姚 婕，胡煜昇

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430030）

乳腺疾病發(fā)病率逐年上升，尤其是乳腺癌已居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［1］。乳腺數(shù)字化鉬靶攝影機(jī)的廣泛應(yīng)用，大大提高了密度分辨力，使早期乳腺癌的微小鈣化顯示清晰，且操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低，達(dá)到了早期診斷、早期治療的目的，是乳腺癌臨床診斷的首選方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年12月至2011年12月間經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的乳腺癌患者156例，男1例，女155例；年齡43～88歲，平均65.5歲。臨床上均可觸及腫塊，部分患者有乳頭血性分泌物、乳頭內(nèi)陷。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba鉬靶乳腺機(jī)與Kodak Directview CR950掃描儀，均行軸位（頭尾位）、外斜位及側(cè)位（內(nèi)外側(cè)位）攝片。根據(jù)患者自身?xiàng)l件自動(dòng)選擇曝光條件。

2 結(jié)果

X線表現(xiàn)為單純腫塊影116例，均呈密度增高的結(jié)節(jié)影，直徑0.5～3.0 cm。36例邊緣呈粗細(xì)不均、長(zhǎng)短不一的毛刺征，46例邊緣呈分葉狀（圖1）；34例腫塊周圍出現(xiàn)透亮環(huán)與異常增粗、增多的血管影（圖2）。微小鈣化39例，為針尖大小，呈簇狀分布（圖3）。小乳腺型男性乳腺癌1例，表現(xiàn)為乳頭后方呈片結(jié)影。

3 討論

3.1 乳腺癌的常見鉬靶X線攝影征象及技術(shù)要求

3.1.1 邊緣呈分葉狀與毛刺征 該征象是乳腺癌最常見、最基本的征象，也是重要的直接征象。腫塊邊緣常呈粗細(xì)不均、長(zhǎng)短不一的毛刺征，與腫塊向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)有關(guān)，本組邊緣呈分葉狀46例。另外，腫塊總是沿著阻力最小處向外浸潤(rùn)擴(kuò)張，擴(kuò)展不平衡，形成分葉征，本組36例。X線片上94.2%腫塊小于臨床上觸及的大?。?-3］，是腫塊周圍有粗長(zhǎng)毛刺或顯著向外浸潤(rùn)所致。

超聲僅顯示腫塊的低回聲區(qū)，其周圍的毛刺、分葉征亦顯示不佳；乳腺鉬靶X線攝影能直接顯示腫塊大小，定位準(zhǔn)確，照射范圍全面，圖像清晰，是診斷乳腺癌最有價(jià)值的方法。

乳腺腫塊的密度一般較乳腺腺體組織密度高，攝影時(shí)要把好質(zhì)量關(guān)，重要的圖像細(xì)節(jié)和關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)應(yīng)能滿足醫(yī)療診斷的要求。在無數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機(jī)的情況下可常規(guī)使用30 kV，軸位52～55 mAs，斜位50 mAs。

3.1.2 微小鈣化 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在乳腺鉬靶片中，乳腺癌約40%可出現(xiàn)微小鈣化，針尖大小（似精制細(xì)鹽），呈簇狀分布，數(shù)目多為15～20個(gè)/cm2，這是鉬靶片中的特征性表現(xiàn)，且常是早期乳腺癌的唯一X線征象。本組表現(xiàn)為微小鈣化39例。一般來說微小鈣化密集度越高，數(shù)目越多，其惡性度也越大［3-4］。鈣化是由于癌組織壞死、脫屑、鈣鹽沉著和癌細(xì)胞分泌等多種原因共同作用所致［5-6］。大多數(shù)臨床隱性乳腺癌腫塊不明顯，常憑鈣化作出診斷。由于鉬靶X線攝影對(duì)鈣化敏感，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，迄今仍是乳腺疾病的首選方法。

微小鈣化點(diǎn)顯示模糊，圖像不清，多由于投照技術(shù)不穩(wěn)定，應(yīng)由專業(yè)放射人員操作。同時(shí)要略加kV，必要時(shí)可行加壓放大攝影檢查，即保持靶片距離不變的情況下，使用放大攝影架加小壓迫器，增加乳腺與片盒（探測(cè)器）的距離，從而獲得乳腺局部放大的X線照片，提高微小鈣化的檢出率［7］。另外，片盒要定期用酒精擦洗，以免造成人為偽影，以致誤、漏診。

圖1 女，23歲，髓樣癌。腫塊呈分葉狀、毛刺征（白箭），其周圍見透亮環(huán)影（黑箭） 圖2 女，43歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。血管增粗、增多（白箭），且皮膚增厚 圖3 女，61歲，乳腺癌。針尖狀鈣化、簇狀分布（白箭）

