梁培培，俞　鳳，張　泓

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診ICU，安徽 合肥　230022)

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探索血降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對(duì)心搏驟停后綜合征患者早期病情評(píng)估及預(yù)后的價(jià)值

梁培培，俞鳳，張泓

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診ICU，安徽 合肥230022)

摘要:目的探索心搏驟停后綜合征患者血降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白對(duì)早期病情評(píng)估及預(yù)后的價(jià)值。方法收集2012年6月至2014年2月入住該院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)成功心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)(存活≥24 h)并排除發(fā)病時(shí)未滿(mǎn)18 周歲、資料不完全、早期家屬放棄搶救以及處于疾病終末期引起心搏驟停等病例，共113例。于患者入院0時(shí)及24時(shí)行血降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)。根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分(入院0 h及24 h)將入選患者分為低、中、高危三組，根據(jù)患者出院存活預(yù)后情況分為存活組和死亡組,根據(jù)三種感染定義方法將入選患者分為感染組和非感染組。采用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析血降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性及與預(yù)后的關(guān)系,分析心搏驟停后綜合征患者早期血降鈣素原水平與感染相關(guān)性。結(jié)果(1)血PCT24 h、PCT24 h-0 h及CRP24 h值均與APACHEⅡ評(píng)分顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.87、0.88、0.85，而CRP0 h與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=0.25,P>0.05)。(2)血PCT0 h、PCT24 h及PCT24 h-0 h均是死亡預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，三者ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.80、0.687、0.94，最佳預(yù)警戒值分別為8.35、20.06、15.84μg·L-1，對(duì)死亡預(yù)后的敏感度分別為88.80%、70.02%、89.10%，特異度分別為80.20%、72.00%、95.25%。(3)心搏驟停后綜合征患者早期血PCT水平升高與感染無(wú)關(guān)。結(jié)論(1)心搏驟停后綜合征患者血降鈣素原(PCT)在入院時(shí)即開(kāi)始升高，而C反應(yīng)蛋白(CRP)升高較晚，且兩者水平與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，可用于早期病情評(píng)估。(2)患者入院時(shí)PCT0 h升高大于8.35 μg·L-1提示不良預(yù)后，病程24 h內(nèi)持續(xù)升高，且PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1對(duì)死亡預(yù)后預(yù)測(cè)效能最高?？勺鳛樾牟E停后綜合征患者死亡預(yù)后的標(biāo)志物。

關(guān)鍵詞:心搏驟停后綜合征；血降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；病情評(píng)估；預(yù)后

心臟驟停后綜合征(Post-Cardiac arrest syndrome，PCAS )是指心臟驟停患者自主循環(huán)恢復(fù)后較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的全身缺血—再灌注損傷綜合征，涉及一系列復(fù)雜的病理生理改變，包括心臟驟停后腦損傷、心臟驟停后心肌功能障礙、全身缺血再灌注損傷和持續(xù)的致病因素。其中缺血—再灌注反應(yīng)會(huì)激活機(jī)體免疫反應(yīng)和凝血機(jī)制，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[1]，是不良預(yù)后的影響因素[2]。近年來(lái)降鈣素原(procalcitonin ，PCT)對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征病情評(píng)估的作用已經(jīng)得到證實(shí)[3]。較C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)有很好的特異性。有研究者報(bào)道血降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)可作為感染的參數(shù),其濃度的增加與相關(guān)感染的嚴(yán)重程度、死亡率及過(guò)程相關(guān)[4]。本文探索血降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)對(duì)心搏驟停后綜合征患者早期病情評(píng)估及預(yù)后的價(jià)值，為臨床心搏驟?；颊叩木戎翁峁┮欢ǖ闹笇?dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年6月至2014年2月入住我院急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)成功心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)(存活≥24小時(shí))并排除發(fā)病時(shí)未滿(mǎn)18 周歲、資料不完全、早期家屬放棄搶救以及處于疾病終末期引起心搏驟停等病例，最終入選病例113例。

