黎　飛,張玉新,吳良平,戴曉江,張紅兵,康慧鑫,郄文斌,宋丹丹,唐柚青,金　迪　(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院:.南方醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院研究生隊(duì)；.普通外科；.麻醉科：.內(nèi)分泌科；.重癥醫(yī)學(xué)科；.營養(yǎng)科,廣東 廣州 0000)

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不同體重指數(shù)的2型糖尿病腹腔鏡胃旁路術(shù)后臨床療效對比研究

黎飛1,張玉新2,吳良平2,戴曉江2,張紅兵2,康慧鑫2,郄文斌3,宋丹丹4,唐柚青5,金迪6(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院:1.南方醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院研究生隊(duì)；2.普通外科；3.麻醉科：4.內(nèi)分泌科；5.重癥醫(yī)學(xué)科；6.營養(yǎng)科,廣東 廣州 510000)

[摘要]目的探索體重指數(shù)(BMI)對糖尿病腹腔鏡胃旁路術(shù)臨床療效的影響。 方法從我院2010年至2013年實(shí)施腹腔鏡胃旁路術(shù)的2型糖尿病患者中，隨機(jī)從25 kg/m2

[關(guān)鍵詞]體重指數(shù)；腹腔鏡胃旁路術(shù)；2型糖尿病；腹腔鏡

2型糖尿病是通過控制飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥或使用胰島素等傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療，絕大部分的患者可取得較為滿意的臨床療效，但是仍有超過半數(shù)的中重度患者，難以達(dá)到其預(yù)期的治療目標(biāo)[1]。因此，近年來外科手術(shù)治療2型糖尿病的新理念，在尋求糖尿病新的治療途徑和方法的探索中應(yīng)運(yùn)而生。目前胃旁路術(shù)等外科手術(shù)治療2型糖尿病，已在一定范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的臨床效果，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[2-4]。

雖然目前胃旁路術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療2型糖尿病，但是在治療2型糖尿病的患者選擇上，仍存在較大爭議。國外多以BMI(體重指數(shù))作為選擇的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，而中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(2010)[7]和中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[8]則以BMI作為選擇條件，推薦的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。基于目前這方面存在的爭議，本研究在總結(jié)了我們近幾年腹腔鏡胃旁路術(shù)治療2型糖尿病臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對3組不同BMI患者胃旁路術(shù)后的臨床療效，進(jìn)行初步的比較研究和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

在我科2010年至2013年實(shí)施了腹腔鏡胃旁路術(shù)的206例2型糖尿病患者中，分層隨機(jī)抽取 25 kg/m2

3組患者均采用相同的全麻下腹腔鏡胃旁路術(shù)式，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。術(shù)后分別在第1、3、6、12個(gè)月隨訪，通過復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行臨床療效評價(jià)。其中，低BMI組和中BMI組各有1例缺少術(shù)后第3、6、12個(gè)月的隨訪資料；高BMI組有1例缺少術(shù)后第6個(gè)月的隨訪資料，上述3例失訪的有關(guān)資料，在后續(xù)數(shù)據(jù)處理中的缺失變量均視為缺失值。

1.2臨床療效評價(jià)

根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[8]的2型糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)，將糖化血紅蛋白小于7%定義為血糖控制；將術(shù)后12個(gè)月血糖控制率作為主要療效評價(jià)；次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后12個(gè)月的體質(zhì)量、腰圍、臀圍、BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹C肽、餐后2 h C肽、空腹胰島素、餐后2 h胰島素變化情況及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3手術(shù)方法

在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)下，用超聲刀于胃左血管第二分支下切開小網(wǎng)膜，分離后顯露胃后壁，使用切割閉合器瑞奇60藍(lán)釘，由此向胃大彎側(cè)切割閉合胃體，繼續(xù)使用瑞奇60藍(lán)釘向HIS角方向切割閉合胃體，建立小胃囊(約30 mL)。由屈氏韌帶開始測量空腸120 cm，切開腸管，將其提至小胃囊處與小胃囊使用切割閉合器瑞奇60藍(lán)釘，行小胃囊空腸的側(cè)側(cè)吻合；3-0倒刺線縫合吻合口處缺口，并縫合加固吻合口，沿吻合口使用強(qiáng)生ECR60(白釘)閉合離斷空腸；由胃空腸吻合口測量空腸80 cm，使用強(qiáng)生ECR60(白釘)將其與近端空腸殘端行側(cè)側(cè)吻合，3-0倒刺線關(guān)閉小腸系膜裂孔和peterson裂孔；3-0倒刺線關(guān)閉吻合口裂孔。仔細(xì)止血后，檢查無活動(dòng)性出血，肝下放置引流管1根，拔除trocar，縫合各切口。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

