郝子朋，李　新，張步振，劉奇貴，王躍力　(.桂林醫(yī)學院研究生學院，廣西 桂林 54004；.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 65003)

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經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術大出血臨床分析及對策研究

郝子朋1，李新2，張步振2，劉奇貴2，王躍力2(1.桂林醫(yī)學院研究生學院，廣西 桂林 541004；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032)

[摘要]目的分析經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(PCNL)大出血的原因，為臨床防治出血提供對策。方法我科2009年7月至2014年7月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術1 012例，其中發(fā)生大出血36例，發(fā)生率為3.56%;本文收集這1 012例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術患者的臨床資料，對其結石情況、合并糖尿病、檢查項目、技術操作等情況分析比較。結果復雜性結石手術大出血發(fā)生率較高(5.52%)；合并糖尿病患者術后遲發(fā)性大出血發(fā)生率增加；術前檢查較為完善的患者大出血發(fā)生率相對較低(1.81%)；隨著此技術開展時間的延長，相關出血發(fā)生率逐年下降。結論正確處理復雜性結石、完善術前檢查、維持血糖穩(wěn)定、提高術者技術操作水平可有效減少PCNL大出血的發(fā)生。

[關鍵詞]經(jīng)皮腎鏡碎石術；大出血；糖尿病；對策

泌尿系結石是泌尿外科住院患者中最常見疾病之一，發(fā)病率5%～15%，其中上尿路結石占絕大多數(shù)[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是復雜上尿路結石的首選治療手段[2-3]，出血是PCNL術最常見的嚴重并發(fā)癥之一[4]。如何避免及控制PCNL大出血一直是泌尿外科醫(yī)生最為關注的問題。我科2009年7月至2014年7月共行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術1 012例，其中發(fā)生大出血36例。本文對其臨床資料進行回顧分析，對其結石情況、合并糖尿病、檢查項目、技術操作等分析比較，探討可行的臨床診療策略。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院2009年7月至2014年7月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術1 000人(1 012例，單側1 000例，雙側12例)，其中男557人，女443人。年齡14～73歲，平均(40.8±2.2)歲；病程6 d至9年，平均(3.8±1.1)年。腎結石588例，輸尿管上段結石393例，腎結石并發(fā)同側輸尿管結石31例?；寄I無積水152例，輕度積水240例，中度積水392例，重度積水228例。輸尿管結石最大直徑為0.7～1.5 cm，平均(1.1±0.3)cm，腎結石最大直徑為1.4～4.2 cm，平均(2.8±1.4)cm。合并癥情況：高血壓265例，冠心病181例，糖尿病160例，泌尿系感染302例，不同程度腎功能不全70例，孤立腎3例，同腎腎囊腫31例。 1 012例中57例有過開放手術史。術前完善影像學檢查，包括彩超、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)、CT平掃、CT三維重建(3DCT)、CT尿路造影(CT urography，CTU)等。糖尿病患者須采用內(nèi)分泌科醫(yī)師?？铺峁┑慕堤欠桨阜e極控制血糖。若有尿路感染，術前抗炎治療，控制感染。

1.2手術方法

所有手術均由同一主刀醫(yī)生完成。根據(jù)患者個體情況完成術前常規(guī)準備，在B超引導下建立F18～20經(jīng)皮腎通道，采用Wolf F12腎鏡經(jīng)鞘查找結石，鈥激光以功率30～60 W擊碎結石并經(jīng)鞘取出，術后常規(guī)留置F4雙“J”管及F16～18腎造瘺管。如術中發(fā)生大出血，沖洗液持續(xù)鮮紅，視野模糊，可停止手術，留置并夾閉腎造瘺管，快速補液及輸血治療；必要時行超選擇腎動脈栓塞治療；擇期行二期手術。如術后出血，先行保守治療，予制動，夾閉腎造瘺管，持續(xù)膀胱沖洗，止血、補液及抗感染治療；必要時輸血和抗休克治療；保守治療無效患者行超選擇腎動脈栓塞治療。

