劉振發(fā) 趙靜

114例經(jīng)腹腔鏡治療肥胖合并膽結(jié)石的臨床療效觀察

劉振發(fā) 趙靜

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肥胖患者合并膽結(jié)石的手術(shù)療效和安全性。方法肥胖合并膽結(jié)石患者114例, 均行腹腔鏡膽囊切除取石手術(shù)術(shù)式, 回顧分析其手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥, 采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)法評估術(shù)前后1周疼痛情況, 采用流式細(xì)胞儀分析T淋巴細(xì)胞亞群評估免疫力情況。結(jié)果患者經(jīng)腹腔鏡治療手術(shù)時間平均為(40±13) min, 術(shù)后住院時間為(7.3±3.9 )d, 出現(xiàn)膽漏1例, 膽總管結(jié)石殘余1例, 腹腔積液并感染1例, 無死亡病例。術(shù)后1周疼痛較術(shù)前明顯緩解, 術(shù)后T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)一過性降低于1周后恢復(fù)正常水平。采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛結(jié)果顯示術(shù)后1周的VAS(6.59±0.56)分較術(shù)前的VAS(1.97±0.83)分明顯降低, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。結(jié)論經(jīng)腹腔鏡治療肥胖患者合并膽結(jié)石, 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點, 療效肯定, 值得在臨床上進(jìn)行推廣。

腹腔鏡治療；肥胖；膽結(jié)石；視覺模擬評分；T淋巴細(xì)胞亞群

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性良好的優(yōu)點, 成為膽結(jié)石疾病的首選治療方式, 然而一些學(xué)者認(rèn)為肥胖作為腹腔鏡治療的危險因素和相對禁忌證。肥胖患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式治療切口過長, 極易出現(xiàn)脂肪液化或者感染, 病程長, 導(dǎo)致肥胖患者術(shù)后住院時間明顯延長和住院費(fèi)用的增加, 嚴(yán)重影響患者和家屬的工作和生活質(zhì)量[1,2]。因此本文回顧分析2009年1月～2013年12月于本院住院治療的114例肥胖合并膽結(jié)石患者采用腹腔鏡治療的臨床資料, 探討和分析腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在治療肥胖合并膽結(jié)石患者中的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月～2013年12月肥胖合并膽結(jié)石患者114例。其中男68例, 女46例, 年齡19～68歲,平均年齡43歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2。輕度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)105例, 占92.1％；重度肥胖患者(BMI≥35 kg/m2)9例, 占7.9％。

1.2 方法

1.2.1 患者選擇及術(shù)前準(zhǔn)備 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診膽結(jié)石患者；②術(shù)前1周內(nèi)BMI≥30 kg/m2；③一般身體狀況良好, 能耐受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)步驟 本治療方案采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù),采取全身麻醉, 行氣管插管。觀察孔于臍下10 mm探入, 觀察腹腔膽總管、肝總管和膽囊管的位置關(guān)系, 有無粘連和異常新生物。采用逆行剝離膽囊至術(shù)口并切除。檢查無結(jié)石殘留后拔出膽道鏡, 逐層縫合切口, 皮膚切口采用醫(yī)用粘涂膠粘合, 無需拆線[2]。術(shù)后負(fù)重壓迫24 h, 以預(yù)防術(shù)后出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)式療效評價 所有肥胖合并膽結(jié)石患者均治愈出院。114例患者采用腹腔鏡膽囊切除時間平均為(40±13) min, 無中轉(zhuǎn)開腹病例。記錄手術(shù)術(shù)后住院時間為(7.3±3.9)d, 其中1例患者出現(xiàn)腹腔積液合并感染, 經(jīng)抗生素治療導(dǎo)致術(shù)后住院時間延長至13 d?；颊呙庖吖δ軤顟B(tài)T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的數(shù)量變化, 術(shù)后1 d T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量明顯下降, 約1周后恢復(fù)至術(shù)前正常水平, 詳見表1。采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛結(jié)果顯示術(shù)后1周的VAS(6.59±0.56)分較術(shù)前的VAS(1.97±0.83)分明顯降低, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。

表1 手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量數(shù)據(jù)變化比較(±s)

表1 手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量數(shù)據(jù)變化比較(±s)

注：與術(shù)前3 d比較,aP＜0.05

時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ NK術(shù)前3 d 55.48±5.78 44.59±4.26 29.21±6.78 1.52±0.62 7.39±3.05術(shù)后1 d 46.21±5.24a 38.11±4.51a 28.36±5.69 1.34±0.55a 5.19±3.69a術(shù)后3 d 52.96±6.14a 40.99±5.16a 28.16±3.95 1.45±0.26 6.24±2.45術(shù)后7 d 54.12±6.32 45.48±3.56 29.03±2.98 1.56±0.48 7.58±4.15