3組間術(shù)后12個(gè)月血糖控制率，用χ2檢驗(yàn)比較分析；組間術(shù)前指標(biāo)、術(shù)后12個(gè)月指標(biāo)及術(shù)前術(shù)后指標(biāo)變化值，采用多樣本均數(shù)的方差分析；組內(nèi)術(shù)前術(shù)后指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。所用數(shù)據(jù)分析用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0分析。

2結(jié)果

2.1一般指標(biāo)變化

3組患者在腹腔鏡胃旁路手術(shù)12個(gè)月后，體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍均較術(shù)前明顯減少(表1)，其中，高BMI組的體質(zhì)量及BMI減少最為明顯，中BMI組次之，而低BMI組變化最小，腰圍及臀圍平均變化無遞減趨勢(表2)。

±s)

*：與術(shù)前比較，P<0.05

*：與低BMI組比較，P<0.05；#：與中BMI組比較，P<0.05

2.2血糖控制情況及血糖指標(biāo)變化

術(shù)后12個(gè)月，低、中、高BMI 3組各有15、17、18例在未服用任何降糖藥的情況下，糖化血紅蛋白低于7%；各組的血糖控制率分別為75%、85%、90%，3組間血糖控制率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.435)，3組血糖總的控制率達(dá)83.3%。術(shù)后12個(gè)月，3組間空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均較術(shù)前明顯降低(表3)，3組間平均減少程度無明顯差異(表4)。

±s)

*：與術(shù)前比較，P<0.05

2.3胰島功能指標(biāo)變化

術(shù)后12個(gè)月，3組間空腹、餐后2 h胰島素較術(shù)前降低，且高BMI組的空腹、餐后2 h C肽也較術(shù)前明顯降低，但是低BMI和中BMI組，與術(shù)前比較變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

±s)

*：與術(shù)前比較，P<0.05

2.4術(shù)后并發(fā)癥

3組患者均在全腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后恢復(fù)基本順利，中、高BMI組各有2例自述曾間斷出現(xiàn)過數(shù)次低血糖癥狀，經(jīng)自服甜食后癥狀即可好轉(zhuǎn)；3組各有2例出現(xiàn)術(shù)后胃腸吻合口潰瘍，經(jīng)口服抑酸、胃黏膜保護(hù)劑后好轉(zhuǎn)，以上術(shù)后各組所發(fā)生的并發(fā)癥均較輕微，且在臨床可控、患者可承受的范圍內(nèi)。3組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺、吻合口及腹腔出血、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

1995年P(guān)ories[9]首先報(bào)道了合并2型糖尿病的肥胖癥患者在實(shí)施了減重的胃旁路術(shù)后，不僅獲得了顯著的減重效果，同時(shí)也取得了對糖尿病血糖控制的神奇療效。自此，以胃旁路術(shù)為代表的各種減重手術(shù)逐漸推廣應(yīng)用到2型糖尿病的外科治療領(lǐng)域。近10余年來，外科手術(shù)治療2型糖尿病的新理念，在國內(nèi)逐漸被代謝外科的醫(yī)師們接受，已形成了專家共識[7]，廣泛開展了臨床實(shí)踐并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

雖然目前胃旁路術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療2型糖尿病，但是在治療2型糖尿病的患者選擇上，仍存在較大爭議。在國外，多以BMI(體重指數(shù))作為選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)，推薦BMI>35 kg/m2的2型糖尿病患者，減重手術(shù)可以作為治療糖尿病的一種選擇方法。在我國，中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(2010)中指出[7]：對于BMI>27.5 kg/m2的2型糖尿病患者，在內(nèi)科治療不滿意的情況下，可考慮外科治療。中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[8]推薦：對BMI>35 kg/m2的2型糖尿病患者可考慮手術(shù)，對BMI在28～35 kg/m2的患者，在血糖控制不滿意或(和)合并代謝綜合征，減重手術(shù)可作為治療選擇之一，對于BMI在25～28 kg/m2的患者，可在其知情同意下，僅作為試驗(yàn)研究進(jìn)行。

