賀新中 林惠貞 王衛(wèi)紅

臨床藥師參與剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用成效分析

賀新中 林惠貞 王衛(wèi)紅

目的分析臨床藥師參與前后本院剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物使用情況, 探討臨床藥師在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥中的作用。方法臨床藥師參與圍手術(shù)期抗菌藥物使用前3個月200份出院病歷, 作為參與前組, 臨床藥師參與后3個月200份出院病歷, 作為參與后組。對兩組抗菌藥物的品種選擇、用藥時機等方面進行綜合評價與比較。結(jié)果經(jīng)臨床藥師參與, 抗菌藥物選擇、術(shù)后用藥時間方面使用合理率有顯著提高；人均抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時間由(89.5±19.8)h降至(28.96±15.2)h, 參與前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論本院臨床藥師深入臨床, 有效參與圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物, 對促進合理使用抗菌藥物起到積極作用。

臨床藥師；參與；剖宮產(chǎn)； 圍手術(shù)期；抗菌藥物

剖宮產(chǎn)手術(shù)時腹壁及子宮肌壁均有創(chuàng)面, 因此極有可能發(fā)生切口感染。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。但圍手術(shù)期什么時間開始用藥、選擇怎樣的抗菌藥物、術(shù)后繼續(xù)使用多長時間等, 目前還沒達到規(guī)范的統(tǒng)一, 臨床還是會出現(xiàn)抗菌藥物的不合理應(yīng)用, 不僅加重患者的經(jīng)濟負擔, 造成資源浪費, 而且容易導(dǎo)致多重耐藥菌和二重感染的發(fā)生。為更好地貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》, 本院2014年開始派臨床藥師下科室開展藥學服務(wù)工作, 協(xié)助醫(yī)生規(guī)范用藥?，F(xiàn)對本院臨床藥師參與前后剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥使用情況進行對比分析, 以此檢驗藥師工作成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院產(chǎn)科于臨床藥師參與前3個月(2013年10月1日～12月31日, 以下簡稱參與前組), 以及臨床藥師參與圍手術(shù)期抗菌藥物使用后3個月(2014年1月1日～3月31日, 以下簡稱參與后組)各200份出院病歷。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 臨床藥師參與方法 臨床藥師定科下臨床, 參與患者的查房、參與臨床科室藥物治療、術(shù)前討論和病歷討論, 制定符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的合理用藥方法, 同時向臨床醫(yī)師和護士宣傳抗菌藥物合理使用知識, 為臨床醫(yī)師更加有效地提高臨床療效提供用藥指導(dǎo)。

1.3 觀察指標 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》, 結(jié)合本院實際情況, 觀察比較臨床藥師參與前后兩組的使用抗生素的情況以及用藥療程等方面進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用時機 在藥師參與用藥前, 臨床醫(yī)師對于預(yù)防用藥的時機并沒有很重視, 有相當一部分是在術(shù)前幾小時就開始使用抗菌藥物, 而另一部分則是在產(chǎn)婦手術(shù)后回到病房再使用。而《指導(dǎo)原則》指出: 由于細菌對切口造成感染需要經(jīng)歷長達4 h的定植和繁殖階段, 即該時期是預(yù)防感染的最關(guān)鍵時機, 因此抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h。所以沒有必要在手術(shù)前很早就持續(xù)使用, 這樣既造成資源浪費, 也極易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生, 還可能會影響手術(shù)后手術(shù)切口的恢復(fù)[1]。但如果等到手術(shù)后回病房再使用抗菌藥物則難以保證有效的覆蓋時間,同樣不合適。一般認為術(shù)前0.5～2.0 h或開始麻醉是最佳給藥時機, 這樣可使術(shù)中母血抗菌藥物濃度達到峰值, 進而取得較好的預(yù)防感染效果。但由于剖宮產(chǎn)手術(shù)中涉及到新生兒,比較特殊, 應(yīng)盡量避免產(chǎn)婦用藥對新生兒造成影響, 所以推薦在斷臍后迅速經(jīng)靜脈給予產(chǎn)婦抗生素, 這樣與術(shù)前給藥相比, 同樣可在細菌定植前使藥物到達切口組織處, 取得相同的的預(yù)防效果, 而且還能保證不影響新生兒。

2.2 抗菌藥物使用情況 在臨床藥師參與前本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)防性用藥種類比較多, 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用頻率前5 位的分別為頭孢西丁、頭孢硫脒、頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦及哌拉西林鈉舒巴坦鈉。所有患者均通過靜脈滴注方式給藥。見表1。

