胥亦龍++++++李玉芬+++++周榮明

[摘要]目的 探討動態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白在評估重癥社區(qū)獲得性肺炎療效和預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年3月～2016年1月在我院ICU治療的62例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對象，按出院時(shí)結(jié)局分為死亡組（17例）和存活組（45例），比較兩組的C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分、C反應(yīng)蛋白比率（CRP-ratio）及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 死亡組的急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、降鈣素原值及SOFA評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CRP、PCT、SOFA均可對療效及預(yù)后進(jìn)行評估，但CRP-ratio敏感度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CRP-ratio較PCT及SOFA評分敏感度更高，可于抗感染治療的第3天對治療效果及預(yù)后進(jìn)行有效評估。

[關(guān)鍵詞]動態(tài)監(jiān)測；C反應(yīng)蛋白；重癥社區(qū)獲得性肺炎；療效；預(yù)后

[中圖分類號] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0022-04

[Abstract]Objective To explore the application value of dynamic monitoring of C reactive protein in evaluating the curative effect and prognosis of severe community acquired pneumonia.Methods 62 patients with serious community acquired pneumonia from March 2014 to January 2016 in the ICU at our hospital were selected and divided into the death group and the survivors group according to the ending when discharged.The death group was 17 cases，the survivors group was 45 cases.The level of C reactive protein （CRP），white blood cell （WBC） and procalcitonin （PCT），sequential organ failure assessment （SOFA） score，C reactive protein ratio （CRP-ratio） and the relevant indexes was compared between the two groups respectively.Results The acute physiology and chronic health（APACHE Ⅱ） score，the risk factor of death，the original value of calcitonin and SOFA score of the death group was greater than that the survivors group，there was statistical significance （P<0.05）.The CRP，PCT and SOFA was able to assessed the effect and prognosis，but the sensibility of CRP-ratio was higher，there was statistical significance （P<0.05）.Conclusion The CRP-ratio has higher sensibility that compared with the PCT and SOFA，which can assess the treatment effect and prognosis on the 3rd day of anti-infective therapy.

[Key words]Dynamic monitoring；C reactive protein；Serious community acquired pneumonia；Treatment effect；Prognosis

重癥社區(qū)獲得性肺炎（serious community acquired pneumonia，SCAP）是一種常見的重癥學(xué)科呼吸道疾病，具有較高的發(fā)病率及致死率[1]，易造成肺部損傷、呼吸衰竭及其他臟器損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多個(gè)臟器功能障礙和衰竭。臨床上常采用詢問典型癥狀、影像學(xué)檢查、微生物檢測等方法對其治療效果進(jìn)行評估，但均存在明顯的缺點(diǎn)和不足[2-3]。本研究選取我院ICU收治的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對象，以降鈣素原、SOFA評分作為對照，分析動態(tài)監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）用于評估重癥社區(qū)獲得性肺炎療效和預(yù)后的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年1月在我院ICU治療的62例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對象，按出院時(shí)結(jié)局分為死亡組（17例）和存活組（45例）。死亡組中，男11例，女6例；年齡（61.2±10.8）歲。存活組中，男36例，女9例；年齡（59.8±9.8）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥18歲；主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要使用升壓藥物進(jìn)行治療的感染性休克者；②進(jìn)行有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療者。次要標(biāo)準(zhǔn)：①患者PaO2/FiO2≤250 mmHg；②呼吸頻率>30次/min；③患有多肺葉病變；④白細(xì)胞、血小板數(shù)量減少；⑤低血壓；⑥患尿毒血癥；⑦存在意識模糊或定向力異常；⑧體溫過低。符合上述一項(xiàng)主要指標(biāo)或三項(xiàng)次要指標(biāo)則可診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期使用免疫抑制劑或存在免疫系統(tǒng)疾病者；②伴隨其他器官功能衰竭的患者；③合并惡性腫瘤及其他肺部疾病者；④伴隨除呼吸系統(tǒng)外的感染者；⑤轉(zhuǎn)院或放棄治療者；⑥入院后死亡的患者。

1.3方法

1.3.1干預(yù)方法 患者入住ICU后，立即留取細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，測量血CRP、白細(xì)胞（WBC）水平、降鈣素原（PCT），然后進(jìn)行抗感染治療。入住ICU的當(dāng)天記錄為d0，之后治療的1～7天分別用d1、d2、……d7表示，每天檢測血CRP、WBC、PCT，計(jì)算SOFA評分。從入住ICU當(dāng)天開始，每天清晨采取空腹靜脈血，計(jì)算在入住和離開ICU時(shí)的急性生理學(xué)慢性健康評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）得分；計(jì)算d1、d2、……d7的CRP值與d0的CRP值之比，定義為C反應(yīng)蛋白比率（CRP-ratio）；計(jì)算在入住和離開ICU時(shí)的APACHE Ⅱ得分，并進(jìn)行對比分析。

