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新型醫(yī)護(hù)一體化模式在無創(chuàng)正壓通氣救治急性心源性肺水腫中的應(yīng)用

毛榮, 臧曉祥, 葛衛(wèi)星, 任天成, 魏芳玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院, 江蘇 南京, 211100)

關(guān)鍵詞:新型醫(yī)護(hù)一體化; 護(hù)理; 無創(chuàng)正壓通氣; 急性心源性肺水腫; 模式

目前，中國醫(yī)護(hù)關(guān)系正逐步從初始的“主導(dǎo)-從屬型”轉(zhuǎn)向“并列-互補(bǔ)型”，但受根深蒂固的傳統(tǒng)觀念影響，重醫(yī)輕護(hù)所導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)協(xié)同不力依然廣泛存在[1]。急性心源性肺水腫(ACPE)是急診科最常見的急危重癥之一，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)可有效改善氧合，緩解呼吸困難癥狀，已被納入《2014年ESC急性心力衰竭診斷治療指南》[2]。本課題將新型醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于急診ACPE的NPPV救治流程，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月—2014年12月本院急診科收治的58例接受NPPV治療的ACPE患者，男34例，女24例，平均年齡(65.43±8.06)歲。所有患者均符合2009年美國ACC/AHA制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中原發(fā)病為冠心病28例，高血壓病17例，肺心病10例，風(fēng)濕性心瓣膜病3例。排除昏迷、呼吸心臟驟停、呼吸微弱、氣道分泌物多且粘稠而又咳嗽無力、上呼吸道梗阻、嚴(yán)重低血壓、面頸部創(chuàng)傷或畸形患者。將患者隨機(jī)分為對照組(28例)和治療組(30例)。2組患者性別、年齡、原發(fā)病、治療前各項(xiàng)生理參數(shù)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

1.2.1基本治療: ① 包括在體位、吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類強(qiáng)心劑、氨茶堿等常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NPPV中的雙水平正壓通氣(BiPAP)。呼吸模式：S/T模式，后備呼吸頻率12次/min, 吸氣相氣道正壓(IPAP)8～16 cmH2O, 呼氣相氣道正壓(EPAP)4～8 cmH2O。根據(jù)患者耐受性調(diào)整IPAP和EPAP，保證潮氣量達(dá)到10～15 mL/kg, 維持SpO2>90%，開始吸氧濃度50%，此后根據(jù)SpO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)病情需要確定通氣時間。② 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸窘迫明顯減輕，血氧飽和度SpO2≥95%，呼吸頻率<25次/min，可予撤機(jī)。③ 氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：NPPV治療2 h后Glasgow評分≤13分，或持續(xù)呼吸窘迫，動脈氧分壓<60 mmHg或SpO2<90%。

1.2.2對照組：在上述治療中進(jìn)行傳統(tǒng)急救護(hù)理，包括氧療、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑給藥、實(shí)施NPPV前心理疏導(dǎo)、呼吸機(jī)監(jiān)測、血?dú)夥治鰴z查和并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理等。

