雜，其病毒與其毒素可直接入侵患兒心肌引發(fā)心肌細(xì)胞壞死，大量復(fù)制的病毒會(huì)損傷患兒的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞丟失、心肌功能減退。心肌感染后會(huì)誘發(fā)細(xì)胞免疫、自身免疫及體液免疫反應(yīng)介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損害、氧自由基損害等多種機(jī)制，最終導(dǎo)致心肌大面積壞死，間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)患兒的心功能造成嚴(yán)重?fù)p害。由于小兒的免疫系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善，自身抵抗能力較弱，心肌炎的危害性高于成人，嚴(yán)重影響患兒的健康成長(zhǎng)。果糖二磷酸鈉是臨床治療心肌炎的常規(guī)藥物，屬于葡萄糖代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，能夠直接作用于細(xì)胞膜，活細(xì)磷酸果糖激酶，增強(qiáng)胞內(nèi)高能磷酸鍵與三磷酸腺苷濃度，抑制氧自由基與組織胺釋放，對(duì)細(xì)胞起到修復(fù)作用。該藥物治療心肌炎患兒能緩解臨床病癥，但單獨(dú)使用對(duì)心肌酶譜與免疫指標(biāo)的改善效果不顯著。故此，本研究在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合大劑量靜脈免疫球蛋白，以提高其臨床療效。

免疫球蛋白是由人機(jī)體淋巴系統(tǒng)的B細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白，其成份主要為大量廣譜抗病毒、細(xì)菌的IgG抗體，其中含有血清中各種抗體，可以增強(qiáng)人群免疫功能，其生物學(xué)功能為識(shí)別、清除抗原，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[7]。免疫球蛋白可以參與機(jī)體細(xì)胞與體液免疫反應(yīng)，具有免疫抑制雙重調(diào)節(jié)性，通過(guò)特異性中和抗體，抑制病毒復(fù)制；抑制單核-巨噬細(xì)胞免疫廓清抗體生成，緩解心肌炎性反應(yīng)，對(duì)心肌細(xì)胞發(fā)揮保護(hù)作用。免疫球蛋白注射液中免疫球蛋白是一種針對(duì)性強(qiáng)的中和抗體，富含多種抗病毒、細(xì)菌的特異性抗體，能夠中和感染性病毒與細(xì)菌，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)抗感染能力與調(diào)理功能，緩解患兒的臨床癥狀。本研究中，治療后2組患兒的免疫學(xué)指標(biāo)、心肌酶譜指標(biāo)較治療前均顯著改善，且IVIG組患兒較常規(guī)組改善更加顯著(P<0.05)。結(jié)果提示，大劑量IVIG能夠改善細(xì)胞免疫功能，下調(diào)細(xì)胞免疫活躍度，降低細(xì)胞毒性，恢復(fù)體液免疫均衡水平，保護(hù)心肌細(xì)胞。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后2組患兒的LA、LVDD、LVSD、LVEF較治療前均顯著改善(P<0.05)。經(jīng)過(guò)2周治療, IVIG組患兒的治療總有效率顯著高于常規(guī)組患兒，表明重癥病毒性心肌炎患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫球蛋白注射液治療的臨床療效顯著性?xún)?yōu)越于單純使用常規(guī)治療方案，能夠修復(fù)心肌損傷，消除炎癥反應(yīng)，清除自由基，抑制細(xì)菌與病毒，減輕細(xì)胞介導(dǎo)免疫傷期對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷，降低患兒的心肌酶，穩(wěn)定心肌細(xì)胞功能，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[12]。

參考文獻(xiàn)

[1]張艷, 石搏, 王元春, 等. 病毒性心肌炎患兒血清T細(xì)胞亞群及免疫球蛋白的研究[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2013, 01(3): 552.

[2]李萍. 環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫球蛋白在小兒病毒性心肌炎中的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(33): 467.

[3]吳紅霞, 劉嫣方, 胡辰晨, 等. IL-27對(duì)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性心肌炎的干預(yù)作用研究[J]. 新醫(yī)學(xué), 2012, 42(12): 833.

[4]胡新和. 丙種球蛋白治療小兒病毒性心肌炎的效果及其對(duì)患兒免疫功能的改善作用[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(30): 65.

[5]韓敦正, 邢曉雯, 盧俊江, 等. 腹腔注射人免疫球蛋白對(duì)壓力超負(fù)荷心力衰竭大鼠心肌纖維化的影響[J]. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志, 2013, 29(10): 1050.

[6]焦萌, 韓玲, 金梅, 等. 大劑量丙種球蛋白治療嬰幼兒特發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥臨床分析[J]. 心肺血管病雜志, 2013, 1(3): 17.

[7]Joly P, Janela B, Tetart F, et al. Poor benefit/risk balance of intravenous immunoglobulins in DRESS[J]. Archives of dermatology, 2012, 148(4): 543.

[8]Kaveri S V, Maddur M S, Hegde P, et al. Intravenous immunoglobulins in immunodeficiencies: more than mere replacement therapy[J]. Clinical & Experimental Immunology, 2011, 164(2): 2.

[9]吳軍. 環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫球蛋白治療小兒病毒性心肌炎90例療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2012, 19(4): 76.

[10]蒲開(kāi)彬, 黃英, 舒暢, 等. 靜脈用丙種球蛋白輔助治療兒童重癥腺病毒肺炎回顧性分析[J]. 臨床兒科雜志, 2014, 32(5): 449.

[11]康翠清, 魏建和, 王書(shū)云. 大劑量丙種球蛋白對(duì)小兒急性病毒性心肌炎外周T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J]. 疑難病雜志, 2013, 1(7): 23.

Clinical effect of large dose IVIG on the treatment

of children with acute severe viral myocarditis

JIANG Xue, HU Jingbo, LI Bo

(HarbinChildren′sHospital,Harbin,Heilongjiang, 150001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of large dose immunoglobulin (IVIG) on the treatment of children with acute severe viral myocarditis. MethodsA total of 57 children with severe viral myocarditis were divided into IVIG group and conventional group, and both groups were given antivirus and supportive treatment. The IVIG group was given IVIG (1 000 mg/kg) by one time. The clinical efficacy and the related laboratory index after 2 weeks were compared between two groups. ResultsAfter treatment, immune indexes and myocardial enzyme spectrum index significantly improved in both groups (P<0.05), and those indexes in the IVIG group were significantly better than the conventional group (P<0.05). After the treatment, LA, LVDD, LVSD, LVEF in both groups significantly improved (P<0.05). After 2 weeks of treatment, the effective rate of the IVIG group was significantly higher than that of the conventional group (P<0.05). ConclusionLarge dose of intravenous infusion of immunoglobulin by one time combined with conventional therapy can significantly improve the levels of myocardial enzyme spectrum and immune function of children with severe viral myocarditis.

KEYWORDS:severe viral myocarditis; large dose; immunoglobulin

收稿日期:2015-01-20

中圖分類(lèi)號(hào):R 542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)15-084-04

DOI:10.7619/jcmp.201515025