秦　勇,蔡金華,丁永剛　(.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院放射科，兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶 40004；.平頂山市婦幼保健院放射科，河南 平頂山 467000)

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兒童膽道蛔蟲病的MRI表現

秦勇1,蔡金華1,丁永剛2(1.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院放射科，兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點實驗室，兒科學重慶市重點實驗室，重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預防國際科技合作基地，重慶 400014；2.平頂山市婦幼保健院放射科，河南 平頂山 467000)

[摘要]目的探討兒童膽道蛔蟲病(BA)的MRI表現特點。方法回顧性分析13例BA患兒的臨床及MRI資料，總結其MRI表現特點。 結果蟲體信號:表現為條狀低信號充盈缺損13例，其中呈典型“三線”征5例；蟲體位置:膽總管內12例，合并肝內膽管內3例，合并膽囊內蛔蟲2例，單發(fā)于肝內膽管1例；蟲體數量:除1例先天性膽總管囊腫術后膽道內可見多條蛔蟲外，其它多為1～2條；蟲體形態(tài):呈條狀、圈狀、團狀等多形態(tài)表現；并發(fā)癥:13例BA均并發(fā)膽管擴張，合并膽管炎4例、膽囊炎2例，胰管輕度擴張3例。 結論兒童膽道蛔蟲病MRCP表現在蟲體信號、位置、數量及并發(fā)癥方面有一定特點，結合臨床?？蓪A做出正確診斷。

[關鍵詞]膽道蛔蟲?。粌和?；磁共振胰膽管成像；核磁共振成像

膽道蛔蟲病(biliary ascariasis，BA)是腸道蛔蟲病少見的并發(fā)癥之一，MRI現已逐漸成為膽道蛔蟲病的主要檢查方法之一。目前有關膽道蛔蟲病MRI報道多為成人患者[1-2]，而兒童膽道蛔蟲病的MRI表現僅見極少數個案報道[3-4]。我們在臨床工作中發(fā)現，兒童膽道蛔蟲病MRI表現與成人比較有一定特點。本文分析并總結了經手術證實的13例兒童BA的臨床及MRI表現，旨在提高對該病的認識與診斷水平。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集重慶醫(yī)科附屬兒童醫(yī)院2007年5月至2014年4月臨床及影像資料完整的13例BA兒童，其中男2例，女11例；年齡3～13歲，中位年齡6歲；2例有手術史，其中1例為膽囊切除術后，1例為先天性膽總管囊腫切除術后。本組患兒臨床表現均有右上腹疼痛，其中可表述鉆頂樣疼痛患兒6例，發(fā)熱4例，輕中度黃疸6例，肝功能輕中度異常6例。所有病例均經MRI檢查和糞便蛔蟲卵檢查證實，合并膽管炎的4例BA進一步經手術證實(均為活蟲)。超聲診斷7例，提示4例，2例為陰性表現(僅見膽總管輕度擴張)。所有BA患兒經內科保守治療(9例)或外科(4例)手術治療后超聲復查均未見陽性蛔蟲發(fā)現，隨訪肝功能均恢復正常。

1.2MRI檢查方法

所有病例均采用1.5TMR掃描儀(SignaExciteHD，美國GE公司)，使用標準八通道相控陣體部線圈，患者仰臥位呼吸門控觸發(fā)掃描。所有患兒均行上腹部MR平掃及MRCP薄層掃描。平掃軸位T1WI：TR/TE=1 500.0 ms/2.3 ms；軸位壓脂T2WI：TR/TE=1 800.0 ms/81.0 ms；冠狀位T2WI：TR/TE=1 800.0 ms/79.0 ms，層厚均為5.0 mm。薄層MRCP掃描參數：TR/TE=3 649.9 ms/722.0 ms，無間隔，層厚1 mm，矩陣512×512，帶脂肪抑制技術，行3D-MIP重建。對于5歲以下及不配合患兒給予苯巴比妥鈉5 mg/kg劑量肌肉注射鎮(zhèn)靜，檢查前常規(guī)禁食6 h。

