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        夫精人工授精妊娠率的影響因素分析

        2015-03-08 07:04:04張揚(yáng)王磊
        關(guān)鍵詞:中重度異位癥年限

        張揚(yáng) 王磊

        夫精人工授精妊娠率的影響因素分析

        張揚(yáng) 王磊

        目的探討影響宮腔內(nèi)人工授精(IUI)妊娠率的相關(guān)因素。方法對(duì)接受夫精人工授精(AIH)助孕治療的1024對(duì)夫婦(1195個(gè)IUI周期)的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析, 分析女方年齡、不孕年限、不孕原因、血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)值、是否促排卵治療與AIH臨床妊娠率間的關(guān)系。結(jié)果男性因素的妊娠率最高, 中重度(Ⅲ~Ⅳ期)子宮內(nèi)膜異位癥妊娠率最低(16.5% VS6.5%, P<0.05);女方年齡>40歲妊娠率明顯下降;不孕年限4年以上, 妊娠率明顯下降(8.9%, P<0.05)?;A(chǔ)血清FSH≥9 IU/L妊娠率低于FSH<9 IU/L(8.6% VS15.3%, P<0.05);促排卵周期妊娠率高于自然周期(P<0.05), 各促排卵方案間妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;募集1個(gè)卵泡周期妊娠率低于募集2個(gè)及以上卵泡(8.4% VS15.8%, P<0.05);行AIH4個(gè)周期以上, 妊娠率顯著下降(P<0.05)。結(jié)論男性因素不孕、不孕年限<4年、基礎(chǔ)FSH<9 IU/L, 女方年齡40歲以下IUI的成功率較高;適當(dāng)促排卵治療, 能增加IUI妊娠幾率;IUI治療3~4個(gè)周期未妊娠, 應(yīng)考慮選擇更復(fù)雜的助孕方法;中重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不孕患者, 應(yīng)盡早進(jìn)行體外受精(IVF)助孕。

        人工授精;不孕因素;妊娠因素

        夫精人工授精(AIH)是一種操作簡便、費(fèi)用低且并發(fā)癥少的助孕技術(shù), 廣泛應(yīng)用于不育癥的治療中, 不同中心文獻(xiàn)報(bào)道妊娠率波動(dòng)很大, 周期妊娠率波動(dòng)于8%~22%[1]。AIH妊娠結(jié)局的主要影響因素及提高AIH妊娠率的方法是生殖領(lǐng)域中尚待解決的問題之一。本研究將本中心2013年共1195個(gè)IUI周期的AIH妊娠情況及影響因素回顧性分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本中心2013年1~12月1024對(duì)夫婦共1195個(gè)IUI周期。年齡22~45歲, 平均年齡(31.76±2.83)歲, 不孕年限1~13年, 平均不孕年限3.04年。其中284個(gè)自然周期,911個(gè)促排卵周期。納入標(biāo)準(zhǔn):不孕原因包括排卵障礙、宮頸因素、原因不明、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素(包括輕度少精、弱精、精液液化不良、性功能障礙)等。所有患者均按常規(guī)術(shù)前檢查。女方均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影顯示至少一側(cè)輸卵管通暢, 且在輸卵管通暢側(cè)有優(yōu)勢卵泡, 并排除生殖道畸形。所有患者均符合人工授精適應(yīng)證。

        1.2 研究方法

        1.2.1 治療方案 ①自然周期:月經(jīng)周期第8~10天開始,采用B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的同步增長情況, 若卵泡直徑達(dá)18~20 mm, 尿黃體生成素(LH)陽性者, 立即注射人絨膜促性腺激素(HCG)10 000 U, 次日行IUI;若尿LH陰性者, 當(dāng)天晚上10:00注射HCG10 000 U,36 h后行IUI。②促排卵周期:于月經(jīng)周期第3~5天開始, 予以克羅米芬(CC)50~100 mg或來曲唑2.5~5.0 mg, 共5 d, 必要時(shí), 加用絕經(jīng)期促性腺激素(HMG), 陰道B超監(jiān)測卵泡以及子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)優(yōu)勢卵泡不超過3個(gè), 直徑18~20 mm時(shí), 肌內(nèi)注射HCG10 000 U,24~36 h后行IUI。若優(yōu)勢卵泡>3個(gè), 為避免多胎妊娠的發(fā)生,需取消周期。