1.2PCAS患者感染定義方法第一種方法：按照臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)，即胸片見(jiàn)新發(fā)浸潤(rùn)影(斑片狀狀或融合片狀)基礎(chǔ)上加上至少以下三種：體溫>38℃或反對(duì)熱療或溫度制定治療<36℃(12 h平均值)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥11×109·L-1或<4×109·L-1，氣管吸出膿性或非膿性分泌物，氧合指數(shù)< 33 kPa[5]。第二種方法：國(guó)際心臟驟停登記處( INTCAR )定義的肺炎有四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：胸片新發(fā)或進(jìn)展性浸潤(rùn)影，發(fā)熱，白細(xì)胞增多，化膿性氣管支氣管分泌物[6]。第三種方法：感染擴(kuò)展定義(INFEXTEND)：即患者有感染臨床證據(jù)且接受抗生素治療，有或沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性[7]。

1.3研究方法分別于患者入院時(shí)(0 h)及入院24 h行血降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度檢測(cè)， PCT采用血清半定量固相免疫測(cè)定法，試劑由德國(guó)BRAHMS公司提供，濃度大于0.5μg·L-1視為結(jié)果陽(yáng)性。CRP濃度采用免疫比濁法測(cè)定，濃度正常范圍定義為0~10mg/l。記錄患者入院時(shí)(0 h)及入院24 h急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)。

1.4分組方法根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分(入院0 h及24 h)將入選患者病情分為低危組(評(píng)分<10分)、中危組(評(píng)分10~20分)、高危組(評(píng)分>20分)。根據(jù)患者30 d存活預(yù)后情況分為存活組和死亡組。根據(jù)PCAS患者三種感染定義方法將入選患者分為感染組和非感染組。

2結(jié)果

2.1血降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)與心搏驟停后綜合征患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)性入選病例113例，入院時(shí)(0 h)按照APACHEⅡ評(píng)分，將患者分為低危組20例，中危組43例，高危組50例，分別行PCT及CRP檢測(cè)。入院24 h再次行APACHEⅡ評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分對(duì)113例患者重新分組，低危組15例，中危組53例，高危組45例,且再次檢測(cè)患者血PCT及CRP濃度(見(jiàn)表1)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果使用Spearman相關(guān)性分析血PCT及CRP與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果顯示血PCT0 h、PCT24 h及CRP24 h值均與APACHEⅡ評(píng)分顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.87、0.88、0.85。而三組患者CRP0 h均無(wú)明顯升高，與APACHEⅡ評(píng)分無(wú)相關(guān)性(r=0.25,P=0.54)(表2)。

表1　血PCT、CRP與PCAS患者病情評(píng)估

2.2死亡組與存活組患者血PCT、CRP組間比較入選病例113人，存活組45例，死亡組68例。兩組患者血CRP0 h無(wú)明顯升高，CRP24 h升高明顯，但組間比較均無(wú)差異。兩組患者血PCT0 h升高明顯，且死亡組患者血PCT水平明顯高于存活組，PCT24 h明顯高于PCT0 h ，兩組比較PCT0 h、PCT24 h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3心搏驟停后綜合征患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PCT0 h、PCT24 h及PCT24 h-0 h值均是心搏驟停后綜合征患者死亡預(yù)后的危險(xiǎn)因素(表4)。

表2　血PCT及血CRP與PCAS患者APACHII

表3　死亡組與存活組患者血PCT、CRP組間比較結(jié)果

注：PCT單位為μg·L-1，CRP單位為mg·L-1。

表4　心搏驟停后綜合征患者預(yù)后影響因素

注：PCT24 h-0 h為PCT24 h與PCT0 h的差值。

2.4PCT指標(biāo)對(duì)心搏驟停后綜合征患者死亡預(yù)后預(yù)測(cè)效能比較PCT0 h、PCT24 h及PCT24 h-0 hROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.80、0.687、0.94，最佳預(yù)警戒值分別為8.35、20.06、15.84，對(duì)死亡預(yù)后的敏感度分別為88.80%、70.02%、89.10%，特異度分別為80.20%、72.00%、95.25%(見(jiàn)表4)。PCT0 h>8.35 μg·L-1或PCT24 h>20.06 μg·L-1或PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1均提示不良預(yù)后，其中PCT24 h對(duì)死亡預(yù)后預(yù)測(cè)效能最低，PCT24 h-0 h的預(yù)測(cè)效能最高(表5)。

