周　琪, 金　鵬

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 河北 廊坊, 065000)

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院前瑞替普酶溶栓治療對急性心肌梗死患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能的影響

周琪, 金鵬

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 河北 廊坊, 065000)

摘要:目的探討院前早期溶栓治療對急性心肌梗死患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能的影響。方法選取2組診斷明確的急性心肌梗死患者，分別于院前及院內(nèi)給予相同治療方案的瑞替普酶溶栓治療，分別測定就診即刻，12、24、72 h以及7 d的血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度，另測定就診即刻，1周，3、6個月和1年左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果就診即刻2組血漿NT-proBNP濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 就診12、24、72 h及7 d比較，院內(nèi)溶栓組較院前溶栓組血漿NT-proBNP濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LVEDD、LVESD、LVEF方面，院前溶栓組和院內(nèi)溶栓組3、6個月和1年LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05)。結(jié)論院前瑞替普酶溶栓治療可改善急性心肌梗死患者的心臟重塑，保護(hù)心功能。

關(guān)鍵詞:院前; 瑞替普酶; 溶栓; 急性心肌梗死; 心臟結(jié)構(gòu); 心功能

隨著人口老齡化的加劇, 心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐年上升，而其中急性心肌梗死又是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的急危重癥之一，它是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而使冠狀動脈阻塞，其供應(yīng)的心肌失去血液供應(yīng)而出現(xiàn)壞死，冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板活化、聚集，導(dǎo)致血栓形成是急性ST 段抬高型心肌梗死發(fā)病的中心病理環(huán)節(jié)[1]。該危重癥的病程特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快，病死率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)有30%～50%的患者死于發(fā)病后1 h內(nèi)。因此積極尋求一種有效的急救措施是臨床研究的熱點(diǎn)問題，目前最主要的開通閉塞血管的方法為早期溶栓和急診PCI。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)現(xiàn)已被認(rèn)為是公認(rèn)的最為直接和有效的方法。但受醫(yī)療設(shè)備及人員技術(shù)水平的限制，急診PCI很難普及到每個醫(yī)院。且有報(bào)道[2]指出，即使AMI患者即使得到有效的PCI治療，其中仍有10%～30%的患者有發(fā)生無復(fù)流的可能。而早期院前溶栓治療具有簡便、快速、易操作、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，且可提血管再通率，改善預(yù)后。本文進(jìn)一步探討了開展早期院前溶栓治療對急性心肌梗死患者心功能及心臟重塑的影響。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月—2014年10月本院進(jìn)行治療的42例ST段抬高性急性心肌梗死患者，分為院前溶栓組和院內(nèi)溶栓組。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者基本資料及梗死部位比較[n(%)]

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

所有確診為急性ST段抬高型心肌梗死的病人，對比參照2008年版及2012年版歐洲心臟病學(xué)會公布的《ST段抬高心肌梗死病人管理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。至少符合以下3 條標(biāo)準(zhǔn): ① 缺血性胸痛癥狀>30 min; ② 新發(fā)生的缺血性心電圖動態(tài)演變，新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯，同時標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖大于2個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mv; ③ 血清肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)大于正常2倍以上或肌鈣蛋白升高(至少超過99%參考值上限)。

1.3　方法

1.3.1治療方法：2組患者均拒絕行急診冠脈介入治療，并均無溶栓禁忌證。院前組于接診完成心電圖檢查明確急性心肌梗死診斷即刻按照60 U/kg肝素鈉沖擊靜脈注射，隨后給予瑞替普酶(愛德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030095)靜脈推注18 mg，靜注時間≥2 min，30 min后重復(fù)給藥1次。之后根據(jù)活化部分凝血酶原時間(APTT)靜脈泵入肝素鈉，維持APTT在50～70 s以內(nèi)，48 h后改為皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，1次/12 h，持續(xù)1周。而院內(nèi)就診的急性心肌梗死患者于院內(nèi)完善相關(guān)檢查明確診斷為急性心肌梗死后亦按照院前溶栓組給予同等計(jì)量的瑞替普酶溶栓治療。2組發(fā)病至再灌注時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。院外溶栓組時間為(3.30±1.3) h, 而院內(nèi)溶栓組(5.85±1.6) h(P<0.05)。2組患者均常規(guī)給予硝酸酯類、拜阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素抑制劑轉(zhuǎn)移酶或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑、β受體阻斷劑等。

