何　萍,王海東,楊　康,邱　陽,吳　蔚　(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胸心外科,重慶 400038)

?

體外膜肺氧合穿刺插管或切開置管的臨床體會

何萍,王海東,楊康,邱陽,吳蔚(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院胸心外科,重慶 400038)

[摘要]目的分析總結(jié)體外膜肺氧合(ECMO)穿刺或切開置管的技術(shù)要點及并發(fā)癥情況。方法回顧性分析2009 年1月至2014年7月我院19例行V-A或V-V ECMO患者的臨床資料，總結(jié)不同部位血管置管的技術(shù)要點。結(jié)果3例頸靜脈穿刺插管均一次性成功；4例升主動脈插管部位因不可控制的嚴重出血導致患者死亡；8例外周置管部位有少量滲血，予以加壓包扎后，好轉(zhuǎn)無明顯出血。在整個ECMO運轉(zhuǎn)期間，穿刺部位沒有明顯的出血、血腫、血胸、氣胸等并發(fā)癥。結(jié)論ECMO置管過程中，規(guī)范化的操作可以降低出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]體外膜肺氧合；穿刺插管；切開置管；并發(fā)癥

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是將患者靜脈血引出體外，經(jīng)過血泵、膜肺氧合后再回輸入體內(nèi)的過程，起到部分替代心、肺功能的目的[1]。目前，ECMO用于救治危重癥心肺功能衰竭的病例呈逐年上升趨勢，也是一個醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)[2]。ECMO主要有V-A和V-V 2種轉(zhuǎn)流方式，其中V-A ECMO采用引流患者靜脈血，回輸入體內(nèi)動脈，既可以輔助循環(huán)，也可以部分輔助呼吸[3]；V-V ECMO采用靜脈置管的方式，主要用于肺的支持，適用于重癥肺炎、ARDS等行傳統(tǒng)呼吸機治療無效的患者[4]。目前，我院已經(jīng)完成19例ECMO救治，插管方式有外科切開置管和穿刺置管2種方式。由于ECMO管道口徑是常規(guī)深靜脈導管的數(shù)倍；ECMO急救插管可能在普通病床旁、野外等條件有限的地方，患者生命垂危，需要立即有效的建立ECMO通道[5]；ECMO期間需要持續(xù)抗凝治療，患者處于低凝狀態(tài)，插管不慎引起的出血可導致死亡等嚴重并發(fā)癥[6-7]。因此，對ECMO各種置管方式進行經(jīng)驗教訓的總結(jié)，確保成功安全，避免術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的?，F(xiàn)將我們的體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2009年1月至2014年7月在我科行心臟外科手術(shù)后出現(xiàn)急性心臟功能衰竭應用ECMO輔助的患者16例，其他科室呼吸衰竭3例，其中男8例，女11例，年齡24～62歲。ECMO輔助時間為14～384 h 。16例患者心臟手術(shù)后出現(xiàn)嚴重低心排，其中13例為風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)后，3例為冠狀動脈旁路移植術(shù)后；其余3例為其他科室重癥呼吸功能衰竭患者，2例為燒傷合并吸入性肺炎，1例為病毒性肺炎。

1.2方法

1.2.1人員準備包括外科醫(yī)生行切開置管、監(jiān)護室醫(yī)生行穿刺插管、灌注師協(xié)助醫(yī)生連接和預充管道以及相應的護理人員。

1.2.2管道準備根據(jù)病情確定ECMO治療后，所有插管肝素鹽水沖洗備用。按照ECMO常規(guī)，穿刺置管前患者予以0.5 mg/kg的半量肝素化抗凝。采用外科切開直視下插管，或經(jīng)皮穿刺置管。采用Medtronic肝素涂層套裝管道，膜式氧合器為Medtronic或Maquet。置管部位包括：股動脈、主動脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、右心房。

1.2.3右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管方式患者去枕平臥，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，頭低位、偏向左側(cè)30°～40°，頸伸直。采用前位路徑，摸到胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，在三角形的頂點捫及頸總動脈搏動處的外側(cè)0.5～1 cm處為穿刺點。先用5 mL注射器進針，針尖朝向同側(cè)乳頭，與矢狀面夾角約15°，與冠狀面夾角30°～45°，輕度持續(xù)負壓進針，當進針3～4 cm時即可見有暗紅色靜脈回血，換用穿刺針沿注射器針頭緩慢進針，見回血后置入導絲；拔出穿刺針保留導絲，逐次使用擴張器。將19F靜脈插管穿過導絲推至皮膚處時，用手術(shù)尖刀輕輕挑開皮膚組織3～5 mm，隨即緩緩置入插管。