2結果

單純膽總管內蛔蟲7例(圖1)：蟲體信號T1WI上呈稍高或等信號，T2WI呈低信號；MRCP表現為輕、中度的膽道擴張及其內2～4 mm的條狀低信號充盈缺損，其中表現為橫斷位“同心圓”征(圖1b)和冠狀位“三線”征(圖1a)者3例；蛔蟲形態(tài)多變，表現為條狀(12例)、圈狀(3例)、團狀(1例)等。

膽總管內蛔蟲合并肝內膽管內蛔蟲3例：其中1例(膽總管囊腫術后)為明顯擴張的膽總管及肝內膽管內的數條低信號充盈缺損(圖2)，部分扭曲成團，同時可見胰管輕度擴張及膽管壁增厚及其周圍T2WI信號增高(提示膽管炎癥，圖2b)；另外2例則表現為膽總管及肝內膽管內2～3條蛔蟲信號，典型“三線”征2例。單發(fā)于肝內膽管1例，表現為擴張肝內膽管內1條2 mm粗的低信號充盈缺損，膽總管擴張不明顯。

膽總管內蛔蟲合并膽囊內蛔蟲2例(圖3)：除膽總管內蛔蟲表現外，膽囊內亦可見低信號充盈缺損；2例膽囊均稍增大，膽囊壁稍增厚，信號增高，其中1例胰管稍擴張。本組未見單純膽囊內蛔蟲病例。

a：冠位薄層MRCP圖像，箭頭；b：軸位T2WI像，箭頭；c：冠位薄層MRCP圖像，箭頭

a：T1WI軸位像; b、c、d：T2WI軸位圖像、MRCP及冠位薄層圖像

3討論

蛔蟲病是最常見的寄生蟲感染性疾病之一，文獻報道其感染率高達25%[5-6]。隨著世界衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，蛔蟲病發(fā)病率呈逐年下降趨勢，但在不發(fā)達國家或發(fā)展中國家其發(fā)病率仍較高。蛔蟲病以腸道蛔蟲病居多，通常無癥狀，糞便蛔蟲卵檢查陽性即可診斷。然而，當蛔蟲通過Oddi括約肌移行至膽道內發(fā)展為膽道蛔蟲病時，單純根據臨床癥狀及糞便蟲卵檢查診斷BA是不可靠的。影像學可以通過活體成像直接觀察膽道內蟲體結構，是目前診斷膽道蛔蟲病的主要手段。

B超檢查是診斷BA的最常用方法，但由于超聲檢查受腸道氣體干擾以及操作醫(yī)師主觀技能水平等因素影響而存在漏診的風險[1-2,7-8]。Khuroo等[7]報道28例中有4例漏診，Ding等[1]報道9例中有2例漏診，本組病例亦見2例。ERCP是目前兼具診斷和治療雙重價值最好的檢查方法，但其相對有創(chuàng)(括約肌損傷)，加之兒童膽道較小、存在X線輻射等因素，一定程度上限制了ERCP在兒童BA中的應用[1-2,9-11]。MRI由于其無創(chuàng)、無輻射、較高的軟組織分辨率、薄層無間隔掃描及3D膽、胰管成像的優(yōu)勢，特別適合于顯示膽道內蛔蟲，并進一步對蛔蟲的位置、形態(tài)、數量分布以及并發(fā)癥等特點做出準確的描述，對指導蛔蟲病診斷和治療具有重要意義。目前，MR掃描，尤其是MRCP已逐漸成為診斷膽道蛔蟲病的首選檢查方法[1-4]。

