周湘茂 楊華 楊景哥 曹國(guó) 余淑卿 王存川暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科

經(jīng)驗(yàn)交流/Experience Exchange

精準(zhǔn)肥胖與代謝病外科手術(shù)在肥胖青少年中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

周湘茂 楊華 楊景哥 曹國(guó) 余淑卿 王存川暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科

Experience of Precise Bariatric and Metabolic Surgery in Obese Adolescents

楊 華 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科醫(yī)生；美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院（ACS）會(huì)員、國(guó)際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟（IFSO）會(huì)員；畢業(yè)于暨南大學(xué)國(guó)際學(xué)院六年制全英語臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，研究生期間主修普外科臨床研究及腹腔鏡技術(shù)，師從我國(guó)著名腹腔鏡微創(chuàng)外科專家王存川教授，尤其擅長(zhǎng)肥胖癥與2型糖尿病的微創(chuàng)外科治療；在國(guó)內(nèi)外核心醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)文章多篇，參編及翻譯腹腔鏡外科手術(shù)圖譜、肥胖與代謝病外科等多部書籍；多次獲邀在國(guó)內(nèi)及國(guó)際外科學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表演講。

背景 近年來,肥胖病的發(fā)生率明顯提高,對(duì)公共健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為肥胖病是大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的流行病。目前，肥胖癥患者在中國(guó)正逐年增加，由肥胖引發(fā)的高血壓、糖尿病、冠心病等正日益危害著人們的健康。成年人減肥手術(shù)已被廣泛接受，對(duì)于青少年減肥手術(shù)治療存在諸多爭(zhēng)議。本文旨在分享本研究中心近幾年減肥手術(shù)在肥胖青少年中應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。病例 病例10例（女性8例，男性2例），13.5～18歲（平均16.4歲）接受手術(shù)并接受術(shù)后1年的隨訪。術(shù)前平均體重指數(shù)（BMI）為42.6 kg/m2，術(shù)前平均sUA(血清尿酸)為472.7μmol/L。合并癥包括高血壓、胰島素抵抗、高脂血癥、高尿酸血癥等，其中1名患者患有小胖威利綜合征。10例患者術(shù)前均進(jìn)行過藥物、運(yùn)動(dòng)等減肥方式，均因效果不佳或無法堅(jiān)持后出現(xiàn)體重反彈。其中5例行精準(zhǔn)腹腔鏡胃旁路手術(shù)，5例行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。結(jié)果 患者均未發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。所有患者均順利在腹腔鏡完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或死亡病例，在術(shù)后1年的隨訪過程中，患者各種合并癥在術(shù)后均得到不同程度的緩解。體重指數(shù)均呈下降趨勢(shì),術(shù)后1年平均BMI為31.4 kg/m2，與術(shù)前相比，術(shù)后1年平均BMI下降11.0kg/m2，P＜0.05。術(shù)前sUA 平均為472.7μmol/L，術(shù)后1年平均為404.2μmol/L，P＜0.05。結(jié)論 在青少年減重手術(shù)的選擇應(yīng)相對(duì)謹(jǐn)慎，也應(yīng)采取更加積極主動(dòng)的態(tài)度。對(duì)青少年患者行減重手術(shù)對(duì)改善肥胖癥及代謝性疾病近期療效明顯，但遠(yuǎn)期療效不明確，需要完善青少年減重手術(shù)大樣本的前瞻性研究，制定完善合理的診治指南，以及建立一個(gè)包括內(nèi)分泌科、兒科、心理科、外科等多學(xué)科診治體系。

近年來，肥胖病的發(fā)生率明顯提高,對(duì)公共健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)成人中近2/3超重，1/3肥胖[1]，并且有約17%的兒童和青少年超重或者肥胖[2]。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為肥胖病是大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的流行病[3]。目前，肥胖癥患者在中國(guó)正逐年增加，由肥胖引發(fā)的高血壓、糖尿病、冠心病等正日益危害著人們的健康[4，5]。成年人減肥手術(shù)被認(rèn)為是治療肥胖的有效方法已被廣泛接受[6]，對(duì)于青少年減肥手術(shù)治療存在諸多爭(zhēng)議。