1.3大出血判定標準

術中急性失血量大于800～1 200 mL即視為大出血，約占人體血液總量20%～30%[5]。本組取20%作為參考，失血大于800 mL即按照術中大出血處理。通過觀察術中沖洗液或留置尿管管腔內(nèi)引流液的顏色和量，以及患者血壓波動情況等可幫助判斷術中出血。在本組研究中患者術后急性出血量估計超過400 mL，慢性出血超過800 mL，即視為術后大出血。

1.4統(tǒng)計學分析

2結果

2.1手術情況

本組1 012例患者均成功建立經(jīng)皮腎通道，其中22側采用雙通道。手術時間30～210 min，平均(85±10)min，術中出血50～1 600 mL，平均(80±10)mL。I期結石清除率80.2%(812/1 012)，總結石清除率98.9%(1 001/1 012)。本組1 012例發(fā)生術中、術后大出血共36例，出血600～1 600 mL，平均(764±89)mL，占全組比例為3.56%。36例出血患者中，術中出血15例，術后出血21例(包含術后延遲性出血17例)，術后平均血紅蛋白下降(4.2±1.2)g/dL，輸血0～2 600 mL，平均輸血(420.1±269.7)mL，經(jīng)留置造瘺管、制動、輸血、補液等對癥治療14例，行超選擇腎動脈栓塞治療22例，止血徹底，效果均滿意。

2.2結石的復雜程度

本組復雜性結石出血率明顯高于非復雜性結石組，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義(表1)，說明結石復雜程度影響PCNL大出血的發(fā)生率，且成正比。

2.3糖尿病患者大出血情況

本組1 012例PCNL手術共檢出合并糖尿病者160例，術中術后大出血共23例，可見糖尿病患者行PCNL導致大出血率為14.38%，其中7例發(fā)生于術中，5例發(fā)生于術后短期內(nèi)，11例為術后延遲性出血，占總延遲性出血的64.71%(11/17)，是該組術中術后總出血的47.83%(11/23)。而無糖尿病患者總出血率只占1.53%，2組出血率比較，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表1　結石的復雜程度影響出血率的比較

*:與非復雜性結石組比較，P<0.05

*:與伴糖尿病者比較，P<0.05

2.4術前檢查完善情況

根據(jù)患者術前行影像學檢查的不同，將所有患者分為2組進行對比。514例患者術前常規(guī)行彩超、IVP、CT平掃3項檢查列為對照組；498例患者術前行彩超、IVP、CT平掃加3DCT或CTU者列為觀察組。本組36例術中、術后大出血，分為觀察組9例，對照組27例，2組出血率比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義(表3)。由此可知，觀察組的出血率低于對照組，術前完善檢查有助于減少PCNL大出血的發(fā)生。

表3　完善檢查影響出血率的比較

*:與對照組比較，P<0.05

2.5手術致大出血發(fā)生率

我科2009年7月至2014年7月進行1 012例PCNL，隨著開展業(yè)務年限的增長，術者PCNL技術不斷成熟，手術致大出血患者數(shù)逐年減少，由早期的12例/年(6.86%)到2014年的1例/年(0.44%)，PCNL大出血發(fā)生率明顯逐年降低(表4，圖1)。

表4　逐年出血率的比較

圖1　逐年出血率的比較

3討論

PCNL技術相對于傳統(tǒng)的復雜性腎結石治療方法，具有創(chuàng)傷小、可重復、腎功能影響小、住院時間短、開展條件相對較低和取石率與開放手術相當?shù)葍?yōu)勢，越來越受到泌尿外科醫(yī)師的青睞。隨著泌尿外科的發(fā)展，PCNL目前已成為泌尿系統(tǒng)結石各種微創(chuàng)治療領域中極其重要的一種措施。雖然PCNL并發(fā)癥較少，但術后大出血為其最常見的嚴重并發(fā)癥。對待PCNL術中、術后出血，預防要遠遠大于治療，因此探索預防PCNL出血的措施已成為關注重點。在本組病例中，術中、術后大出血占3.56%，與曹友漢等[6]報道比例接近(3.16%)，比Jeong等[7]研究同比出血率低(11.6%)。