基于目前存在的上述種種爭議，對不同BMI的2型糖尿病患者，進(jìn)行胃旁路術(shù)后降糖療效的臨床比較研究，對解決手術(shù)患者選擇的爭議，明確手術(shù)適應(yīng)證的把握，切實(shí)取得患者滿意的臨床療效，均具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

本研究主要通過對低、中、高BMI的3組2型糖尿病患者腹腔鏡胃旁路手術(shù)前后，在減重、血糖控制、胰島功能方面的比較研究和術(shù)后并發(fā)癥的觀察，對不同BMI的2型糖尿病患者腹腔鏡胃旁路手術(shù)的臨床療效進(jìn)行了初步評價(jià)。本研究顯示：在減重方面，腹腔鏡胃旁路術(shù)后3組均可獲得不同程度的減重效果，低、中、高BMI 3組的減重幅度依次遞增，以高BMI組最為顯著，這可能因?yàn)楦連MI組的患者，術(shù)前胃容量及機(jī)體的代謝率均高于低、中BMI組的患者，3組都實(shí)施相同的腹腔鏡胃旁路術(shù)式后，高BMI組患者的胃容量與低、中BMI組相同，但是機(jī)體的代謝率卻高于低、中BMI組，因此，高BMI組的術(shù)后減重效果明顯優(yōu)于低、中BMI組。在血糖控制方面，術(shù)后12個(gè)月，3組的血糖控制率分別為75%、85%、90%，均達(dá)到了滿意的降糖療效，低、中、高BMI組的血糖控制率也呈現(xiàn)依次遞增趨勢，仍以高BMI組最高。3組術(shù)后減重效果與控制血糖效果變化趨勢的一致性說明：通過腹腔鏡胃旁路術(shù)后的減重，患者機(jī)體胰島素抵抗的脂肪細(xì)胞顯著減少，這可能是減重的同時(shí)獲得控制血糖效果的主要因素之一。雖然高、中BMI組的血糖控制率較低BMI組為高，但是3組間血糖控制率的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在降糖方面，低BMI組術(shù)后可獲得與高、中BMI組相同的控制血糖的滿意療效。術(shù)后12個(gè)月，3組間空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白平均改善程度無差異，表明超重和輕中度肥胖的2型糖尿病患者在實(shí)施腹腔鏡胃旁路術(shù)后，可以取得不亞于重度肥胖患者的血糖控制效果。多位作者[10-12]的研究發(fā)現(xiàn)：胃旁路術(shù)對BMI>35 kg/m2與BMI<35 kg/m2的糖尿病患者降糖效果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國內(nèi)陳亞峰[13]、高宏凱等[14]的研究亦顯示：非肥胖患者胃旁路術(shù)后也同樣有較好的降糖效果。術(shù)后12個(gè)月，3組空腹及餐后2 h胰島素均較術(shù)前明顯降低，而高BMI組的空腹和餐后2 h C肽也較術(shù)前明顯降低。本研究表明：3組術(shù)后都明顯改善了術(shù)前胰島β細(xì)胞的高分泌狀態(tài)，有效保護(hù)了殘存的胰島功能，而高BMI組這方面的效果是顯著優(yōu)于低、中BMI組。3組患者均在全腹腔鏡下順利完成手術(shù)且術(shù)后恢復(fù)基本順利，術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺、吻合口及腹腔出血、腹腔感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)果表明：全腹腔鏡下順利完成3組患者的胃旁路手術(shù)，不僅充分展示了腹腔鏡外科技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，而且也證明了該手術(shù)治療方面可靠的安全性和臨床方面滿意的有效性。

本研究結(jié)果表明：腹腔鏡胃旁路術(shù)是一種治療2型糖尿病微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法，該手術(shù)對28 kg/m235 kg/m2患者大致相同的降糖效果，對于25 kg/m2