表1 患者一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

表2 患者資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

資料與方法

1、一般資料

按照我國(guó)最新出版的“中國(guó)2-18歲兒童青少年超重和肥胖篩查體重指數(shù)界值點(diǎn)的研究”[7]及國(guó)際減重與代謝外科聯(lián)盟亞太區(qū)分部專家共識(shí)選擇病例[8]:體重指數(shù)（BMI）大于或等于28.0kg/m2并有肥胖相關(guān)性代謝疾病者，或BMI大于或等于35.0Kg/m2的重度肥胖患者；排除有內(nèi)分泌疾?。òㄓ写贵w瘤、胰島素瘤、甲狀腺功能減退、Cushing 綜合征、精神疾病等），主要器官功能嚴(yán)重障礙不能耐受麻醉或者手術(shù)的患者等。所有患者術(shù)前必須接受精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃：明確患者的手術(shù)治療目的；接受多學(xué)科的診治評(píng)估，排除手術(shù)禁忌證；評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定相關(guān)處理對(duì)策；擬定合理手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)方法及圍手術(shù)期處理要點(diǎn)；術(shù)前常規(guī)行超聲、胃鏡、空腹血糖、血脂、顱腦MRI、甲狀腺功能測(cè)定等相關(guān)檢查以及兒科會(huì)診完善術(shù)前手術(shù)評(píng)估。本文將10例行減肥手術(shù)的青少年患者納入研究，其中男2例，女8例，平均年齡16.4歲。術(shù)前平均BMI為42.6kg/m2?；颊呒凹覍倬桓嬷中g(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。

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圖1 術(shù)前與術(shù)后1年BMI改變

2、手術(shù)方式

采用精準(zhǔn)腹腔鏡胃旁路術(shù)[9]和精準(zhǔn)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)[10]。

3、隨訪內(nèi)容

術(shù)后隨訪1年，術(shù)后指導(dǎo)患者飲食，營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，記錄患者術(shù)前及術(shù)后體重、BMI、sUA、及其他各種合并癥的變化情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s表示，術(shù)后1年與術(shù)前 BMI、sUA比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

全部患者手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹或嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1 個(gè)月行消化道造影檢查吻合口均通暢無異常?；颊咭话阗Y料包括（表1）：性別（1=女，2=男）、年齡（歲）、手術(shù)方式（1=LGS，2=LRYGB）、術(shù)前及術(shù)后1年身高（cm）、體重（kg）、sUA（umol/L）、BMI （kg/m2）。病人的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表2）：年齡13.5～18（16.4±1.5）歲，術(shù)前sUA 383.0～594.0 （472.7±84.3）μmol/L，術(shù)前BMI 32.6～70.4 （42.4±13.0）kg/m2，術(shù)后1年sUA 364.0～447.0 （404.2±28.5）μmol/L，術(shù)后1年BMI22.8～53.5（31.6±9.6）kg/m2。術(shù)前sUA與術(shù)后1年sUA進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)(表3)：t=3.28，P=0.009，按a=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者術(shù)前BMI較術(shù)后1年BMI均下降（圖1），進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn)(表3)：t=7.53，P=0.000，按a=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吒鞣N合并癥在術(shù)后均得到不同程度的緩解。

討論

根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示的我國(guó)人群超重和肥胖的患病率,并據(jù)此估算出我國(guó)2005年有超重和肥胖者超過2.8億人,其中超重者約為2.15億人,肥胖者約為6,844萬人，成為影響居民健康的重要疾患[11]。但與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的肥胖率相比，我國(guó)(即使是城市)人群的肥胖問題尚未發(fā)展到頂點(diǎn)[11],我國(guó)于2004 年開展腹腔鏡胃旁路手術(shù)［12］。目前國(guó)內(nèi)成年人的減肥手術(shù)方法最常用的主要是腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG）、腹腔鏡Rouxen-Y胃旁路術(shù)（LRYGB）。可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)-十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)等分別因手術(shù)并發(fā)癥較多而導(dǎo)致開展例數(shù)逐漸減少[13]。我們提出精準(zhǔn)減重手術(shù)的概念[14]，旨在注意精細(xì)操作，降低并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于BMI大于50的超級(jí)肥胖癥的患者，我們也建議一期腹腔鏡精準(zhǔn)胃旁路手術(shù)治療[15]，而不作分期手術(shù)，以減少患者多次手術(shù)的痛苦及醫(yī)療成本。本文10例患者中，LSG、LRYGB各5例。術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者皆在術(shù)后1周內(nèi)出院。觀察表明青少年術(shù)后短期并發(fā)癥較成年人沒有明顯增加，可知就青少年減重手術(shù)方式本身而言，是安全可行的手術(shù)方式。

