張宏偉 翟國(guó)煒

經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)89例腎蒂處理經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

張宏偉 翟國(guó)煒

目的探討經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療效果及腎蒂處理經(jīng)驗(yàn)。方法89例經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者, 設(shè)定為研究組, 同時(shí)期89例開(kāi)放性腎癌根治術(shù)患者, 設(shè)定為對(duì)照組, 分析對(duì)比兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 研究組出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少, 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快, 合理改善腎蒂處理對(duì)手術(shù)治療具有明顯促進(jìn)作用。

經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)；腎蒂處理；經(jīng)驗(yàn)

腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)泌尿外科具有較高應(yīng)用價(jià)值, 可以減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用, 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)[1]。本文選取89例經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者, 治療效果明顯, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年3月～2013年9月89例經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者, 設(shè)定為研究組, 其中男49例,女40例, 年齡35～76歲, 平均年齡(46.8±9.5)歲。并選取同時(shí)期89例開(kāi)放性腎癌根治術(shù)患者, 設(shè)定為對(duì)照組, 其中男50例, 女39例；年齡33～75歲, 平均年齡(47.2±9.6)歲。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 研究組患者實(shí)施后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療,經(jīng)氣管內(nèi)及靜脈復(fù)合麻醉, 取側(cè)臥位, 將腰部墊高, 設(shè)置后腹膜腔操作通道。對(duì)腎蒂血管進(jìn)行準(zhǔn)確尋找及處理屬于腎癌根治術(shù)關(guān)鍵步驟, 后腹膜間隙中進(jìn)行操作, 縱向切開(kāi)腰方肌筋膜, 進(jìn)到腰肌前間隙內(nèi), 以超聲刀或電凝鉤實(shí)施有效分離,自上而下到膈肌下方位置, 然后往內(nèi)側(cè)進(jìn)行游離, 右側(cè)先尋到腔靜脈, 而左側(cè)則先尋找性腺靜脈或輸尿管。往上分離至腎門(mén)位置, 尋到腎動(dòng)脈。注意仔細(xì)切開(kāi)動(dòng)脈鞘膜。以吸引器或加直角鉗將腎動(dòng)脈2～3 cm進(jìn)行鈍性分離而出。近端以大號(hào)Hem-o-lock結(jié)扎鎖鎖夾2枚、遠(yuǎn)端以中號(hào)Hem-o-lock結(jié)扎鎖1枚或鈦夾2枚進(jìn)行夾閉。剪斷腎動(dòng)脈后, 可于深面附近上下尋找腎靜脈。分別對(duì)腎靜脈及其屬支進(jìn)行處理。先以小號(hào)Hem-o-lock結(jié)扎鎖或鈦夾結(jié)扎且將腎靜脈諸屬支完全切斷, 然后以大號(hào)Hem-o-lock結(jié)扎鎖近端2枚、遠(yuǎn)端1枚或用鈦夾2枚夾閉腎靜脈, 然后切斷腎靜脈。之后對(duì)區(qū)域性淋巴結(jié)進(jìn)行清掃, 腎臟游離且取出標(biāo)本, 留置腹膜后引流管引出。

對(duì)照組患者應(yīng)用開(kāi)放性腎癌根治術(shù)治療, 經(jīng)氣管內(nèi)及靜脈復(fù)合麻醉。應(yīng)用十二肋切口切除一部分十二肋骨尖部, 或十一肋間腰部斜切口或上腹部肋緣下弧形切口, 然后逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔, 在結(jié)腸旁分開(kāi)側(cè)腹膜, 予以分離、結(jié)扎且切斷腎動(dòng)靜脈。在腎脂肪囊外游離腎臟及輸尿管, 將輸尿管進(jìn)行結(jié)扎、切斷。實(shí)施區(qū)域性淋巴結(jié)清掃, 切除整個(gè)患腎和區(qū)域內(nèi)淋巴及脂肪組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療, 研究組出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比(±s)