1.2.4經(jīng)右房、升主動脈置管方式患者均為心臟術(shù)中插管，插管部位已經(jīng)充分暴露，在體外循環(huán)術(shù)畢，直接由外科手術(shù)醫(yī)生經(jīng)右心耳做1個0.5 cm左右的切口，做1個荷包，將靜脈插管經(jīng)荷包中央置入右心房，收緊荷包。在升主動脈上以3-0 Prolene線做2個重疊的荷包，經(jīng)荷包中央插入動脈插管，收緊荷包固定。最后采用普通縫線固定動、靜脈插管。一般不予以關(guān)胸。

1.2.5股動脈、股靜脈切開置管在腹股溝韌帶股動脈搏動明顯處(首選右側(cè)，次選左側(cè))做1個8～10 cm的縱切口，鈍性分離皮膚和皮下組織，先找到股動脈并游離，然后在股動脈內(nèi)、后側(cè)方找到股靜脈，游離股靜脈表面(不必完全游離股靜脈)。在股動、靜脈表面預備穿刺處以4-0prolene線縫制荷包備用(動脈縫線要縫到動脈中層，盡量不要穿透內(nèi)膜；靜脈縫線要穿透全層)。先用穿刺針從股動、靜脈表面所縫荷包中央處穿刺入血管，沿注射器針頭緩慢進針，見回血后置入導絲，拔出穿刺針保留導絲。將動脈或者靜脈插管穿過導絲推至血管處時，用手術(shù)尖刀輕輕挑開血管3～5 mm，隨即緩緩置入插管，當插管置入適宜部位后(動脈導管置入股動脈約10 cm，靜脈導管需通過股靜脈置入到下腔靜脈入口平面)，收緊荷包縫線，仔細檢查滲血處，嚴密止血。整理管道，局部皮膚固定。

當插管置入滿意位置，先抽出導絲，然后緩慢退出套管，可見血液快速回流，立刻予以阻斷鉗夾閉插管，皮膚縫線固定插管。灌注師連接并安裝體外循環(huán)管道，將空氧混合氣體連接到氧合器上，固定連接處，檢查有無滲漏，保證管道的密閉性。體外循環(huán)師將預充好的ECMO回路遞上手術(shù)操作臺，連接插管和ECMO回路，注意連接處盡量不要有氣泡。最后實施ECMO運轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

患者插管部位、原發(fā)疾病、轉(zhuǎn)流時間、插管型號等見表1。3例頸靜脈穿刺插管均一次性成功置管，且在整個ECMO運轉(zhuǎn)期間，穿刺部位沒有明顯的出血、血腫、血胸、氣胸等并發(fā)癥。因每例患者均為2個置管部位(ECMO出口端和入口端)，所以本研究19例患者共有36個置管部位。余下的33個切開置管部位中，4個主動脈插管部位因不可控制的嚴重出血導致患者死亡，均為升主動脈插管患者；8個外周置管部位有少量滲血，予以加壓包扎后，好轉(zhuǎn)無明顯出血。

本組患者穿刺時間(從穿刺皮膚到順利置入插管)為(5.3±1.7) min，外科切開直視下外周血管置管時間(從切開皮膚到順利置入插管)為 (14.2±3.6) min，外科切開直視下中心血管置管時間(從切開血管到順利置入插管)為(3.3±1.8) min。19例患者在置管中均無誤穿入鄰近血管、神經(jīng)損傷、肺與胸膜損傷、縱隔損傷、心律失常及心臟損傷等并發(fā)癥。

表1　19例患者ECMO情況

3討論

建立有效安全的血管通路是保障ECMO成功的關(guān)鍵，減少置管并發(fā)癥也是維護ECMO患者生命安全的重要措施之一。由于行ECMO救治的危重癥患者，不僅在插管前會給予半量肝素化，而且在整個ECMO運轉(zhuǎn)期間都會持續(xù)泵入肝素，維持ACT在160～200 s的低凝狀態(tài)。所以，置管時稍有不慎，會導致術(shù)后不可控制的出血，而出血本身常常導致ECMO治療失敗、患者死亡[8]。所以操作者必須具有良好的心理素質(zhì)，熟悉頸內(nèi)靜脈及周圍血管組織的解剖，掌握正確的頸內(nèi)靜脈穿刺方法。