a ：T2WI軸位像顯示膽囊內可見條狀低信號充盈缺損；b：膽總管掃描層面可見典型“靶”征

圖3膽總管內蛔蟲合并膽囊內蛔蟲

兒童BA的MRI表現與成人相比呈現一定的特點：①在蟲體信號方面，雖然成人與兒童BA均多表現為條狀低信號充盈缺損，但其中呈典型“三線”征成人發(fā)現較多，而兒童較為少見。Ding等[1]報道9例成人BA均存在“三線”征，其它文獻中三線征也是常見的征象，本組病例5例表現為三線征，僅占38.5%。我們認為這可能與兒童膽道內的蟲體相對較細小而腸腔吞噬液體較少有關。②在蟲體位置方面，成人與兒童BA蛔蟲均通常位于膽總管內，肝內膽管及膽囊內蛔蟲相對少見，但兒童膽囊蛔蟲較成人更為少見，且多與膽總管蛔蟲合并存在[11-13]，這可能與兒童膽囊管較成人更細小，從而一定程度上限制了蟲體上行至膽囊內有關。③雖然兒童BA在蟲體數量方面與成人類似，通常為1～2條，極少數可見多條，但是膽道內形成蛔蟲的成因二者有所差異，成人發(fā)生于膽道術后比例較高，尤其是ERCP取石術后[14-15]，而兒童大部分無膽道手術史(本組1例)，進而我們推測這可能與兒童Odiss括約肌發(fā)育不完善有關。④并發(fā)癥方面，成人膽道蛔蟲病并發(fā)結石有較多文獻報道，且多見于死蛔蟲病例。多數觀點認為這是蛔蟲體死后崩解形成的組織碎片誘發(fā)了鈣鹽沉積，從而促進了膽道結石的形成[15-17]。本組兒童病例未見并發(fā)結石病例，這可能與兒童蛔蟲病病程相對較短、死蛔蟲少等因素有關。

總之，MR檢查對診斷兒童BA具有重要價值；兒童膽道蛔蟲病MRI表現為擴張的膽道樹內不同位置、數目及形態(tài)的條狀充盈缺損，與成人BA相比有其相對特點，結合臨床可對BA做出正確診斷。

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(編輯：楊穎)

MRI diagnosis of biliary ascariasis in children

QIN Yong1，2,CAI Jin-hua1，2, DING Yong-gang3(1.Department of Radiology,Children’s Hospital,Chongqing Medical University,Key Laboratory of Child Development and Disorders Cofounded by Chongqing and Ministry of Education,Key Laboratory of Pediatrics of Chongqing,Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders,Children’s Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400014;2.Department of Radiology,Maternity and Child Care Centers of Pingdingshan City,Pingdingshan Henan 467000,China)

Abstract:ObjectiveTo study the clinical and MRI features of biliary ascariasis (BA) in children. MethodsThe clinical data and MRI findings in thirteen children with BA confirmed by MRI and(or) surgery were analyzed retrospectively. ResultsAll the cases were detected with MR scanning and MRCP.All ascaris’ worms(wall) signal showed equal or slightly higher signal on T1WI and low signal on T2WI.In which,5 cases’ worms showed characteristic MR feature of concentric circles sign or three-line sign After devouring liquid. Worms’ position of 12 cases were in common bile duct,accompanied by 3 cases in intrahepatic bile ducts,accompanied by 2 cases in the gallbladder and one case in the intrahepatic bile duct alone.Worms’ morphological manifestations were mostly changeable,such as strip,circle shape or lump.Excepting the one who had a history of congenital choledochal cyst excision had a large number of worms,the others had mostly one or two.BA was accompanied by bile duct dilatation in 13 cases,cholangitis in 4,cholecystitis in 2 and dilated pancreatic duct in 3. ConclusionMR imaging of children BA showed characteristics in worms signal,position,number and morphological manifestations.Combined with clinical features,MRI findings can lead to a correct diagnosis of BA.

Keywords:biliary ascariasis；children；MRCP；magnetic resonance imaging

[收稿日期]2014-11-08[修回日期] 2014-12-24

[通訊作者]蔡金華，E-mail：cjh710506@tom.com

[基金項目]重慶市教委基金(KJ080313)

doi:10.11659/jjssx.11E014008

[中圖分類號]R816

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0169-03