青少年肥胖易并發(fā)高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常、脂肪肝甚至肝功能損害，尤其糖代謝異常及脂肪肝的發(fā)生率極高，兒童肥胖不容忽視，應(yīng)予早期預(yù)防及干預(yù)[16]。近20年來,兒童及青少年肥胖的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)均明顯升高,肥胖相關(guān)的危害更為引人矚目。目前公認(rèn)的兒童及青少年肥胖干預(yù)方法主要通過調(diào)整生活方式,包括飲食控制、增加運(yùn)動(dòng)、心理認(rèn)知行為干預(yù)等。大量的證據(jù)表明,上述措施有確切的短期減重效果,然而長(zhǎng)期效果尚未明確。即使徹底調(diào)整生活方式,仍有一部分人群減重效果不理想[17]。本文中，術(shù)后1年患者平均BMI較術(shù)前下降11.0kg/m2,術(shù)前BMI與術(shù)后1年BMI進(jìn)行配對(duì)T檢驗(yàn),t=6.26，P=0.000＜0.05,說明青少年患者行減肥手術(shù)能夠明顯降低BMI。且所有患者BMI均降低，最少降低了4.2kg/m2。說明手術(shù)對(duì)肥胖青少年減重效果是積極有效的。但是，由于目前世界上沒有長(zhǎng)期隨訪及多中心前瞻性研究證實(shí)術(shù)后青少年長(zhǎng)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，或與非手術(shù)治療進(jìn)行比較的前瞻性研究，也沒有對(duì)青少年肥胖手術(shù)治療進(jìn)行評(píng)估，僅有來自若干小型研究的經(jīng)驗(yàn)表明，胃旁路和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB）可以安全有效的應(yīng)用于青少年[18-19]。因?yàn)闇p肥手術(shù)的不可逆性可能對(duì)青少年將來的身體發(fā)育帶來影響，所以一般認(rèn)為青少年手術(shù)應(yīng)比成年人更為謹(jǐn)慎，為長(zhǎng)期重度肥胖的青少年實(shí)施減肥手術(shù)更為可行，從而減重手術(shù)在青少年中推廣也受到制約[20-21]。

減肥手術(shù)不但是目前治療肥胖病的有效方式之一,對(duì)肥胖病并發(fā)的相關(guān)疾病、心理健康問題也有積極的治療意義[22]。研究表明，重度肥胖會(huì)增加青少年與心血管疾病、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停征、多囊卵巢綜合征和一系列的肌肉骨骼問題。青少年持續(xù)重度肥胖還會(huì)導(dǎo)致患者的壽命縮短。在成人重度肥胖，藥物和生活方式干預(yù)措施較手術(shù)更為昂貴的，而且在減肥方面不如減肥手術(shù)明顯。青少年肥胖患者與成年患者一樣存在這些問題[23].血清尿酸（sUA）可能與肥胖兒童的代謝性并發(fā)癥如高血壓、胰島素抵抗（IR）和內(nèi)皮功能障礙（EDF）發(fā)病相關(guān)[24]。10例患者中，術(shù)后1年平均sUA較術(shù)前降低68.5μmol/L，行配對(duì)T檢驗(yàn)，t=3.28，P=0.009＜0.05,說明減肥手術(shù)可以部分改善患者高尿酸血癥，因此患者代謝性并發(fā)癥發(fā)生率可能降低。部分研究表明，嚴(yán)重肥胖除了導(dǎo)致糖尿病、高血壓等疾病外，還可以導(dǎo)致早期腎功能不全，但是減肥手術(shù)后患者腎功能不全是否可以恢復(fù)有待更長(zhǎng)期的隨訪研究[25]。總的來說，青少年肥胖對(duì)減重手術(shù)的耐受性良好，沒有明顯的不良影響。外科干預(yù)導(dǎo)致體重明顯減輕，解決或改善包括平均體重指數(shù)與合并癥等相關(guān)問題，但術(shù)后長(zhǎng)期效果的數(shù)據(jù)仍然缺乏。

結(jié)論

從10例青少年減肥手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)目前青少年減肥手術(shù)治療的現(xiàn)狀分析，我們應(yīng)該在青少年減重手術(shù)的選擇應(yīng)相對(duì)謹(jǐn)慎，也應(yīng)采取更加積極主動(dòng)的態(tài)度。對(duì)青少年患者行精準(zhǔn)減重手術(shù)對(duì)改善肥胖癥及代謝性疾病近期療效明顯，但遠(yuǎn)期療效不明確，需要完善青少年減重手術(shù)大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步明確減肥手術(shù)在青少年中應(yīng)用的可行性與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，制定完善合理的診治指南，以及建立一個(gè)包括內(nèi)分泌科、兒科、心理科、外科等多學(xué)科的診治體系。

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