1.3.2氨基末端腦鈉肽前體的測定方法：所有患者均分別于就診即刻，12、24、72 h以及7 d采集靜脈血2 mL，應(yīng)用羅氏公司生產(chǎn)的Cobash 232心臟標(biāo)志物監(jiān)測儀，測定血漿NT-proBNP濃度。

1.3.3超聲心動圖檢查方法：由同一名心臟超聲技術(shù)人員分別于發(fā)病即刻，1周及3、6個月和1年使用同一臺多普勒超聲心動圖檢測儀(型號：Philip IE 33)進(jìn)行心臟多普勒超聲心動圖檢查。分別測定左心室舒張末內(nèi)徑，左心室收縮末內(nèi)徑，左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較方法采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。組間比較用χ2檢驗(yàn)或確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

就診即刻2組血漿NT-proBNP濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從就診12、24、72 h及7 d同期比較，院內(nèi)溶栓組均較院前溶栓組血漿NT-proBNP濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組NT-proBNP濃度比較見表2。

表2　2組NT-proBNP濃度比較　pg/mL

與院前溶栓組比較，*P<0.05。

LVEDD、LVESD、LVEF方面，院前溶栓組和院內(nèi)溶栓組就診即刻和1周同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但3、6個月和1年LVEDD、LVESD、LVEF同期比較，院前溶栓組和院內(nèi)溶栓組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組LVEDD、LVESD及LVEF比較見表3。

表3　2組不同時間LVEDD、LVESD及LVEF比較

與同期院前溶栓組比較，*P<0.05。

3討論

冠狀動脈粥樣硬化是動脈血管壁對一系列危險因素所致血管內(nèi)皮損害的慢性炎性反應(yīng)過程，而急性心肌梗死是在冠狀動脈硬化斑塊破潰基礎(chǔ)上所引起的繼發(fā)血栓形成而阻塞血管所致的極危重癥。近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但血管再通的療效存在時間依存性，即發(fā)病時間延長，療效降低或消失[5]。因此在無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介人治療的單位延誤血管再通時間的情況下，會錯過再灌注時間。Mcnamara等[6]資料表明，1999—2002年美國達(dá)標(biāo)率不足40%，宋莉等[7]統(tǒng)計(jì)2006年中國達(dá)標(biāo)率不足20%。根據(jù)研究報(bào)道，6項(xiàng)共納入6 434例院前溶栓的急性心肌梗死患者隨機(jī)臨床試驗(yàn)匯總分析顯示，與院內(nèi)溶栓比較，院前溶栓使AMI的病死率下降15%～49%，將患者的住院總病死率降低了17%，院前溶栓平均節(jié)省時間大約58 min?；谏鲜鰣?bào)道得出結(jié)論，院前急救的開展其可顯著降低急危重癥患者的病死率，沒有及時有效的院前急救，院內(nèi)的急救工作就失去了前提和意義，因此在國外的院前急救工作得到了充分的發(fā)展，而中國院前急救工作目前還處于起步階段，因此探討一種適合中國國情的急性心肌梗死院前急救的有效方法成為當(dāng)務(wù)之急。

