王正芳

(湘潭市江麓醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 湘潭 411100)

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老年急性心肌梗死伴消化道出血患者臨床特點(diǎn)的研究

王正芳

(湘潭市江麓醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 湘潭 411100)

摘要：目的總結(jié)老年人急性心肌梗死(AMI)伴上消化道出血(UGH)患者的臨床特點(diǎn)。方法選擇2010年1月至2012年1月湘潭市江麓醫(yī)院收治的AMI伴UGH的24例患者作為觀察組，單純AMI患者24例作為對(duì)照組，分析兩組患者的臨床表現(xiàn)、療效，隨訪1年觀察再出血及死亡發(fā)生情況。結(jié)果觀察組有胃腸道病史的比例高于對(duì)照組(P<0.05)，采用抗凝治療的比例明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；凝血時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪1年后，觀察組3例死亡，5例再次UGH；對(duì)照組2例死亡。結(jié)論老年AMI伴UGH患者癥狀多不明顯，易漏診、誤診，預(yù)后差，應(yīng)及早診斷、治療。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；上消化道出血；老年；特點(diǎn)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)伴上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGH)是臨床常見的急危重癥，發(fā)病率為4%左右，病死率為30%左右[1]。AMI患者伴UGH不僅影響常規(guī)的AMI治療，還使UGH的治療受到限制[2]。如何對(duì)此類患者進(jìn)行有效的治療是醫(yī)師面臨的難題，而老年人由于免疫力低下，又常伴有基礎(chǔ)疾病，更增加了治療的難度。本研究對(duì)24例AMI伴UGH老年患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2012年1月湘潭市江麓醫(yī)院收治的AMI伴UGH的患者24例作為觀察組，單純AMI患者24例作為對(duì)照組。入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2003年“急性心肌梗死診斷和治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。觀察組中男17例、女7例，年齡60～79歲，平均(72.5±5.3)歲；病程0.5～36 h，平均(18.5±6.4) h；出血量在300～1600(956.0±75.8) mL，出血量<1000 mL者19例，出血量>1000 mL者5例?；颊咧?5例有高血壓，9例有糖尿病，6例有肺源性心臟病，7例有慢性阻塞性肺疾病。AMI部位:廣泛前壁7例,下壁9例，下壁+正后壁5例，下壁+前壁3例。心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)7例,Ⅳ級(jí)3例。對(duì)照組中男15例、女9例，年齡62～81歲，平均(74.5±5.4)歲；病程0.6～42 h，平均(19.3±7.5) h；其中慢性淺表性胃炎3例，高血壓16例，腦梗死3例，糖尿病8例，肺心病5例，慢性阻塞性肺疾病9例。AMI部位:廣泛前壁8例,下壁11例，下壁+正后壁4例，下壁+前壁1例。心功能Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)7例,Ⅳ級(jí)4例。兩組患者在性別、年齡、病程、梗死部位、心功能分級(jí)等方面比較具有可比性。

1.2UGH診斷依據(jù)①柏油樣便；②嘔吐呈咖啡色；③出現(xiàn)急驟血紅蛋白降低或失血性休克；④嘔吐物或大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[4]。

1.3治療方法對(duì)照組患者要求絕對(duì)臥床休息，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察患者神志的變化。病房的環(huán)境要安靜，避免吵鬧、喧嘩對(duì)患者精神產(chǎn)生刺激?；颊哌m時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生UGH的患者或者有發(fā)生UGH征兆的觀察組患者立即停止溶栓藥物、肝素等抗凝藥物以及抗血小板藥物，出血停止24 h后加用氯吡格雷[賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090724]75 mg，口服，每次1次。對(duì)于出血量<100 mL的6例患者可以停用靜脈溶栓藥以及抗血小板藥，應(yīng)用奧美拉唑后(40 mg加入10 mL專用溶劑中溶解后，靜脈注射，每日1次；湖南興蒙制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20090307)，皮下注射低分子肝素(Vetter Pharma-Fertigung GmbH生產(chǎn)，批號(hào)：H20080449)0.25 mL抗凝，皮下注射，每日1次，口服冰生理鹽水及云南白藥，不必靜脈應(yīng)用抗凝藥物。對(duì)于大量嘔血、血便等上消化道大出血的患者，采用奧美拉唑80 mg，靜脈滴注后，以8 mg/h的速度泵入，至出血停止后2～3 d逐漸減量。另外，對(duì)于不同患者采用對(duì)癥治療，如補(bǔ)液、應(yīng)用升壓藥物、糾正休克等。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組病史、抗凝治療、凝血時(shí)間，并隨訪1年后觀察兩組復(fù)發(fā)及死亡情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者胃腸道病史的比較與對(duì)照組比較，觀察組有胃腸道病史者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P<0.05)，見表1。

表1　兩組AMI患者胃腸道病史的比較　(例)

觀察組：急性心肌梗死伴上消化道出血患者；對(duì)照組：?jiǎn)渭兗毙孕募」Ｋ阑颊?/p>

2.2兩組抗凝治療及凝血時(shí)間比較與對(duì)照組比較，觀察組采用抗凝治療的比例明顯減少(P<0.05)；凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組AMI患者抗凝治療及凝血時(shí)間的比較