        1.2.2 黃體支持 IUI后第2天, B超監(jiān)測若已排卵, 均給予黃體酮膠丸200 mg/d口服, 共12 d。

        1.2.3 精液處理 精液采用密度梯度離心法處理。

        1.2.4 宮腔內(nèi)人工授精方法 患者取截石位, 使用生理鹽水棉球擦凈宮頸, 用一次性注射器將經(jīng)過處理的精子混懸液0.5~1.0 ml經(jīng)人工授精管緩慢注入宮腔, 術(shù)后患者平臥20 min。

        1.2.5 妊娠診斷 B超確定排卵后第14天檢測血β-HCG水平上升, 為生化妊娠。IUI后35 d行超聲檢查, 若提示有孕囊和原始心管搏動(dòng), 則確診為臨床妊娠。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        一般資料:2013年1~12月1195個(gè)IUI周期進(jìn)行研究,對(duì)應(yīng)1024對(duì)夫妻, 平均不孕年限3.04年(1~13年)。其中159例妊娠, 周期妊娠率13.31%, 相對(duì)每對(duì)夫妻妊娠率15.5%。

        2.1 不同病因組比較 不孕因素組妊娠率分別為:排卵障礙15.8%, 不明原因10.6%, 宮頸因素12.5%, 子宮內(nèi)膜異位癥Ⅰ~Ⅱ8.6%, Ⅲ~Ⅳ期6.5%, 男性因素16.5%。男性因素有最高的每周期妊娠率16.5%, 最低的妊娠率是中重度子宮內(nèi)膜異位癥6.5%(P<0.05)。

        2.2 女方年齡因素比較 每個(gè)年齡組的每周期妊娠率為:30歲以下14.6%,30~35歲13.8%,35~40歲12.6%。40歲以上的女性進(jìn)行了34個(gè)周期, 只有1例妊娠, 妊娠率為2.9% (P<0.05)。

        2.3 不孕年限比較 妊娠率隨不孕年限增加有降低趨勢:1年14.6%、2年16.3%、3年12.0%、4年及以上8.9%。不孕4年及以上患者的妊娠率明顯低于不孕4年以下(P<0.05)。

        2.4 基礎(chǔ)FSH比較 月經(jīng)第3天的FSH和妊娠可能性有明顯的關(guān)系, 基礎(chǔ)FSH≥9 IU/L的IUI周期妊娠率明顯降低(15.3% VS8.6%, P<0.05)。

        2.5 周期數(shù)的比較 在IUI周期數(shù)方面, 每對(duì)夫妻平均做2.4個(gè)周期(n=1~6),92.3%的病例做了1~4個(gè)周期。1~4個(gè)周期的妊娠率都較高, 分別為14.4%、15.3%、12.1%、11.9%,4個(gè)周期之后妊娠率顯著下降, 只有5.4%(P<0.01)。

        2.6 募集卵泡數(shù)對(duì)妊娠率的影響 募集的卵泡數(shù)是一個(gè)顯著因素。在超促排卵(COH)聯(lián)合IUI 病例中, 募集1個(gè)卵泡和至少2個(gè)卵泡的妊娠率分別為(8.4% VS15.8%, P<0.05)。

        2.7 促排卵方案對(duì)妊娠率的影響 促排卵周期妊娠率明顯高于自然周期妊娠率(P<0.05)。各促排卵方案之間妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 促排卵方案對(duì)妊娠率的影響(n, %)

        3 討論

        AIH是操作簡便、費(fèi)用低且并發(fā)癥少的助孕技術(shù), 但妊娠率卻僅徘徊在8%~22%之間, 這與AIH妊娠率受多因素影響有關(guān)。本研究回顧性分析了本中心2013年人工授精1195個(gè)IUI周期, 評(píng)估預(yù)測AIH妊娠幾率的幾個(gè)重要因素。

