宋順宇

淺析縫線懸吊法治療三叉神經(jīng)痛微血管減壓術后復發(fā)病例

宋順宇

目的探索縫線懸吊法治療三叉神經(jīng)痛微血管減壓術后復發(fā)病例。方法三叉神經(jīng)痛微血管減壓術后復發(fā)的21例患者, 給予縫線懸吊法治療。利用絲線將收縮的小腦上動脈環(huán)提起, 懸吊在相鄰的幕上。結果所有患者術后均感覺到疼痛減輕。隨訪4～30個月, 無復發(fā)?；颊咝g后疼痛情況較術前明顯改善, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論縫線懸吊法對三叉神經(jīng)痛微血管減壓術后復發(fā)患者顯示了好的治療效果。由于改善了經(jīng)典手術方式的神經(jīng)營養(yǎng)血管牽拉, 因此復發(fā)率低。本技術能夠改善三叉神經(jīng)和血管的壓迫問題。

縫線懸吊法；三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術；小腦上動脈

微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)已經(jīng)廣泛應用于三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)的治療[1]。雖然該手術方式能夠迅速改善疼痛(86％), 但是復發(fā)率為3％～30％,表明該手術方式有待完善或者發(fā)展新的手術方法[2]。MVD沒有一個標準的技術規(guī)程, 總體來說有兩種方式：①插入術式：在神經(jīng)和血管間放入阻隔物, 解決壓迫；②置換術式：復位壓迫血管使其不與面神經(jīng)接觸。以往研究表明插入術后較易復發(fā)疼痛。在本研究作者通過“縫線懸吊法”治療21例三叉神經(jīng)術后復發(fā)疼痛的患者, 取得了良好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21例患者(女14例, 男7例)均為2010年1月～2012年6月南陽醫(yī)學高等專科學校第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院MVD術后復發(fā)TN綜合征的患者。手術時年齡34～77歲, 平均年齡50歲。4位患者經(jīng)歷2次MVD手術, 其余17例患者均接受1次MVD術。MVD術后6個月～13年(平均5.9年)。1例患者6個月前接受MVD手術, 疼痛癥狀根本沒有得到緩解。其余20例患者MVD術后癥狀緩解5個月～9年(平均1.74年)。

1.2 手術方式 乙狀竇與顱后窩的位置很近?；颊卟捎酶┡P位, 頭稍微向地面傾斜同時向患側傾斜20°。在顱后窩和乙狀竇交接處打開顱骨。隨后暴露硬腦膜并在顳骨巖部輕輕向后推小腦, 必要時可以在延髓池處引流出適量腦脊液, 以便小腦進一步回縮。經(jīng)小腦幕外側入路, 暴露三叉神經(jīng)。所有患者的疼痛均是由小腦上動脈(superior cerebellar artery; SCA)壓迫引起。將扭曲的SCA從神經(jīng)干上游離出來, 用2-0絲線環(huán)繞提起動脈, 將其固定在鄰近的腦幕上(見圖1)。操作過程中注意不要扭曲血管, 以免其供血不足甚至閉塞。充分止血, 查無活動性出血后, 將骨片放回原處, 縫合皮膚。

圖1 (a)畫家繪制的手術暴露示意和(b)絲線懸吊后示意

1.3 疼痛評估標準 在術前和術后應用可視化疼痛評估表,分別記錄患者疼痛程度, “0”代表無疼痛, “10”代表疼痛難忍, 由患者根據(jù)自己感覺打分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般情況和手術療效21例患者術前疼痛分值在7～10分, 所有患者術后均感覺到疼痛減輕。術后疼痛分值為0～4分, 改善分值5～9分。疼痛情況差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖2。術后未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 術中發(fā)現(xiàn) 由于此前的手術治療后, 小腦上動脈就位于顱骨切除處下方, 沒有回縮。本研究所有患者的疼痛均是由小腦上動脈壓迫神經(jīng)束導致。以往手術的蛛網(wǎng)膜或肌肉移植物黏附在三叉神經(jīng)上。蛛網(wǎng)膜形成后的附著物、肌肉移植物在一定程度上被沖洗吸收, 因此附著物相對較薄。作者在術中游離血管后, 不去除以往手術形成的附著物, 僅用2-0絲線將動脈懸吊在周圍腦幕上。具體術式詳見圖1。