注射用瑞替普酶屬第三代溶栓藥物，是一種新型選擇性重組非糖基化纖溶酶原激活劑(僅作用于血栓部位)，與非選擇性纖溶酶原激活劑(作用于全身的尿激酶和鏈激酶)比較，效果明顯。它與野生型重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)相比，缺乏表皮生長因子Kringle功能區(qū)和指狀突起屬單鏈蛋白質(zhì)，半衰期15 min，長于rt-PA，有著更強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，不需要根據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)用藥劑量，只需靜脈方式給藥，較rt-PA使用方便，具有起效快、血管再通率高，出血并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，方便開展院前溶栓治療，甚至在救護(hù)車上就可以連續(xù)給藥，使患者能夠及早得到搶救治療[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死院內(nèi)溶栓組和院前溶栓組血漿NT-proBNP濃度就診即刻無明顯差異，但均在24 h左右濃度達(dá)到高峰，之后逐漸下降。本研究結(jié)果同時顯示院前溶栓組在12、24、72 h，7 d時血漿NT-proBNP濃度明顯低于院內(nèi)溶栓組，2組在治療上的不同點(diǎn)為發(fā)病到溶栓治療的時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示越早期給予再血管化治療，越能降低血漿NT-proBNP濃度升高的幅度，遠(yuǎn)期心功能預(yù)后越好，與國外研究結(jié)論一致[9]。在超聲心動圖比較方面，2組在入院即刻和1周時各項(xiàng)心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)(LVEDD、LVESD、LVEF)比較無顯著差異。但

隨著時間的推移，院前溶栓組顯示出比院內(nèi)溶栓組在預(yù)防心臟重塑方面更好的結(jié)果，院內(nèi)溶栓組LVEDD、LVESD在發(fā)病3、6個月和1年均比院前溶栓組變化明顯。且LVEF比較，院內(nèi)溶栓組比院前溶栓組更易發(fā)生心功能的惡化?？梢娫诟缙诮o予再血管化情況下，可降低心肌梗死患者血漿NT-proBNP濃度、提高LVEF、改善心室功能，這與早期恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流，保留更多的存活心肌，減少了梗死區(qū)域的室壁張力有關(guān)，而室壁張力增大不僅是心室功能改變的重要因素，還是NT-proBNP釋放增多的主要原因之一。顯而易見，急性心肌梗死的救治時間不但包括院內(nèi)救治時間，還包括院前救治時間。在診斷明確無禁忌證的患者應(yīng)立即行溶栓治療。

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Influence of pre-hospital reteplase thrombolytic therapy on cardiac structureand function of patients with acute myocardial infarction

ZHOU Qi, JIN Peng

(DepartmentofCardiology,TheCNPCCentralHospital,Langfang,Hebei, 065000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of pre-hospital thrombolytic therapy on cardiac structure and function of patients with acute myocardial infarction.MethodsPatients with diagnosed acute myocardial infarction were selected and divided into two groups, and the patients in the two groups were respectively treated with the same thrombolytic therapy before hospital admission and after hospital admission.Level of NT-proBNP was detected at the time points of on hospital admission, 12, 24 and 72 hours and 7 days after hospital admission in both groups.Levels of LVEDD LVESD, LVEF were detected at the time points of on hospital admission, one week, 3 and 6 months and 1 year after hospital admission in both groups.ResultsThere was no significant difference of NT-proBNP level on hospital admission between two groups (P>0.05).NT-proBNP levels at the time points of 12, 24 and 72 hours and 7 days after hospital admission in intra-hospital thrombolytic group were significantly higher than those in pre-hospital thrombolytic group (P<0.05).There were significant differences in LVEDD LVESD, LVEF levels at the time points of 3 and 6 months and 1 year after hospital admission between intra-hospital thrombolytic group and pre-hospital thrombolytic group (P<0.05).ConclusionPre-hospital thrombolytic therapy can improve cardiac remodeling and protect cardiac function in patients with acute myocardial infarction.

KEYWORDS:pre-hospital; reteplase; thrombolysis; acute myocardial infarction; cardiac structure; heart function

通信作者:金鵬, E-mail: eagleking123@126.com

收稿日期:2015-05-10

中圖分類號:R 541

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-009-03

DOI:10.7619/jcmp.201524003