表5　PCT指標(biāo)對(duì)心搏驟停后綜合征患者死亡預(yù)后預(yù)測(cè)效能比較/%

注：PCT24 h-0 h為PCT24 h與PCT0 h的差值。

2.5感染組與非感染組患者PCT24 h比較按照PCAS患者三種感染定義(CPIS、INTCAR、INFEXTEND)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)感染組與非感染組患者入院24 h血PCT值組間比較無(wú)差異。且CPIS定義非感染組患者血PCT24 h值高于感染組(表6)。

表6　感染組與非感染組患者PCT24 h比較結(jié)果

3討論

隨著建立在大量臨床干預(yù)研究及新技術(shù)發(fā)展基礎(chǔ)上的心肺復(fù)蘇指南的不斷更新，雖然心臟驟停的自主循環(huán)恢(resumption of spontaneous circulation,ROSC)率大為提高，但院內(nèi)死亡率仍很高。有研究顯示心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)率約47%[8]，出院存活率僅約30%左右，目前，對(duì)心搏驟停后綜合征患者的救治已成為心肺復(fù)蘇重要一環(huán)，在臨床工作中也越顯重要。心搏驟停后綜合征是一復(fù)雜的病癥，根據(jù)治療預(yù)后情況，將PCAS分為4個(gè)階段，即心臟驟停后即刻階段(ROSC 后20 min)、早期階段(ROSC 后20 min ～12 h)、中期階段(12 ～72 h)和恢復(fù)階段(3 d 后)。成功復(fù)蘇后患者全身組織缺血再灌注損傷會(huì)引起大量炎癥介質(zhì)釋放，如IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子等，類(lèi)似于膿毒血癥，尤其在復(fù)蘇后即早期[9]。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，作為一種免疫球蛋白，在正常人群中濃度很低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或非感染炎性反應(yīng)時(shí)，在炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素的作用下，病程早期即開(kāi)始升高。故被看做是一種新的炎癥指標(biāo)，其可反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)程度，具有早期診斷價(jià)值[10]。本研究發(fā)現(xiàn)PCAS患者入院時(shí)PCT0 h即開(kāi)始升高，與患者病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，其升高明顯者(大于8.35 μg·L-1)，預(yù)后不佳，對(duì)死亡預(yù)后有較高的敏感度及診斷準(zhǔn)確率，且早期24 h內(nèi)持續(xù)升高，PCT24 h-0 h大于15.84 μg·L-1，高度預(yù)示死亡預(yù)后，其敏感度及特異度均高于PCT0 h。國(guó)外有研究者報(bào)道PCAS患者血PCT在發(fā)病2小時(shí)即開(kāi)始升高，持續(xù)升高大于72 h提示不良預(yù)后[11]?？傊?，PCT對(duì)患者早期病情評(píng)估及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值高，可作為PCAS患者死亡預(yù)后的標(biāo)志物[12]，且本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)PCAS患者早期血PCT水平升高與感染無(wú)關(guān)。故臨床工作者可早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCAS患者血降鈣素原水平預(yù)測(cè)預(yù)后及病情評(píng)估。

血清C反應(yīng)蛋白是機(jī)體受到各種損傷或炎癥反應(yīng)后，由肝臟合成和分泌的急性期蛋白，能介導(dǎo)炎癥和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。是一種反應(yīng)機(jī)體各種感染和非感染性炎癥的較敏感的指標(biāo)，可作為全身炎癥非特異性標(biāo)志物,已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)PCAS患者入院即刻CRP0 h無(wú)明顯升高，入院24 hCRP24 h水平與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，對(duì)患者早期病情評(píng)估起到一定作用，但相關(guān)性程度不如血PCT，且不能作為死亡預(yù)后的標(biāo)志物。相比可知，PCAS患者早期血CRP較PCT升高時(shí)間晚，且對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值低。

