病例提供：王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

門冬胰島素50用于餐后血糖控制不佳的患者

病例提供：王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

患者男性，43歲

主訴

煩渴、多飲、乏力3個(gè)月

現(xiàn)病史

患者因3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、乏力，每日飲水量約3000毫升，尿量與之相當(dāng)，夜尿增多，體重減輕約4千克，就診于我院門診，查空腹靜脈血糖14.2mmol/ L，餐后2小時(shí)靜脈血糖19.7mmol/L，糖化血紅蛋白9.1%，尿常規(guī)酮體（++），明確診斷為“2型糖尿病、糖尿病酮癥”，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)視物模糊，無(wú)肢端麻木，大便正常，食欲、睡眠良好。

既往史

否認(rèn)其它疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。

家族史

父親有糖尿病。

體格檢查

體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，BMI 25.6kg/m2。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率75次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查

血常規(guī)、肝功、腎功、離子、血脂未見(jiàn)異常；尿常規(guī)示尿酮體（++），尿糖（++++）；血酮3.5mmol/ L，空腹靜脈血糖14.2mmol/L，餐后2小時(shí)靜脈血糖19.7mmol/L，糖化血紅蛋白9.1%；24小時(shí)尿微量白蛋白12mg/24小時(shí)；胰島素(空腹）6.23mU/L（正常值范圍3.0～25.0mU/L）、 (餐后1h）10.7mU/L（正常值范圍32.0～96.3mU/L）、(餐后2h)12.7mU/L(正常值范圍20.1～119.6mU/L），C-肽（空腹）1.22ng/ml（正常值范圍0.6～3.05ng/ml）、(餐后1h)2.32ng/ml（正常值范圍3.38～5.76ng/ml）、(餐后2h) 2.53ng/ml（正常值范圍3.10～4.56ng/ml）；胰島素自身抗體(IAA)(-)，胰島細(xì)胞自身抗體(ICA)(-)，谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)(-)，酪氨酸磷酸酶抗體(IA-2A)(-)；血?dú)夥治鰌H 7.40，二氧化碳分壓（PCO2) 40mmHg，氧分壓（PO2） 96mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 24mmol/ L，堿剩余（BE） 1.1mmol/L；糖尿病眼底及周圍神經(jīng)病變檢查未見(jiàn)異常；心電圖、胸片未見(jiàn)異常。

表1 入院后血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

臨床診斷

2型糖尿病

糖尿病酮癥

病例特點(diǎn)

● 初發(fā)患者，胰島功能差，“三多一少”癥狀明顯，適合胰島素治療。

● 患者不接受胰島素泵及每日四次胰島素皮下注射。

● 全天胰島素用量大，餐前胰島素比例偏大。

● 患者要求注射方式盡量簡(jiǎn)便。

治療經(jīng)過(guò)

治療原則定為補(bǔ)液、降糖、改善循環(huán)、支持及對(duì)癥治療。鑒于患者為初發(fā)糖尿病，“三多一少”癥狀明顯，合并糖尿病酮癥，全天血糖高，胰島功能差，應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療，監(jiān)測(cè)全天血糖情況（見(jiàn)表1）?；颊呷煅沁_(dá)標(biāo)后，因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕繼續(xù)應(yīng)用胰島素泵及換用每日四次胰島素皮下注射，希望進(jìn)一步減少注射次數(shù)，并且方便操作。胰島素方案改為門冬胰島素50每日兩次，餐前5分鐘皮下注射，三天后患者的全天血糖達(dá)標(biāo)，且無(wú)低血糖發(fā)生，該方案操作簡(jiǎn)便，患者表示滿意。

治療心得

我國(guó)2型糖尿病患者僅10%血糖控制達(dá)標(biāo)[1]，平均HbA1c達(dá)9.5%以上［2］，80%以上的中國(guó)新診斷2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后2小時(shí)血糖(2hPG)≥13.5mmol/L[3]，隨著病程延長(zhǎng)，2hPG達(dá)標(biāo)率更低[4]。中國(guó)糖尿病患者胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴(yán)重[5]，以早相減退為主，早相分泌缺失與餐后血糖升高直接相關(guān)[6]。餐后血糖是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)流行病學(xué)研究證明：餐后高血糖和心血管死亡率密切相關(guān)[7-10]。控制餐后高血糖對(duì)HbA1c 達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。

為了更好地控制餐后血糖，需根據(jù)患者不同的血糖特點(diǎn)，選擇不同配比的預(yù)混胰島素制劑。以門冬胰島素30和門冬胰島素50為例，隨著門冬胰島素比例的增加，早期血清門冬胰島素峰濃度升高（圖1），因此能更有效地控制餐后血糖。而相比人胰島素50R，門冬胰島素50能夠更好地改善血糖控制(圖2)，并顯著降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 73%[11]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的《餐后血糖管理指南》也指出，相比于預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物可更好地控制餐后血糖。此外，門冬胰島素50可鄰餐注射，可提高患者的治療依從性。

銳海拾貝

圖1 不同比例門冬胰島素制劑的血清門冬胰島素濃度曲線對(duì)比

圖2 門冬胰島素50與人胰島素50R降糖療效對(duì)比

綜上，對(duì)于餐后高血糖更為顯著的中國(guó)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，門冬胰島素50是一個(gè)很好的選擇，它不僅能夠更好地控制餐后血糖，進(jìn)一步改善HbA1c水平，而且低血糖尤其是夜間重度低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，同時(shí)可鄰餐注射，從而確保了患者的依從性和降糖療效。

1 Guang Ning, et al. JAMA. 2013,310(9):948-958.

2 紀(jì)立農(nóng),等.中國(guó)糖尿病雜志.2011,19(10):746.

3 Yang et al. N Engl J Med. 2010,362:1090-101.

4 陸菊明,等.中國(guó)糖尿病雜志.2013,21(9):803-806

5 安雅莉, 李光偉，等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2008,24(3): 256-260.

6 Mitrakou A et al. N Engl J Med. 1992,326(1):22-29.

7 DECODE Study Group. Lancet. 1999,354:617.

8 Shaw JE, et al. Diabetologia. 1999,42:1050.

9 Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999,22:920.

10 Balkau B, et al. Diabetes Care. 1998,21:360.

11 Iwamoto Y, et al. Diagnosis and Treatment. 2010,98(165):521-30.

白質(zhì)攝入超過(guò)50%。不建議糖尿病患者飲酒，若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量，男性不超過(guò)25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒），每周不超過(guò)2次。應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。限制含糖飲料的攝入。膳食纖維每日推薦攝入量14g/1,000kcal。食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)。②運(yùn)動(dòng)方案：建議患者每周至少150min（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30min）中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，鍛煉肌肉力量和耐力，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度地代謝改善及對(duì)胰島素敏感性的改善。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。③隨訪：囑患者定期到醫(yī)院做有關(guān)糖尿病并發(fā)癥的檢查。A.糖化血紅蛋白（HbA1c)可每2～4個(gè)月測(cè)一次。B.腎功能、血脂、肝功能、尿微量白蛋白等正常者，每6個(gè)月～1年檢查一次。C.眼睛病變的檢查（如眼壓、晶狀體、視網(wǎng)膜的檢查）正常者每6個(gè)月～1年檢查一次。D.其他相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?、心腦血管病、神經(jīng)病變、腎臟病變、心理障礙等）應(yīng)定期到相應(yīng)科室檢查與治療。為了提高治療患者的依從性，我們應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育，組織相關(guān)講座，定期電話隨訪和關(guān)注患者的心理因素。