觀察組：急性心肌梗死伴上消化道出血患者；對(duì)照組：?jiǎn)渭兗毙孕募」Ｋ阑颊?a為χ2值，余為t值

2.3兩組隨訪1年的預(yù)后情況兩組患者隨訪1年后，觀察組有3例(12.5%)患者死亡，有5例(20.83%)患者再次發(fā)生消化道出血；對(duì)照組有2例(8.33%)患者死亡，沒有發(fā)生消化道出血現(xiàn)象。

3討論

老年AMI合并UGH的發(fā)病機(jī)制大概有以下幾點(diǎn):①AMI時(shí), 緊張、恐懼、疼痛等因素興奮交感神經(jīng),兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌增加,導(dǎo)致胃黏膜血管痙攣、缺血,引起急性胃黏膜出血的發(fā)生。②老年人重要器官代償能力下降、植物神經(jīng)功能紊亂、免疫力較低，尤其是胃黏膜屏障功能減弱，血管的脆性明顯增加，頻繁的嘔吐可引起胃黏膜的病變發(fā)生。③AMI患者長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類消炎藥，該類藥物可損害上消化道。④AMI時(shí)，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍，尤其是有并發(fā)癥或梗死面積廣泛時(shí)，更易發(fā)生。⑤老年人由于某些慢性基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期服用一些活血、抗凝、止痛藥物這些藥物也可引起胃黏膜出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組有胃腸道病史者明顯高于對(duì)照組，提示伴有胃腸道病史的患者容易發(fā)生UGH[5]。

AMI時(shí)要求抗凝、抗血小板、溶栓等方式治療，但是如果伴發(fā)了UGH，這些治療手段都應(yīng)謹(jǐn)慎采用，甚至不用。UGH時(shí)使用止血藥物又促進(jìn)了血小板的聚集，血液的黏稠程度明顯增加，對(duì)于AMI的治療尤為不利[6]。UGH不及時(shí)治療可造成大量失血，甚至可導(dǎo)致休克，加重心肌缺血。因此，在AMI伴發(fā)UGH的治療時(shí)應(yīng)該統(tǒng)籌兼顧，以治療主要癥狀為中心[7]。本組資料中，在治療時(shí)，抗凝治療的比例顯著低于對(duì)照組，提示在AMI伴發(fā)UGH時(shí)，應(yīng)減少抗凝藥物的應(yīng)用。老年AMI伴發(fā)UGH患者的病死率較高，可能與以下原因有關(guān)：抗凝與止血的矛盾是該類患者治療上的障礙；老年患者的慢性基礎(chǔ)疾病、機(jī)體抵抗力、代償能力均較弱，治療難度加大；老年患者的臨床癥狀往往不典型，易誤診而延誤治療。出血后的抗血小板、抗凝治療的中斷等原因也增加了患者的病死率[8]。張慧平等[9]在分析了404例AMI患者和15例AMI伴UGH患者后發(fā)現(xiàn)，AMI后消化道出血組的1年心血管病死亡和因非致死性AMI、再發(fā)心絞痛、心力衰竭及卒中而住院的復(fù)合終點(diǎn)顯著高于AMI對(duì)照組，AMI患者發(fā)生UGH后使抗血小板和冠狀動(dòng)脈再通治療困難，預(yù)后多不良。本組資料隨訪1年后，觀察組3例死亡，5例再次UGH；對(duì)照組2例死亡。

因此，對(duì)于高齡、既往有胃腸道潰瘍、出血或穿孔史、有較多并發(fā)癥的AMI患者應(yīng)警惕UGH的可能，并在發(fā)生UGH后，及早對(duì)癥治療，以降低患者的病死率。

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Study on the Clinical Characteristics of Myocardial Infarction Complicated by Gastrointestinal Bleeding in Old Patients

WANGZheng-fang.

(DepartmentofCardiology,XiangtanJiangluHospital,Xiangtan411100,China)

Abstract：ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of myocardial infarction (AMI) complicated by upper gastrointestinal hemorrhage(UGH) in old patients，in order to provide basis for clinical diagnosis and treatment.MethodsA total of 24 patients with AMI complicated by UGH admitted in Xiangtan Jianglu hospital from Jan.2010 to Jan.2012 were selected as the observation group,another 24 patients with single AMI were selected as the control group. The clinical manifestations,therapeutic effect of two groups were analyzed.Occurrences of rebleeding and death were observed during the 1-year follow-up.ResultsCompared with the control group,ratio of patients with history of gastrointestinal disease was significantly higher in the observation group(P<0.05).Ratio of patients received anticoagulation therapy in the observation group was significantly lower than the control group(P<0.05).The clotting time was longer in the observation group than in the control group(P<0.05).After one year of follow-up,3 cases of the observation group died,and 5 cases had recurrence of UGH.And 2 cases of the control group died.ConclusionSymptoms of elderly AMI patients complicated by UGH are various and not obvious,which easily results in missed diagnosis,misdiagnosis and poor prognosis.Therefore,it should be early diagnosed and treated.

Key words：Acute myocardial infarction; Upper gastrointestinal hemorrhage; Elderly; Characteristics

收稿日期：2013-12-17修回日期：2014-05-20編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.062

中圖分類號(hào)：R734

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào):1006-2084(2015)01-0153-02