預(yù)防用藥應(yīng)選擇相對廣譜、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。常引起剖宮產(chǎn)手術(shù)感染的病原菌多見是革蘭陽性球菌,應(yīng)選用對革蘭陽性菌作用最強的且在皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)濃度高的第一代、第二代頭孢菌素, 如頭孢唑啉、拉定、呋辛等。雖然頭孢硫脒也是屬于一代頭孢菌素, 但因其價格比較高,屬限制使用級抗菌藥物, 不符合藥物經(jīng)濟學原則, 所以不推薦作為預(yù)防用藥的首選藥物。而青霉素類抗菌譜窄, 含酶抑制劑復(fù)合制劑以抗產(chǎn)青霉素酶的細菌為主, 而且價格高。同樣第三代頭孢菌素主要對革蘭陰性桿菌有效, 對革蘭陽性菌的作用并沒有比第一代頭孢菌素更具優(yōu)勢, 且費用較高, 不符合用藥原則。經(jīng)臨床藥師參與后, 剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇集中在頭孢唑啉, 符合指導(dǎo)原則要求。

2.3 用藥療程 剖宮產(chǎn)屬清潔污染手術(shù), 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥, 手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者, 術(shù)后24 h內(nèi)可再用1～3次, 特殊情況可延長至術(shù)后48 h。本研究參與前組用藥療程均超出合理范圍, 經(jīng)臨床藥師參與后組用藥療程有明顯降低, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。預(yù)防用抗菌藥物的療程比較具體見表2。

表1 參與前后圍術(shù)期使用抗菌藥物種類分布(n, ％)

表2 預(yù)防用抗菌藥物的療程比較(n,±s)

表2 預(yù)防用抗菌藥物的療程比較(n,±s)

注：兩組用藥療程比較, P＜0.05

組別 份數(shù) ≤24 h ≤48 h ≤72 h ≤96 h ≤120 h ≥144 h 平均時間(h)參與前組 200 0 23 95 59 16 7 89.5±19.8參與后組 200 168 26 5 1 0 0 28.96±15.2

3 討論

在臨床藥師參與前, 圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用存在如用藥時機不合理、抗菌藥物選擇不合理、術(shù)后用藥療程過長等問題。主要是因為本院醫(yī)師對《指導(dǎo)原則》和有關(guān)法規(guī)不熟悉、對抗菌藥物存在依賴性, 經(jīng)過臨床藥師的努力, 對其進行剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用知識培訓, 圍術(shù)期不合理應(yīng)用抗菌藥物的表現(xiàn)形式均有不同程度改善。

3.1 改善預(yù)防用抗菌藥物品種分布 預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染原則上應(yīng)選擇針對性強、首選殺菌劑而非抑菌劑、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。 經(jīng)臨床藥師參與后, 剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇集中在第一代頭孢菌素( 頭孢唑啉) , 選藥適宜; 無選用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等不合理病例, 個別病例選用第三代頭孢菌素, 表明臨床藥師的參與工作仍有待加強。

3.2 杜絕了剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物給藥時機不合理的現(xiàn)象剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥。術(shù)中斷臍后立即靜脈給藥一次劑量即可達到預(yù)防切口感染的效果, 同時可避免術(shù)前給藥對新生兒的影響[2], 臨床藥師參與前, 剖宮產(chǎn)后預(yù)防用藥多為回病房后給藥, 錯過了最佳預(yù)防感染的時間, 不符合要求。臨床藥師參與后, 給藥時間的不合理現(xiàn)象得到很大改善。

3.3 抗菌藥物的使用療程也逐漸得到規(guī)范 接受清潔-污染手術(shù)者手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24 h, 必要時延長至48 h。尤其剖宮產(chǎn)手術(shù)用藥涉及新生兒, 術(shù)后早日停用抗菌藥物可減少母乳中抗菌藥物的含量, 減少藥物通過乳汁進入新生兒體內(nèi)產(chǎn)生不良反應(yīng)。經(jīng)過臨床藥師的溝通和講解, 醫(yī)生了解到長期使用抗菌藥物反而會增加毒副作用和醫(yī)院感染的發(fā)生。從此, 抗菌藥物物的使用療程日趨規(guī)范[3,4]。

綜上所述, 臨床藥師的參與有效促進了剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用, 其中抗菌藥物選擇不合理, 初次給藥時機不合理、療程不合理、聯(lián)合用藥不合理等已經(jīng)得到很大的改善, 但由于臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的時間較短, 目前本院仍有抗菌藥物使用不合理的現(xiàn)象, 還需繼續(xù)努力, 加強臨床用藥監(jiān)管, 規(guī)范臨床用藥行為, 促進臨床安全合理用藥。

[1]高美英.抗生素耐藥性的起源、傳播和對策.抗感染藥學,2005,2(1):1-3.

[2]周競旭.剖宮產(chǎn)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥的安全性評價.臨床研究,2012,10(13):226-227.

[3]王淑潔, 聞滿華.我國圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用研究概況.中國藥事,2008,22(2):170-174.

[4]滕風蘭, 張春花.268例剖宮產(chǎn)抗感染用藥分析.中華醫(yī)院感染學雜志,2000,10(3):226-227.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.126

2014-12-18]

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