2.2 術(shù)式安全性評價114例肥胖合并膽結(jié)石患者隨訪時間0.5～3.5年, 中位隨訪時間為2.0年。在隨訪期間, 共計3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥, 其中重度肥胖(BMI≥35 kg/m2)的膽結(jié)石患者出現(xiàn)膽漏1例, 腹腔積液并感染1例, 輕度肥胖患者(34.9≥BMI≥30 kg/m2)膽總管結(jié)石殘余1例, 無其他并發(fā)癥,無死亡病例。重度肥胖與輕度肥胖患者并發(fā)癥情況比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.636, P＜0.05)。

3 討論

膽結(jié)石是臨床上急性腹痛的常見病之一, 多伴有膽囊炎。經(jīng)腹腔鏡治療膽結(jié)石具有切口小、恢復(fù)快、安全性良好等優(yōu)點, 因此, 腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為膽結(jié)石治療的首選術(shù)式。然而, 對于肥胖患者合并膽結(jié)石的手術(shù)術(shù)式選擇一直存在一定爭議。肥胖曾是腹腔鏡治療的相對禁忌證, 隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步, 腹腔鏡已經(jīng)由禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證逐步應(yīng)用到肥胖合并膽結(jié)石的患者中, 但其臨床療效和安全性尚無統(tǒng)一的結(jié)論。朱世斌等[3]流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn), 針對急性膽囊炎危險因素進(jìn)行對照研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn), 膽結(jié)石病史(HR=1.667)和肥胖(HR=1.263)作為最重要的危險因素。傳統(tǒng)開腹切除膽囊治療肥胖患者合并膽結(jié)石, 切口長, 術(shù)野難以暴露、恢復(fù)慢, 切口易脂肪液化。但是臨床外科醫(yī)生不能盲目采用腹腔鏡治療, 擇機(jī)中轉(zhuǎn)開腹, 因為文獻(xiàn)報道中轉(zhuǎn)開腹率為4.3％～38.6％, 而本報道中并無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 可能與患者入組時納入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)耐受性好有關(guān), 還需在大樣本的病例中分析中轉(zhuǎn)開腹病例的主要危險因素, 從而對手術(shù)初次選擇時給予正確的臨床指導(dǎo)。

本項研究采用回顧觀察性分析針對經(jīng)腹腔鏡治療肥胖合并膽結(jié)石患者, VAS評分可見手術(shù)明顯緩解疼痛, 造成的機(jī)體免疫功能下降時間短暫, 對患者生存質(zhì)量的提高具有重要的意義。然而本研究的弊端在于不是與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的單臂實驗設(shè)計分析, 然而本研究VAS評分、T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量的監(jiān)測結(jié)果填補(bǔ)了本研究的不足。且根據(jù)BMI進(jìn)行亞組分析, 發(fā)現(xiàn)重度肥胖的患者腹腔鏡治療后的并發(fā)癥發(fā)生率更高, 但此結(jié)果并不提示重度肥胖患者適用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療, 因為經(jīng)傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療后的重度肥胖患者的并發(fā)癥可能更高, 只是目前國內(nèi)外相關(guān)BMI亞組分析的結(jié)果不多, 尚存在一定的爭議。因此, 后續(xù)研究將開展增加樣本量腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肥胖合并膽結(jié)石患者的隨機(jī)對照研究, 從療效分析和安全性多方面進(jìn)行評估。

綜上所述, 從臨床療效和安全性多方面來說, 經(jīng)腹腔鏡治療肥胖合并膽結(jié)石患者具有明顯優(yōu)勢, 創(chuàng)傷小、瘢痕小、恢復(fù)快、住院時間短和安全性良好, 為治療肥胖合并膽結(jié)石的臨床首選手術(shù)術(shù)式, 值得在臨床上推廣。

[1]Kothari SN, Obinwanne KM, Baker MT, et al. A prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients. J Am Coll Surg,2013 ,216(6):1057-1062.

[2]Afaneh C, Abelson J, Rich BS, et al. Obesity does not increase morbidity of laparoscopic cholecystectomy. J Surg Res,2014,190(2):491-497.

[3]朱世斌, 張鴿文. 急性膽囊炎危險因素的病例對照研究及配對資料Logistic回歸分析. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,14(7):172-175.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.016

2014-12-01]

475000 開封市中醫(yī)院外科