3.1.3 異常血管影 由于癌組織生長(zhǎng)與代謝旺盛使血液供應(yīng)量增加，其X線表現(xiàn)為腫塊周圍血管影迂曲、增粗增多，增粗血管進(jìn)入癌腫或其附近［4，7］。 正常時(shí)左乳靜脈較右乳靜脈粗，約1∶1.4，如果右乳靜脈明顯粗于左乳靜脈，應(yīng)考慮乳腺癌的可能。一般認(rèn)為血管增粗較血管增多更有診斷意義［1］。

由于鉬靶攝影時(shí)間長(zhǎng)，加上血管有一定的搏動(dòng)，可造成圖像不清晰，所以攝片時(shí)管電壓不變，但攝影時(shí)間要縮短，調(diào)整mAs有助于血管影像清晰，也可參照乳腺超聲有無異常的血流信號(hào)來協(xié)助診斷。

3.1.4 透亮環(huán)影 透亮環(huán)影是由于腫塊與癌周結(jié)締組織反應(yīng)性充血、滲出、水腫及正常乳腺組織的密度不同所致，表現(xiàn)為腫塊密度增高影的周圍有一圈密度低于腫塊的環(huán)形透亮帶［2］。此透亮環(huán)寬窄不一。

在無數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機(jī)的情況下，投照條件應(yīng)適中，管電壓不宜過高，否則圖像透亮度增加，難以區(qū)分透亮環(huán)影。常用29 kV，軸位55～57 mAs，斜位 52 mAs。

3.1.5 乳頭內(nèi)陷，呈“漏斗狀” 乳頭后方的腫瘤與乳頭之間有浸潤(rùn)時(shí)可導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷，乳頭完全凹陷時(shí)，形成漏斗征［1］，是癌細(xì)胞侵犯乳暈區(qū)及纖維組織收縮的結(jié)果，也是晚期乳腺腫瘤的X線征象。

判斷乳頭是否內(nèi)陷，其投照條件按常規(guī)設(shè)定，但關(guān)鍵是體位，必須是標(biāo)準(zhǔn)的軸位（頭尾位）或側(cè)位（乳頭應(yīng)處于切線位）［1］，才能判斷乳頭是否陷入乳暈之間以及乳暈是否增厚。

3.1.6 皮膚增厚，呈厚皮征 腫瘤侵犯到皮膚，皮膚增厚，主要是皮膚淋巴管的癌細(xì)胞浸潤(rùn)、充血及淋巴水腫所致。

3.2 深部乳腺癌及致密腺體型乳腺的鉬靶X線攝影征象及技術(shù)要求

3.2.1 深部乳腺癌 深部乳腺癌是貼近胸壁的深層腫瘤［2］，?？稍缙谇旨皽\筋膜的深層，導(dǎo)致乳房后間隙的透亮區(qū)消失，如鉬靶攝影不到位，常易漏診。

投照條件仍按常規(guī)設(shè)定，但軸位時(shí)，使乳房盡量置于前方，使腫塊位于片盒內(nèi)。另外，可傾斜球管，照乳腺斜位，因?yàn)樾蔽粫r(shí)對(duì)靠近胸壁的腫瘤檢出率高，同時(shí)可顯示腋下淋巴結(jié)的腫大與數(shù)目，必要時(shí)可進(jìn)一步檢查，如行乳腺超聲、MRI等。

3.2.2 致密腺體型乳腺 年輕女性，尤其是中高齡未婚未育者，其腺體致密，脂肪組織少，X線表現(xiàn)為較均勻的密度增高影，如有乳腺小腫瘤，因缺乏自然對(duì)比，易被掩蓋，造成漏診。

因乳腺致密，要加大管電壓，常用30～32 kV，軸位51～54 mAs，斜位57 mAs。如有疑似腫瘤，可參照超聲和MRI檢查。

總之，乳腺鉬靶X線攝影能直接顯示乳腺腫塊的大小，微小鈣化，向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)所引起的分葉、毛刺征，環(huán)形透亮影與異常增粗增多的血管影。必要時(shí)可采用加壓放大攝影檢查，提高微小鈣化的檢出率，實(shí)現(xiàn)乳腺癌的早期診斷。根據(jù)患者具體情況，合理調(diào)整管電壓、曝光時(shí)間及投照體位，有利于對(duì)乳腺癌的顯示。

［1］劉秀建.乳腺疾病X線診斷圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：38.

［2］ 周燕發(fā).胸部 X 線、CT、MRI診斷學(xué)［M］.武漢：湖北衛(wèi)生出版社，2001：669-676.

［3］于蘭英，姜洪，趙國(guó)華，等.乳腺癌的鉬靶X射線征象及診斷價(jià)值［J］. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（6）：455-457.

［4］趙亞平，周世英，劉榮波，等.乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2001，20（1）：7-10.

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