1.2.3治療組：在基本治療基礎(chǔ)上制訂并實(shí)施新型醫(yī)護(hù)一體化模式下NPPV治療ACPE的急救流程: ① 急診護(hù)士長和業(yè)務(wù)主任組成決策層，負(fù)責(zé)ACPE急救方案的決策和救治團(tuán)隊(duì)的管理，包括制訂醫(yī)護(hù)一體化搶救制度與規(guī)范，如醫(yī)護(hù)共同查房制度、醫(yī)護(hù)ACPE患者床旁交接班制度和共同參與的ACPE病例討論制度等; ② 由急診主管護(hù)師和主治醫(yī)師以上職稱人員組成實(shí)施層，在決策層指導(dǎo)下，結(jié)合本科室實(shí)際情況共同論證、制訂和實(shí)施以提高ACPE患者救治成功率為目的急救流程。ACPE患者一入院，實(shí)施層的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士即對患者病情快速評估，全面掌握患者的疾病嚴(yán)重程度和心理狀態(tài)，按急救流程實(shí)施救治。實(shí)施層醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)ACPE患者NPPV治療前的心理干預(yù)、與患者家屬的溝通交流和NPPV過程中對患者的指導(dǎo)安撫，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)警，以便及時掌握病情變化，調(diào)整診療護(hù)理方案，減少無效的醫(yī)護(hù)干預(yù)。對需轉(zhuǎn)入ICU的ACPE患者，由醫(yī)護(hù)人員共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送; ③ 新型醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)每月集中安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，重點(diǎn)講解ACPE的救治和NPPV應(yīng)用新進(jìn)展。醫(yī)護(hù)共同對每月?lián)尵華CPE中遇到的問題進(jìn)行溝通交流; ④ 決策層定期對急診科新型醫(yī)護(hù)一體化急救流程的實(shí)施情況遵循PDCA理論進(jìn)行質(zhì)量分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找問題、尋求改進(jìn)和持續(xù)追蹤，使“全程、順暢、無縫隙和醫(yī)護(hù)高效協(xié)作”的新型醫(yī)護(hù)一體化模式落實(shí)到NPPV救治ACPE的整個流程中。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前、治療后2 h的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血?dú)庾兓痆pH值、P(O2)、P(CO2)、SpO2]、氣管插管率和住院率差異?；颊叱隹茣r由第3方對其及家屬進(jìn)行“醫(yī)護(hù)一體化”團(tuán)隊(duì)滿意度調(diào)查：采用Likert4級評分對患者及家屬進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容主要包括總體滿意度、基礎(chǔ)護(hù)理、急診?？谱o(hù)理、醫(yī)護(hù)患溝通等10個方面。非常滿意5分，滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分，滿分為100分。得分越高，滿意度越好。

3結(jié)果

3.1　NPPV治療前后2 h 2組各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的比較

與同組治療前比較，2組患者治療后2 h的HR、RR、p(O2) p(CO2)、SpO2均有明顯下降(P<0.05)。與對照組比較，治療組NPPV后2 h的HR、RR、p(O2) p(CO2)、SpO2下降更顯著(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后心率、呼吸頻率和動脈血?dú)獾谋容^

與同組治療前比較，*P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

3.2　2組氣管插管率和住院率的比較

治療組氣管插管和住院病例數(shù)分別為3例、12例，分別占10.0%、40.0%，對照組氣管插管和住院病例數(shù)分別為8例、21例，分別占28.6%、75.0%。治療組氣管插管率和住院率顯著低于對照組(P<0.05)。

3.3　2組患者及家屬滿意調(diào)查度比較

實(shí)施“新型醫(yī)護(hù)一體化模式”后，治療組非常滿意26例(86.7%), 滿意3例(10.0%), 不滿意1例(3.3%), 無非常不滿意患者。對照組非常滿意18例(64.3%), 滿意3例(10.7%), 不滿意5例(17.9%), 非常不滿意2例(7.1%)。治療組患者及家屬滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

4討論

ACPE發(fā)病時因其急劇升高的肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量外滲而產(chǎn)生肺水腫，引起肺通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加和氧彌散障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和低氧血癥[3]。NPPV可直接減輕肺間質(zhì)水腫，提高氧合，迅速糾正缺氧，緩解臨床癥狀，其療效已被肯定[4]，但救治中高效的醫(yī)護(hù)協(xié)作至關(guān)重要。當(dāng)前，我國大多數(shù)醫(yī)院急診科的醫(yī)護(hù)工作模式仍為傳統(tǒng)型，即醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，這種模式常因醫(yī)護(hù)之間缺乏默契配合、不能及時溝通和反饋而降低了ACPE搶救效率。