表1 兩組患者治療效果對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)引流管留置時(shí)間(d)下床活動(dòng)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組 89 128.6±36.5 89.6±32.1 1.8±0.4 1.8±0.5 2.4±0.5 6.3±2.0對(duì)照組 89 119.5±30.4 178.4±56.8 3.1±1.0 3.7±0.8 5.2±1.3 10.5±2.0 t1.18 5.56 6.35 7.51 11.35 9.12 P >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

經(jīng)腹腔入路具有較為明顯優(yōu)勢(shì), 腹腔具有較大空間, 存在較為清楚的解剖標(biāo)志, Trocar穿刺位點(diǎn)具有較高選擇范圍,實(shí)施器械操作也具有較大范圍, 能夠得到充足手術(shù)視野。而且能夠方便地使得Trocar上升, 經(jīng)助手協(xié)助可以對(duì)抗?fàn)恳?使得顯露得到一定改善。特別是體積大的腫瘤及腎門(mén)解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜手術(shù)存在一定優(yōu)勢(shì)。經(jīng)腹腔鏡切除最大腎臟腫瘤直徑達(dá)到19 cm[2]。經(jīng)腹腔方法還能夠較為方便地實(shí)施腔鏡下腎癌根治術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)及完全腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)等手術(shù)操作方法, 此類(lèi)難度較大手術(shù)方法經(jīng)腹腔鏡實(shí)施時(shí)存在較高安全性。因?yàn)榻^大部分腎動(dòng)脈處在腎靜脈后方, 所以經(jīng)腹膜后入路對(duì)腎蒂處理時(shí)能夠直接及時(shí)顯現(xiàn), 從一定程度上, 經(jīng)腹腔途徑對(duì)于顯現(xiàn)及處理腎動(dòng)脈上升了一點(diǎn)難度。經(jīng)腹腔途徑處理腎蒂時(shí)往往首先會(huì)顯現(xiàn)腎靜脈, 因?yàn)槟I動(dòng)脈往往處在腎靜脈上后方, 因此具有一定技巧方可以更具有安全性、方便性地顯現(xiàn)腎動(dòng)脈, 且先對(duì)腎動(dòng)脈實(shí)施結(jié)扎。在對(duì)腎蒂血管處理時(shí), 為了增加顯露及處理效果, 應(yīng)使患者保持45°半斜臥位, 對(duì)腎蒂處理前應(yīng)使手術(shù)床保持傾斜位, 患者體位呈現(xiàn)60～70°斜臥位, 應(yīng)用重力, 降低腸管對(duì)手術(shù)位置的干擾性, 有利于腎蒂顯露。將“性腺血管”或“輸尿管”作為解剖標(biāo)志, 往上游離顯現(xiàn)下腔靜脈(右側(cè))或腎靜脈(左側(cè))[3]。最初可游離腎臟下極及腎臟背側(cè), 助手挑起腎臟下極,30°窺鏡自下方Trocar入鏡, 經(jīng)腹膜后入路觀察角度自腎臟下方及背側(cè)位置觀察腎蒂。能夠游離顯露90％以上患者腎動(dòng)脈。在腎門(mén)發(fā)生廣泛粘連時(shí)特別有利于顯露。腎動(dòng)脈處在腎靜脈上方患者, 能夠先進(jìn)行游離。在腎臟上極, 由腎靜脈上緣可直接性游離將腎動(dòng)脈進(jìn)行顯露。左腎下極較大腫瘤及腫瘤和結(jié)腸粘連患者, 能夠直接在Treitz韌帶水平自降結(jié)腸系膜根部入路顯現(xiàn)腎動(dòng)脈, 在早期腎動(dòng)脈完成結(jié)扎再實(shí)施腎臟切除。

[1]李前躍, 王礪, 李志昆, 等.后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)65例臨床療效分析.中華腔鏡泌尿外科雜志,2012,6(1):17-19.

[2]畢曉方, 王春暉, 史云強(qiáng), 等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及體會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(18):13-15.

[3]李學(xué)松.經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腎蒂處理經(jīng)驗(yàn)：手術(shù)技巧及出血性并發(fā)癥的腔鏡下處理(附視頻).現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(1):6-8,12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.027

2014-11-10]

455000 河南省安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院泌尿外科