圖2 手術前后患者疼痛變化

2.3 隨訪 隨訪4～30個月(平均15個月), 僅1例患者在手術后疼痛評分為5分, 經(jīng)過半年理療后癥狀明顯改善(疼痛評分為1分)。其余患者術后5個月自述疼痛減輕, 沒有進行任何治療。

3 討論

微血管減壓術在治療劇烈的三叉神經(jīng)痛方面是公認的安全和有效的術式, 具有術后復發(fā)率低和患者滿意度高等優(yōu)點[3]。盡管其復發(fā)率相對較低, 占3％～30％, 但是復發(fā)的病例非常難治療[4]。目前, 手術已經(jīng)有了一定的改進, 如在蛛網(wǎng)膜上增加黏附條和(或)將少量組織放入神經(jīng)和血管之間, 這樣增加了手術難度, 對術者要求高, 基層醫(yī)院難以開展。同時, 還有學者推薦利用可選擇的治療方式例如：立體定向放射外科(SRS)和射頻熱療等其他技術, 來治療TN的復發(fā)病例[5]。從以上改進的技術和治療方式可以看出, 只要使壓迫的血管盡可能的遠離神經(jīng), 癥狀就消失了[6]。

歸納以往所有的MVD不同療法, 作者將它們歸納為兩種主要手術方式。①中間插入術式, 即將一些填充物(肌肉、明膠海綿、聚四氟乙烯等)置入壓迫的血管和神經(jīng)之間；②置換術式, 即將血管和神經(jīng)在術中將其位置更換。

3.1 中間插入術式 該手術方式為將一小塊物質置入壓迫的血管和神經(jīng)之間。置入物質有很多種來源, 如肌肉、Surgicel、明膠海綿、聚四氟乙烯等。這種手術方式相對簡單和直接。但是, 該手術方式最大的缺陷是, 不論何種材料置入血管和神經(jīng)間有限的空間, 隨著時間的延長, 填充物自身引起壓迫,甚至導致手術失敗。所以, 通過對該術式治療后患者長時間隨訪, 復發(fā)率很高, 因血管再次壓迫神經(jīng)引起[7]。

3.2 置換術式 置換術式治療的MVD患者在很大程度上避免了復發(fā), 有學者認為置換術式能夠取代填充術式。Rawlinson等從置換術式中得到靈感, 提出“絲線退縮”技術, 來治療單側面部痙攣。該技術可以說是里程碑, 因能夠長時間或完全將壓迫的血管從神經(jīng)上分離, 換而言之, 在無任何填充物的前提下, 將壓迫的血管從神經(jīng)上分離。因此, 該術式使得壓迫的血管與神經(jīng)不再接觸, 同時血管與神經(jīng)之間沒有填充物?？梢酝评沓? 該術式使用的填充材料沒有任何合并癥, Sindou等通過對“非接觸”術后的患者長期隨訪, 發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率遠低于填充術式組。該術式在醫(yī)療實踐中也出現(xiàn)了改進, 有些專家應用一小條其他材料代替絲線, 例如一小條特氟隆補片和切取一小條小腦幕, 甚至一小條Sundt clip graft或一個帶孔的動脈瘤夾。一條簡單的絲線同樣能夠將壓迫的血管環(huán)懸吊在周圍組織上[8]。

3.3 作者單位應用填充術式治療已經(jīng)有20年經(jīng)驗, 手術由主治及以上醫(yī)師主刀。盡管作者單位對填充術式經(jīng)驗非常豐富, 甚至可以治療復發(fā)病例。但是, 多年后, 一些作者的患者出現(xiàn)復發(fā)癥狀, 因此, 作者認為非常有必要采取有效的改進方法, 減少術后復發(fā)。