2010年P(guān)etri等[5]提出“新型醫(yī)護(hù)一體化模式”的概念并做了較全面闡述。新型醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士之間協(xié)作溝通的一種人際關(guān)系。該協(xié)作關(guān)系構(gòu)架中，醫(yī)護(hù)雙方具有共同的醫(yī)療目標(biāo)，通過一起分享決策過程、責(zé)任和權(quán)力來實(shí)施對患者的醫(yī)療和護(hù)理。其特點(diǎn): ① 通力協(xié)作; ② 既相互獨(dú)立又有合作的工作內(nèi)容; ③ 相互理解; ④ 患者為雙方共同服務(wù)目標(biāo)。該模式摒棄了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)“主導(dǎo)-從屬型”關(guān)系，建立起“醫(yī)、護(hù)、患”三位一體的新型模式。Nair等[6-7]研究證實(shí)，醫(yī)護(hù)一體化模式能有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、救治成功率以及患者滿意度水平。國內(nèi)學(xué)者李卡、胡艷杰等[1]自2012年6月實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式以來的結(jié)果表明，該模式能顯著改善護(hù)理人員工作環(huán)境，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，將新型醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于急診ACPE患者的NPPV救治流程，氣管插管率和住院率均明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理組，而患者及家屬滿意度卻顯著提高。ACPE病情危重，要求搶救醫(yī)生和護(hù)理人員配合默契、反應(yīng)快速、操作準(zhǔn)確和處置穩(wěn)妥，方能取得理想救治效果。傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式下，護(hù)士因被動執(zhí)行醫(yī)囑而缺乏一定主動性和自主性，醫(yī)護(hù)常因協(xié)調(diào)不暢引起護(hù)士對醫(yī)生

不滿，導(dǎo)致NPPV救治ACPE的效率難以提高。新型醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施，克服了傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式的缺陷，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的凝聚力和高效協(xié)同力[8]，對ACPE患者實(shí)施NPPV治療中的多環(huán)節(jié)、全方位進(jìn)行診療護(hù)理，顯著提高了救治成功率。國外有學(xué)者研究[9]顯示，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式，使醫(yī)護(hù)人員更加細(xì)致、全面掌握患者病情變化、診療計(jì)劃、醫(yī)護(hù)要點(diǎn)和難點(diǎn)之所在，從而使醫(yī)護(hù)質(zhì)量均得到較大提高，對改善醫(yī)患關(guān)系和提升醫(yī)療安全均有重要意義。而急診科是醫(yī)療糾紛多發(fā)地帶，ACPE患者的高病死率更容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，醫(yī)護(hù)一體化模式在急診科的實(shí)施可有效地將醫(yī)護(hù)質(zhì)量與安全落實(shí)到與之相關(guān)的每個危重病、每個環(huán)節(jié)和每一個醫(yī)護(hù)人員，從而在一定程度上減少了醫(yī)療差錯、降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，但由于本研究開展時間有限，病例數(shù)較少，尚缺乏這方面數(shù)據(jù)的積累。

本研究顯示，NPPV治療ACPE具有無創(chuàng)、連接簡單、護(hù)理工作量小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在新型醫(yī)護(hù)一體化模式下對ACPE進(jìn)行NPPV治療更能有效、迅速改善患者呼吸困難等癥狀，降低氣管插管率和住院率，減輕患者家庭和社會負(fù)擔(dān)。目前，部分發(fā)達(dá)國家的新型醫(yī)護(hù)一體化模式已超越了醫(yī)護(hù)范圍，將醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、心理治療師和營養(yǎng)師等納入同一個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，共同完成診療護(hù)理任務(wù)[10]。而中國大部分醫(yī)院，尤其是急診科醫(yī)護(hù)人員對該模式的認(rèn)識還較為模糊，這一新型治療模式的推廣應(yīng)用尚面臨諸多需要克服的問題，但這將是我們未來在醫(yī)療護(hù)理上努力前行的一個方向。

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基金項(xiàng)目:南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(YKK13213)

收稿日期:2015-05-16

中圖分類號:R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201524077