在本組患者頸部血管置管中，我們V-A ECMO轉(zhuǎn)流采用頸內(nèi)靜脈切開置管，其優(yōu)點是：解剖顯露好、置管可靠，特別適用于后期3例頸部皮膚嚴重燒傷、不適用于穿刺置管的患者。但頸內(nèi)靜脈切開置管也有一定的缺點，例如操作時間較長、創(chuàng)傷較大(相對于穿刺置管)；需要全麻、手術(shù)室操作；術(shù)后出血不容易控制，如果患者有氣管切開容易導致頸部切口感染等。由于左側(cè)頸內(nèi)靜脈走行的原因，頸部ECMO置管一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。對于V-V轉(zhuǎn)流、支持肺的ECMO頸部置管，國內(nèi)多是內(nèi)科醫(yī)生置管，所以常常采用穿刺置管方式。近期的V-V ECMO轉(zhuǎn)流，我們也采用了右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的方式。原因是其具有以下優(yōu)點[9]：①簡單快速、易操作。相比較于外科切開直視下股動脈插管，穿刺插管時間明顯縮短，操作大約5 min以內(nèi)即可完成；②由于ECMO插管口徑粗，是普通深靜脈直徑的4～5倍，在置管時保持皮膚及皮下組織的完整，作為相對支撐點顯得尤為重要，因為相對于外科直視插管，其安全性更高。③創(chuàng)傷小，減少出血風險，便于ECMO轉(zhuǎn)流期間的護理。因此，頸部頸內(nèi)靜脈的ECMO穿刺置管操作簡便、安全、可靠，尤其適用于V-V ECMO轉(zhuǎn)流的床旁插管，值得常規(guī)應用。但是對于頸部皮膚不完整的嚴重燒傷患者，或頸部血管變異、不易穿刺的患者，仍然需要切開置管方式[10]。

對于成人心臟手術(shù)后嚴重低心排的患者，我們在早期采用近心端大血管插管的V-A ECMO轉(zhuǎn)流方式，其置管優(yōu)點是在CPB條件下，方便、快速；并且由于主動脈插管出口端血流方向與心臟泵血方向一致，減輕了心臟后負荷，有利于輔助心臟功能。但是本組患者在進行了這種置管方式后，其中4例死于插管部位的嚴重滲血。所以根據(jù)置管患者的病情，選擇插管部位很重要。在嬰幼兒心臟術(shù)后的ECMO中常常采用這種中心大血管插管，并且術(shù)后常常不關(guān)胸。這是因為嬰幼兒外周血管較細，既有管道材料的問題又會存在引流量不夠的問題。即使這樣，也需要保證插管部位的徹底止血，如有不能控制的滲血常常會導致死亡，需拔除插管考慮換用其他插管部位。但是在成人ECMO患者中應盡量避免主動脈插管，成人血壓較高，主動脈插管處或縫線處高壓力會導致致命性的出血。目前，我們棄用了主動脈插管方式，全部采用股動脈插管，再無插管部位嚴重出血情況的發(fā)生。

對于股-動靜脈置管部位，我們均采用直視下切開置管。這是因為考慮到股動脈血管壓力較高，即使采用穿刺插管，在拔管時也需要縫合插管處的缺損。所以股動脈插管直接采用切開置管、預留荷包線，方便拔管時的操作[11]。對于股靜脈的置管方式，我們考慮到腹股溝處的股-動靜脈走形非常靠近，而且危重患者的循環(huán)較差，血管充盈不充分，特別是重癥肺部疾病患者，血氧飽和度很低，動脈血和靜脈血不易區(qū)分，盲目采用股靜脈穿刺置管容易并發(fā)誤穿動脈等危險，并且外科切開的手術(shù)操作是我科的優(yōu)勢。但是，目前V-V ECMO時，為數(shù)不多的國內(nèi)幾家醫(yī)院報道均采用股靜脈穿刺置管。所以，在行V-V ECMO置管時盡量采用穿刺置管術(shù)。當然，對于血管變異大的患者，B超引導下穿刺不失為一種可靠的辦法。B超具有可清楚確認靜脈與動脈位置及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，標明目標血管的走行，了解目標血管是否變異等優(yōu)勢，減少并發(fā)癥，保證一次成功，避免了反多次穿刺對血管的損傷，提供了良好設備及技術(shù)支持，在血管變異大的患者中值得推廣。