        AIH的適應(yīng)證主要包括:男方因素不孕(包括輕度少精、弱精、精液液化不良、性功能障礙)、宮頸因素不孕以及不明原因不孕、子宮內(nèi)膜異位癥等。從本文對(duì)不同病因組妊娠率的分析中可以看出, 男性因素不孕應(yīng)優(yōu)先考慮 AIH治療。另外, 排卵障礙患者的周期妊娠率較高, 證實(shí)病因?qū)W與IUI結(jié)局的顯著關(guān)系。促排卵治療糾正了排卵, 因此有較高的IUI妊娠率。

        在各不孕因素中子宮內(nèi)膜異位癥妊娠率較低, 其中中重度子宮內(nèi)膜異位癥的妊娠率最低(6.5%)。一項(xiàng)挪威的前瞻性研究顯示:對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期沒有粘連的子宮內(nèi)膜異位癥患者, IUI因其較簡便, 也是一個(gè)較好的選擇, 但由于行IVF每個(gè)周期能提高10%的成功率, 他們認(rèn)為, IVF應(yīng)作為子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不育的首選[2]。本研究認(rèn)為, 中重度子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥行IUI妊娠率低, 術(shù)后復(fù)發(fā)率高, 應(yīng)盡早行體外授精助孕。

        本研究中11.8%(141/1195)的患者不能確定不孕的原因,這些患者的妊娠率為10.6%。 Hughes[3]對(duì)于這些患者用促性腺激素促排卵后IUI妊娠率達(dá)到15%。他強(qiáng)烈建議如果患者年齡和不孕年限合適, IUI是這種患者的一線治療方案。

        很多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)導(dǎo)妊娠率與不孕時(shí)間有關(guān)。Nuojua-Huttunen等[4]報(bào)道不孕年限>6年和<6年的妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.2% VS6.1%)。作者發(fā)現(xiàn)不孕時(shí)間4年及以上IUI妊娠率明顯降低, 應(yīng)該使用其他更復(fù)雜的助孕方法。

        月經(jīng)第3天的FSH是主要評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的方法。本研究發(fā)現(xiàn)FSH水平的差異使妊娠率有明顯差異。FSH水平≥9 IU/L明顯降低妊娠率。高FSH卵巢儲(chǔ)備功能不良, 影響卵子質(zhì)量, 治療預(yù)后不良。

        本研究中, 每對(duì)夫婦IUI平均周期數(shù)為2.4個(gè)。超過90%妊娠發(fā)生于最初的4個(gè)周期, 第4個(gè)周期后妊娠率明顯下降(P<0.05)。Plosker 等[5]建議3個(gè)周期IUI失敗應(yīng)考慮IVF, Nuojua-Huttunen 等[4]發(fā)現(xiàn)第1個(gè)周期的妊娠率最高,97%的妊娠發(fā)生在4個(gè)周期內(nèi), 臨床妊娠率明顯高于第4個(gè)或以上的周期組, 也就是說增加IUI的治療周期數(shù)并不能相應(yīng)地增加其妊娠率。由于患者可能合并其他與不孕相關(guān)的病因, 因此建議在4個(gè)IUI周期失敗的情況下, 最好考慮采取其他相關(guān)的助孕方法。

        治療方案與IUI治療成功率的關(guān)系, 各研究報(bào)道并不一致[6-8]??赡芘c不同文獻(xiàn)所納入患者群體及統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示促排卵周期比自然周期妊娠率高, 獲2個(gè)卵泡及以上比獲1個(gè)卵泡妊娠率高。適當(dāng)促排卵治療, 能增加IUI妊娠幾率。但不同促排卵治療方案周期妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        男性因素不孕、不孕年限<4年、基礎(chǔ)FSH<9 IU/ml, 女方年齡40歲以下IUI的成功率較高;適當(dāng)促排卵治療, 能增加IUI妊娠幾率;IUI治療3~4個(gè)周期未妊娠, 應(yīng)考慮選擇更復(fù)雜的助孕方法;中重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后不孕患者, 應(yīng)盡早進(jìn)行IVF助孕。

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        2014-11-24]

        116035 大連市婦女兒童醫(yī)療中心

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