目前, 有一些復發(fā)的TN患者, 接受了“絲線懸吊法”的治療。所有術后復發(fā)(甚至多次復發(fā))的患者, 從該術式中受益。很多患者已經(jīng)隨訪2年, 但是由于接受該術式的患者人數(shù)較少, 而且隨訪時間不夠長, 尚不能做出權威的結論。本研究中, 復發(fā)的TN患者采用絲線懸吊法治療后, 疼痛明顯減輕, 尚未出現(xiàn)復發(fā)病例。當然, 任何手術方式都具有局限性, 都存在優(yōu)缺點, 絲線懸吊術式同樣存在一些缺陷。對于初學者最大的障礙是學習穿線, 其次, 再將壓迫的血管懸掛到硬腦膜上需要的術野相對較大；術中要分辨和仔細處理SCA及其屬支。在將絲線縫到硬腦膜上時, 不要掛太多硬腦膜, 由于距離第Ⅷ對腦神經(jīng)位置太近, 會引起耳聾[9]。在術中需要電凝巖部靜脈, 從而使術野開闊, 有利于懸吊操作。術中還有一些組織在操作時, 需要注意。電凝巖部靜脈并不是沒有風險的, 需要仔細衡量手術操作所需的術野。

由于本研究的患者是復發(fā)患者, 故術區(qū)視野相對清晰,因以往的手術造成外側腦膜收縮。這使得手術中小腦幕外側的術區(qū)更為清晰, 也使得手術操作區(qū)距離前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)束相對較遠。術中患者采用適當?shù)捏w位, 能夠使腦脊液流向其他部位, 使得手術視野暴露更好。然而,2-0的絲線環(huán)繞顱后窩小的動脈, 有可能誘發(fā)因角度、扭曲或張力性血管痙攣, 在術后應注意到這個潛在的危險；盡管這個危險在理論上存在, 但是在實際操作中尚未見報道, 本術式相對安全。關于絲線懸吊這個術式的研究, 還需要進一步完善。

本研究患者的血管神經(jīng)束壓迫癥狀是因小腦上動脈環(huán)引起的, 壓迫的動脈在從主干發(fā)出后形成一個頭尾側的環(huán)或者因腦池壓迫神經(jīng)根(大多數(shù)情況下, 動脈形成的壓迫主要是從神經(jīng)的上內(nèi)側或上外側)。這些情況下, 更適合絲線懸吊法治療, 血管環(huán)更容易懸吊在腦幕上——該部位的腦幕距離直竇和竇匯相對較遠, 懸吊風險小。

細線懸吊術式同樣存在爭議, 該術式僅僅適用于壓迫血管來源于小腦上動脈的患者。眾所周知, 大部分TN患者的壓迫血管都是來自SCA, 所以該術式適合于大多數(shù)TN患者。然而, Matsushima及其團隊不贊同上述觀點。他們在手術中發(fā)現(xiàn), 小腦前下動脈(AICA)血管環(huán)[(甚至小腦后下動脈(PICA)或椎動脈環(huán)]都能夠安全的、輕易的懸吊在顳骨巖部的骨膜上。然而, 絲線懸吊術中如何更好處理靜脈, 需進一步研究。

作者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：TN術后復發(fā)的患者采用MVD治療后疼痛明顯減輕。本術式用絲線懸吊壓迫的血管, 似乎是簡單易行的辦法。但是, 仍然需要加大樣本例數(shù)和延長觀察時間來證明其安全性和可靠性。

綜上所述, 絲線懸吊術式也屬于置換術式的一種改良,并不是一種全新的技術, 以往在手術中也有用到。但是, 這種手術方式?jīng)]有被廣泛報道過。在作者的研究中, 該手術方式安全、可靠, 有效降低患者住院費用, 療效好, 患者滿意度高, 適合于在基層醫(yī)院推廣。但是, 本研究患者例數(shù)少,隨訪時間短, 但隨著作者進一步研究, 必將全面揭示該術式的優(yōu)缺點。

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2014-11-28]

473000 河南省南陽醫(yī)專第三附屬醫(yī)院外五科