誠然，2型糖尿病是一個(gè)可以采取多種治療方案的良性疾病，外科手術(shù)治療該疾病是一種具有很大潛在風(fēng)險(xiǎn)的治療方法，因此手術(shù)的安全性尤為重要。要提高腹腔鏡胃旁路術(shù)的安全性，首先就要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，選擇合適的手術(shù)患者是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。雖然本研究初步結(jié)果提示：3組不同BMI的2型糖尿病患者腹腔鏡胃旁路術(shù)后在減重、血糖控制、胰島功能和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，均可獲得滿意的臨床療效，但是本研究僅為初步的探索性分析研究，由于觀察的病例數(shù)量有限，研究時(shí)間短，且僅為術(shù)后1年的隨訪資料，還有待今后進(jìn)一步積累資料和長期隨訪，才能更加客觀、科學(xué)地得出2型糖尿病患者的BMI是否能夠作為選擇手術(shù)患者和預(yù)判術(shù)后療效臨床指標(biāo)的結(jié)論。

目前由于BMI是一個(gè)容易獲得且簡單易行的臨床指標(biāo)，國內(nèi)、外很多學(xué)者都以BMI作為選擇手術(shù)的主要基本指標(biāo)。BMI可以作為臨床初步篩選手術(shù)患者的指標(biāo)，但是要全面準(zhǔn)確地選擇手術(shù)患者，還應(yīng)該結(jié)合患者的一般狀況、合并的代謝綜合征、血糖治療及控制情況、胰島功能狀況等。當(dāng)然，目前尚缺少一個(gè)全面科學(xué)量化的選擇手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)，若將以上各個(gè)評估指標(biāo)逐一確定分值、量化打分，確定入選的分值，建立一個(gè)手術(shù)評估量化表。對今后每個(gè)預(yù)篩選的手術(shù)患者，對照手術(shù)評估量化表進(jìn)行打分，根據(jù)分值確定選擇的手術(shù)患者。相信這樣做對我們恰當(dāng)選擇手術(shù)患者、準(zhǔn)確把握手術(shù)指征、切實(shí)提高手術(shù)療效可能具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

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(編輯：楊穎)

Clinical effect comparison of the type 2 diabetes mellitus with different BMI after the laparoscopic gastric bypass

LI Fei1,ZHANG Yu-xin2,WU Liang-ping2,DAI Xiao-jiang2,ZHANG Hong-bing2，KANG Hui-xin2,XI Wen-bing3,SONG Dan-dan4,TANG You-qing5,JIN Di6(1.Clinical College of Southern Medical University；2.Department of General Surgery；3.Department of Aesthesia；4.Department of Endocrinology；5.Department of ICU；6.Department of Clinical Nutrition，Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou Guangdong 51000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore impact of BMI on the clinical efficacy of treatment of type 2 diabetes mellitus after the laparoscopic gastric bypass. MethodsTwenty patients were randomly selected from type 2 diabetes mellitus patients with BMI of 25～28 kg/m2after laparoscopic gastric bypass surgery in our hospital from 2010 to 2013,20 patients from type 2 diabetes mellitus patients with BMI of 28～35 kg/m2and 20 patients from type 2 diabetes mellitus patients with BMI≥35 kg/m2.Accordingly,the total of 60 patients were divided into low BMI group,middle BMI group and high BMI group.The difference of the rate of blood glucose control and other indicators between three groups were compared and analyzed. ResultsThe rate of blood glucose control in low BMI group was 75%,middle BMI group was 85%,and high BMI group was 90%.There was no statistical difference of the rate of blood glucose control between three groups at 12 months after laparoscopic gastric bypass surgery.The blood glucose and weight obviously improved in all patients,and fasting insulin and postprandial serum insulin decreased at 12 months after laparoscopic gastric bypass surgery. ConclusionAll the patient of type 2 diabetes mellitus with different BMI in three group can acquire satisfying clinical therapeutic effect after the laparoscopic gastric bypass.

Keywords:BMI;laparoscopic gastric bypass;type 2 diabetes mellitus;laparoscope

[收稿日期]2015-01-05[修回日期] 2015-01-24

[通訊作者]張玉新，zhangyuxin-53825@163.com

[基金項(xiàng)目]863計(jì)劃子課題(2008AA022503)，廣東省自然科學(xué)基金(S2011010000472),廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目 (2011B050400041)

doi:10.11659/jjssx.12E014046

[中圖分類號]R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0150-04