復雜性結石包括鹿角型腎結石、多發(fā)性腎盞結石、感染結石、異位畸形腎結石、馬蹄腎結石、胱氨酸結石、孤立腎結石及直徑大于2.5 cm的結石[8]。美國泌尿外科協(xié)會(AUA)認為，在大多數(shù)情況下，腎臟復雜性結石的治療應首先考慮使用PCNL技術。在本組病例中，復雜性結石組大出血發(fā)生率明顯高于對照組，這除了與術者的技術水平相關，結石的復雜性給碎石帶來的困難也是顯而易見的。如鹿角形結石位于腎盂，有分支進入腎盞，較一般結石具有形態(tài)復雜、質(zhì)地較硬、取石困難、殘石率高、術后易復發(fā)等特點[9]。術中我們采取了處理鹿角形結石高效、安全的腎上盞路徑[10-11]，使用鈥激光“蠶食法”完成碎石，提高了清石率，但對減少出血效果不大。在此，筆者認為，若使用碎石效率更高的碎石設備，如氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石等聯(lián)合碎石方式，能夠縮短術時，從而進一步減少出血。

PCNL術中大出血可發(fā)生在手術過程的各個環(huán)節(jié)，包括通道建立、結石清除、術后康復等階段。本組資料顯示術中大出血的原因有經(jīng)皮穿刺出血、腎造瘺通道擴張所致大出血和碎石取石所致大出血。熊六林等[12]將PCNL術后嚴重出血歸為3種類型:呈持續(xù)性較大出血量的急促型、間斷活動性出血的間歇型和出血速度較慢伴血循環(huán)穩(wěn)定的緩慢持續(xù)型。3種術后大出血類型在本組病例中均有出現(xiàn)。本組資料還顯示術前合并糖尿病患者術后明顯出現(xiàn)了延遲性出血，且比例較高。延遲性出血不完全同于緩慢持續(xù)型出血，是指在術后1～3周內(nèi)的突發(fā)出血。

糖尿病可能是腎結石易感因素中的一種，在糖尿病患者被確診上尿路結石時，多數(shù)已伴有糖尿病腎功能損害[13]。在PCNL術中，麻醉及手術操作會引起患者機體應激造成激素分泌紊亂，從而導致血糖升高。我們推測，本組糖尿病患者雖在術前已將血糖控制良好，但術中不可避免地存在穿刺、碎石等對腎功能引起的損傷，加上手術刺激造成術中、術后血糖不穩(wěn)定，術后腎臟創(chuàng)面更不易恢復，進而在術后出現(xiàn)延遲性大出血。本組合并糖尿病患者PCNL術中、術后出血率較高，與國內(nèi)其他研究者同比不容樂觀[14]。經(jīng)仔細分析可知，這可能與術后血糖控制欠佳有關。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)是在標準PCNL的基礎上研發(fā)改進的一種微通道手術方式，其最大的優(yōu)點是窗口小、易恢復[15]。何陽等[16]經(jīng)MPCNL治療上尿路結石，在減少術中術后大出血方面已取得了良好效果。所以，為了進一步減少糖尿病患者PCNL術后大出血，我們建議在全程控制好血糖的基礎上，可根據(jù)情況行MPCNL，這也將是筆者在今后工作中需重點開拓的方向。