1.3.2檢測方法 采用免疫比濁法和雙抗體夾心法分別對血清CRP、PCT進(jìn)行檢測，通過金標(biāo)斑點(diǎn)檢測儀檢測血常規(guī)。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組每天的SOFA評分、CRP比率，計(jì)算在入住和離開ICU時(shí)的APACHE Ⅱ得分[4]，并進(jìn)行對比分析。死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)=3.517+（APACHE Ⅱ得分×0.146）+0.603+患者進(jìn)入ICU主要疾病得分[5]。繪制受試者操作曲線（ROC曲線），對比曲線下面積（AUC）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)的比較

死亡組的APACHE Ⅱ評分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、降鈣素原值及SOFA評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組d1～d7 CRP-ratio時(shí)變曲線分析

存活組的下降趨勢較死亡組更穩(wěn)定。d3時(shí)，存活組的CRP-ratio為0.54，顯著低于死亡組的0.80，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（圖1）。

2.3兩組d1～d7 PCT時(shí)變曲線分析

存活組的PCT及SOFA均呈平穩(wěn)下降趨勢，d3時(shí)，兩組的PCT及SOFA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（圖2、圖3）。

2.4 d3時(shí)CPR-ratio、SOFA、PCT評分的ROC曲線比較

三種指標(biāo)均可對療效及預(yù)后進(jìn)行評估，但CRP-ratio的敏感度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05

3討論

眾所周知，感染性疾病患者可在損傷部位釋放出諸如CRP、白介素、腫瘤壞死因子等多種生物標(biāo)志物。PCT是目前應(yīng)用較多的生物標(biāo)志物之一，可為評估病情提供重要依據(jù)，但仍存在局限性[6]。CRP在肝臟部位合成，是臨床最有用的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)之一，可激活補(bǔ)體，增強(qiáng)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬功能。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)，CRP會迅速升高；當(dāng)感染被控制后，CRP可迅速下降，1周內(nèi)恢復(fù)正常，但若受到炎癥反復(fù)刺激，其濃度可保持在高水平，難以下降。已有研究證實(shí)，動態(tài)監(jiān)測CRP具有一定的敏感度和特異度，可用于評估抗感染治療效果及預(yù)后[7-8]。

本研究中，死亡組的APACHE Ⅱ評分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、降鈣素原值及SOFA評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示APACHE Ⅱ評分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、PCT及SOFA評分可對患者死亡進(jìn)行有效預(yù)測[9]。本研究中，存活組的CRP-ratio、SOFA及PCT指標(biāo)均呈穩(wěn)定下降趨勢，且d3時(shí)兩組的上述三種指標(biāo)均存在明顯差異（P<0.05），提示CRP-ratio、SOFA及PCT指標(biāo)可對患者不同時(shí)段的情況進(jìn)行反映，這有助于預(yù)測患者的治療效果及預(yù)后情況，原因?yàn)閐3時(shí)SOFA、PCT、CRP-ratio是SCAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]，CRP-ratio實(shí)時(shí)分析曲線顯示，兩組下降更為穩(wěn)定，而死亡組的CRP-ratio值仍維持在較高水平。CRP-ratio值下降表示感染、炎癥過度反應(yīng)得到控制，病情改善；而CRP水平居高不下，則表示感染等未得到有效控制，炎癥反應(yīng)仍較為顯著[12]。本研究中，d3時(shí)三種指標(biāo)均可對療效及預(yù)后進(jìn)行評估，但CRP-ratio的敏感度更高，差異顯著（P<0.05），提示CRP-ratio的敏感度與特異度均高于SOFA及PCT指標(biāo)，可有效提高評估準(zhǔn)確度，原因在于感染時(shí)患者的PCT值將明顯升高，其中革蘭陰性菌感染更為顯著，真菌、病毒感染等細(xì)菌的變化不明顯。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可對侵襲因子進(jìn)行反應(yīng)，且迅速升高，使得感染治療有效，解除炎癥因子及侵襲因子后可快速下降[13-14]，進(jìn)而反映病情變化情況，評估治療效果和預(yù)后，提高特異度及敏感度[15]，因此，可根據(jù)CRP-ratio對抗感染藥物的反應(yīng)將患者分組及危險(xiǎn)分層。

綜上所述，應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測CRP對重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效及預(yù)后進(jìn)行評估，效果較為顯著，有利于對重癥社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層、判斷危重程度與預(yù)后，能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)人員調(diào)整治療計(jì)劃、制訂個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。

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（收稿日期：2016-08-11 本文編輯：祁海文）