4結(jié)論

本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心搏驟停后綜合征患者血降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平，發(fā)現(xiàn)病程早期患者血降鈣素原(PCT)水平即開(kāi)始明顯增高，相比C反應(yīng)蛋白(CRP)升高較早。兩者對(duì)早期病情評(píng)估均有一定價(jià)值，但CRP對(duì)預(yù)后無(wú)預(yù)測(cè)作用。PCT0 h升高大于8.35 μg·L-1提示不良預(yù)后，病程24 h內(nèi)持續(xù)升高，且PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1對(duì)死亡預(yù)后預(yù)測(cè)效能最高?？勺鳛樾牟E停后綜合征患者死亡預(yù)后的標(biāo)志物,且不受感染因素的影響。故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血PCT對(duì)心搏驟停后綜合征患者早期病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)極其重要，應(yīng)受廣大臨床工作者的重視。

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To explore condition evaluation and prediction value of blood procalcitonin

and C-reactive protein in post-Cardiac arrest syndrome patients

LIANG Pei-pei，YU Feng，ZHANG Hong

(TheFirstAffiliatedHospitalofAnHuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

Abstract:Objective to explore condition evaluation and prediction value of blood procalcitonin and C-reactive protein in Post-Cardiac arrest syndrome patients .MethodsReview from June 2012 to February 2014 transferred into EICU ward,successful cardiopulmonary resuscitation (CPR) spontaneous circulation restoration ≥ 24 hours.Excluded under 18 years of age at onset,the data is not complete,rescue abandoned after the onset of early cases and in families with end-stage disease caused by cardiac arrest.Finally selected 113 cases.Detect blood procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) after patients admitted to hospital and 24 hours.According to the APACHE Ⅱ scores (admission 0 h and 24 h),divided into low,medium and high risk groups.According to patients' prognosis,divided into survival group and death group，Three definitions of infection were used to classified patients as infected group and non-infected group.Using related statistical methods to analyze the correlation of blood procalcitonin and C - reactive protein with the APACHE Ⅱ scores and prognosis.analyzing the correlation of serum PCT levels in patients early post cardiac arrest syndrome with infection.Result(1) The plasma levels of PCT24 h,PCT24 h-0 h,CRP24 hand APACHEII scores was significantly positive correlation， coefficient respectively was 0.87,0.88,0.85,but CRP0 hhave no correlation with APACHE Ⅱ scores(r= 0.25,P= 0.54).(2)PCT0 h,PCT24 hand PCT24 h-0 hwere independent prognostic factors of death,the areas under the ROC curve (AUC) were 0.80,0.687,0.94,the best warning plasma levels were 8.35,20.06,15.84 μg·L-1,the prognosis of death sensitivity was 88.80%,70.02%,89.10%,specificity was 80.20%,72.00%,95.25%.(3)Serum PCT levels in patients with early post cardiac arrest syndrome has nothing to do with infection.Conclusions(1)The blood procalcitonin (PCT)of Cardiac arrest syndrome patients began to increase at the time of admission，in contrast，C-reactive protein (CRP) rises later.Both levels positively correlated with the severity.So，can be used for early condition evaluation.(2) PCT0 hon admission higher than 8.35 μg·L-1predicts poor prognosis,ongoing to rise within 24 hours,and PCT24 h-0 h>15.84 μg·L-1is the highest prediction prognosis of death.PCT can be used as died prognostic markers of Post-Cardiac arrest syndrome patients.

key words:post-Cardiac arrest syndrome；blood procalcitonin；C-reactive protein；condition evaluation；prognosis

(收稿日期：2014-05-12，修回日期：2014-08-21)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.023

通信作者：俞鳳，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心搏驟停后綜合征， E-mail：yufeng1110@sina.com