隨著PCNL技術的普及，臨床對其期望越來越高，尤其追求更加微創(chuàng)化，而微創(chuàng)化的主要內(nèi)容之一就是減少并發(fā)癥的發(fā)生。對此，除了實施MPCNL外，研究者們已經(jīng)為如何進一步提高穿刺準確率做出了更多努力?；颊咝g前檢查能夠為術者提供全方位信息，指導術中定位穿刺。彩超檢查能及時準確地對腎絞痛患者作出病因、病位診斷，但只能對泌尿系結石的診斷進行初步篩選，術中彩超定位便能動態(tài)指導術者精確定位。IVP可以觀察尿路的解剖和腎的生理狀況，在判斷患腎積水等情況時尤為重要。CT可清晰全面地顯示尿路全貌，更好地顯示腎及輸尿管的結石，包括陰性結石。行3DCT或CTU，三維立體圖像可以從不同方位了解觀察泌尿系情況，并采用多種重建方法去除骨骼、肌肉以及臟器的影像干擾，使圖像更直觀清楚地顯示結石。我們結合了每種檢查的優(yōu)點，尤其是術前3DCT或CTU結合術中彩超定位穿刺，動靜態(tài)全面監(jiān)測術中情況，對于提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，進而減少術中、術后大出血功不可沒。這同甘美達等[17]取得的效果相似。在此，筆者認為，術前檢查直接目的在于客觀呈現(xiàn)患者結石等情況，術者應盡量給予完善，并根據(jù)結果制定詳細的個體治療方案，從而有效避免PCNL術中、術后大出血。

另外，通過本組為期5年的經(jīng)驗總結，在我科2009年7月至2014年7月進行的1 012例PCNL中，隨著開展業(yè)務年限的增長，大出血發(fā)生比例逐年降低，這與國內(nèi)霍偉棠等[18]及國外Akman等[19]的報道是一致的。這充分提醒了各臨床科室須加強臨床教學，推進培養(yǎng)高技能人才的速度，尤其泌尿外科醫(yī)生應平時廣泛積累經(jīng)驗，多學習、多討論，增強個人操作技能，加強手術行為素質(zhì)，在內(nèi)外兼修下，才能勝任一名合格的PCNL術者。

PCNL是目前治療復雜性上尿路結石最重要手段，出血是其最常見的并發(fā)癥之一，可通過認真評估患者結石復雜性情況、積極處理糖尿病等合并癥、全面完善術前檢查以及更多積累術者經(jīng)驗、提高操作技能等措施來減少或避免大出血的發(fā)生。

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(編輯：左艷芳)

Clinical analysis and countermeasure research of bleeding during percutaneous nephrolithotomy by endoscopy and holmium laser

HAO Zi-peng1，LI Xin2，ZHANG Bu-zhen2，LIU Qi-gui2，WANG Yue-li2(1.Graduate School，Guilin Medical University，Guilin Guangxi 541004；2.Department of Urology，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming Yunnan 650032,China)

Abstract:ObjectiveTo provide guidance for clinical prevention and treatment of bleeding during percutaneous nephrolithotomy(PCNL). MethodsThe clinical data of 1 012 patients with intraoperative and postoperative bleeding during percutaneous nephrolithotomy in our urology department were collected,hemorrhoea occurred on 36 cases,the occurrence rate was 3.56%.The incidence,correlation with calculi,diabetes mellitus,examination item,technical operation were analyzed and compared. ResultsThe incidence was 5.52% for patients with complicated calculi.The incidence of delayed massive haemorrhage has been increased postoperatively in the diabetes mellitus patients.This incidence was 1.81% for patients with preoperative examination.Along with the extension of time in carrying out technology,PCNL associated bleeding incidence decreased year by year. ConclusionThe occurrence of haemorrhage associated with PCNL could be decreased by correctly handling complicated calculi,preoperative examination,keeping blood glucose homeostasis and improving the manipulation ability of operator.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy;massive haemorrhage;diabetes mellitus;countermeasure

[收稿日期]2015-02-10[修回日期] 2015-03-07

doi:10.11659/jjssx.02E015008

[中圖分類號]R693；R699

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)02-0126-04