在置管操作過程中，需要注意導絲不能置入過深，避免刺激右心房/室，誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。在擴張皮膚時，忌用暴力，過分擴張皮膚及皮下組織可使置管更加順暢，但有可能造成頸內(nèi)靜脈損傷，從而導致術(shù)后出血，同時導管周圍組織松弛后可能導致導管周圍滲液[12]。在穿刺過程中，切忌穿刺粗針多個方向反復試穿，以免損傷血管、神經(jīng)，以及鄰近的重要臟器。術(shù)后應定期嚴密觀察穿刺部位有無滲血、紅腫。一般小的滲血采用壓迫止血，如果有持續(xù)多量的滲血，必要時外科再次止血。特別需要注意的是，在插管置入過程中，助手需要始終保持套管尾部和插管的緊密接觸，以防套管松動導致術(shù)者插管困難。嚴格無菌操作，以免局部穿刺處感染和嚴重的導管源性感染。每日查看置管部位及更換敷料。穿刺或切開操作的技術(shù)熟練程度也是重要的影響因素。因此我們的操作者選用高年資主治醫(yī)師，并且經(jīng)常定期穿刺訓練，2個人1組互相配合，熟悉置管流程。

總之，安全可靠的置管是ECMO轉(zhuǎn)流時保障，規(guī)范的操作可降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的風險，同時不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，也需要ECMO專業(yè)團隊的不斷實踐。

[參考文獻]

[1] Peek GJ,Mugford M,Tiruvoipati R,et al.Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorpo real membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet,2009,374(9698):1351-1363.

[2] 龍村.體外膜肺氧合的臨床應用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2013,19(3):132-134.

[3] Havranek S,Belohlavek J,Mlcek M,et al.Median frequencies of prolonged ventricular fibrillation treated by V-A ECMO correspond to a return of spontaneous circulation rate[J].Int J Artif Organs，2014,37(1):48-57.

[4] Tulman DB,Stawicki SP,Whitson BA,et al.Veno-venous ECMO:a synopsis of nine key potential challenges,considerations,and controversies[J].BMC Anesthesiol，2014,14:65.

[5] Azoulay E,Citerio G,Bakker J,et al.Year in review in Intensive Care Medicine 2013:II.Sedation,invasive and noninvasive ventilation,airways,ARDS,ECMO,family satisfaction,end-of-life care,organ donation,informed consent,safety,hematological issues in critically ill patients[J].Intensive Care Med，2014,40(3):305-319.

[6] Stulak JM,Dearani JA,Burkhart HM,et al.ECMO cannulation controversies and complications[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2009,13(3):176-182.

[7] Bilen O,Loftis L,Teruya J.Severe thrombotic and bleeding complications in a baby with heterozygous factor V Leiden and acquired von Willebrand disease on ECMO[J].J Extra Corpor Technol，2011,43(2):64-69.

[8] Oliver WC.Anticoagulation and coagulation management for ECMO[J].Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2009,13(3):154-175.

[9] 陳顯春,楊英.頸內(nèi)靜脈穿刺插管后持續(xù)滲血2例報道[J].局解手術(shù)學雜志,2010,19(6):511.

[10] 楊正文,羅積慎,李木惠.19例燒傷患者創(chuàng)面靜脈切開置管體會[J].中華燒傷雜志,2003,19(5):296.

[11] 徐廣良,蔣玉柱,安志，等.動脈切開取栓后置管溶栓臨床治療分析[J].中國醫(yī)藥科學,2011,1(22):175-176

[12] Lim T,Ryu HG,Jung CW,et al.Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization[J]．Crit Care Med,2012,40(2):491-494.

(編輯：左艷芳)

Clinical experience of ECMO cannulation and vein intubation

HE Ping,WANG Hai-dong,YANG Kang,QIU Yang,WU Wei(Department of Cardiothoracic Surgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze and summarize the skills and complications of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO) cannulation and vein intubation． MethodsThe clinical data of 21 patients of V-A or V-V ECMO in our hospital from January 2009 to July 2014 were analyzed retrospectively.And the techniques of different catheter sites were summarized. ResultsThree cases were successfully inserted catheter by jugular vein puncture with one time.Four patients with ascending aorta intubation died from uncontrolled severe hemorrhage.Eight peripheral catheter site had a small amount of bleeding,with no more bleeding after pressurized bandage.There were no complications like bleeding,hematoma，hemothorax and pneumothorax in the period of ECMO. ConclusionIn the process of the ECMO catheter,the standardized operation could reduce the incidence of serious complicaions including bleeding.

Keywords:extracorporeal membrane oxygenation;cannulation;intubation；complication

[收稿日期]2014-08-15[修回日期] 2014-08-26

doi:10.11659/jjssx.08E014005

[中圖分類號]R615；R605

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0172-04