病例提供：馬麗（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

銳海拾貝

從胰島素泵到每日兩針的切換

病例提供：馬麗（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

患者男性，50歲

主訴

多飲多尿伴乏力三天。

現(xiàn)病史

多飲多尿伴乏力三天，查隨機(jī)血糖20.4mmol/L，入院癥見(jiàn)神清，精神欠佳，口干欲飲，日均飲水量4～5L，乏力，偶有四肢末端麻木，視物模糊，頭暈頭痛，胸悶、心慌、汗出不適，納可，睡眠差，大便正常，小便多。

既往史

否認(rèn)其他疾病史。

家族史

否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查

體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸23次/分，血壓140/80mmHg，身高174cm，體重56Kg，腹圍77cm，BMI 18.5kg/m2。急性面容，痛苦貌，攙扶入院，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，雙足動(dòng)脈脈搏減弱，10g尼龍絲實(shí)驗(yàn)（+），雙側(cè)巴氏征（—）。

輔助檢查

空腹血糖15.95mmol/L，餐后2小時(shí)血糖22mmol/L，糖化血紅蛋白 11.10%，空腹C肽1.1ng/ml；血常規(guī)：白細(xì)胞8.08×109/L，紅細(xì)胞分布寬度（CV）16.70%，單核細(xì)胞百分比 12.10%，淋巴細(xì)胞百分比 19.92%，嗜酸細(xì)胞百分比 0.10%；尿常規(guī)：葡萄糖（+++），酮體（++）；血脂：甘油三酯6.56mmol/L，總膽固醇6.22mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.82mmol/L；尿微量白蛋白47.00mg/L，血肌酐85μmmol/L；血PH 7.31；血鉀2.92mmol/L；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。

入院診斷

2型糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒

低鉀血癥

病例特點(diǎn)

● 新診糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，入院后應(yīng)予以強(qiáng)化治療。

● 中年患者，出院治療方案應(yīng)兼顧療效與簡(jiǎn)便。

診療經(jīng)過(guò)

入院后囑患者臥位休息，多飲水，清淡飲食，予以補(bǔ)液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及改善酸堿平衡治療，待尿酮體轉(zhuǎn)陰后，予胰島素泵持續(xù)皮下注射（門(mén)冬胰島素胰島素）（基礎(chǔ)量16.8U）為治療方案，后調(diào)整為預(yù)混胰島素方案，具體見(jiàn)表1?；颊叱鲈簳r(shí)，空腹血糖和餐后血糖已基本達(dá)標(biāo)，囑其監(jiān)測(cè)空腹和三餐后2小時(shí)血糖，一周后復(fù)診?；颊呖崭寡遣▌?dòng)在5.7～6.5mmol/ L,餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在8.3～10.5mmol/L之間，無(wú)其他不適。

治療心得

1）面對(duì)初發(fā)患者，要體現(xiàn)解除糖毒性和改善胰島功能的概念，強(qiáng)調(diào)早期胰島素使用所帶來(lái)的益處。

大部分初發(fā)的2型糖尿病患者，均存在高血糖與血脂異常引起的“糖毒性”與“脂毒性”，既是胰島功能持續(xù)減退的重要原因，又是糖尿病慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。胰島素是作用最強(qiáng)、最持久的降糖藥物。研究表明，2型糖尿病早用胰島素可以消除“糖毒性”與“脂毒性” ，保護(hù)并恢復(fù)胰島功能，延緩胰島功能的衰竭；并且可以使受損的胰島功能部分逆轉(zhuǎn)，改善胰島素的快速分泌時(shí)相，自然病程可倒退數(shù)年。

表1 入院后血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

2）如何評(píng)估以糖尿病酮癥酸中毒首次就診的患者？

糖尿病酮癥酸中毒既是最常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥之一，也是很多未診斷的糖尿病患者首次就醫(yī)的常見(jiàn)原因之一。入院后應(yīng)積極予以補(bǔ)液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及改善酸堿平衡治療，待尿酮體轉(zhuǎn)陰后，予胰島素泵持續(xù)皮下注射強(qiáng)化降糖，劑量可按照體重×0.5U/ kg計(jì)算，或者按照患者的血糖水平進(jìn)行個(gè)體化起始。需要注意的，在糖尿病急性并發(fā)癥期，機(jī)體代謝率較高，糖毒性明顯，而且機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性較低，因此胰島素用量相對(duì)較大；隨著病情的控制，糖毒性改善，尤其該患者的體重指數(shù)偏低，因此患者的胰島素用量可能會(huì)下降，應(yīng)注意時(shí)刻監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

3）如何進(jìn)行血糖目標(biāo)值的定位及管理？

根據(jù)《中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)》指出：糖尿病患者血糖管理分三層：①寬松控制：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：8～10mmol/L；餐后2小時(shí)血糖（2hPBG）或不能進(jìn)食時(shí)任意點(diǎn)血糖水平：8～12mmol/L；②一般控制：FBG 或PMBG：6～8mmol/L；2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意點(diǎn)血糖水平：8～10mmol/L；③嚴(yán)格控制：FBG或PMBG：4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意點(diǎn)血糖水平：6～8mmol/L，而對(duì)于新診斷、病程較短、無(wú)并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年（＜65歲）糖尿病患者: 若降糖治療無(wú)低血糖及體重增加等不良反應(yīng)，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，即FBG或PMBG 4.4～6.0mmol/L，2hPBG或不能進(jìn)食時(shí)任意點(diǎn)血糖 6～8mmol/L（B級(jí)）。

4）如何根據(jù)患者情況選擇降糖方案？

《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療專(zhuān)家共識(shí)》建議，短期胰島素強(qiáng)化治療的時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，CSII、MDI或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案均可以根據(jù)實(shí)際情況選擇。在確定患者出院后的降糖方案時(shí)，我們應(yīng)充分考慮患者的個(gè)人情況，如病情、工作、治療積極性和依從性等。以該患者為例，因其仍在工作，我們選擇了預(yù)混胰島素每天注射2次的方案，并且選擇了餐前即刻注射的門(mén)冬胰島素50，患者會(huì)更容易執(zhí)行和堅(jiān)持。

5）如何制定個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案及隨訪？

面對(duì)新診斷的糖尿病患者，我們需要特別重視生活方式干預(yù)的教育指導(dǎo)，并做好隨訪工作。①個(gè)體化飲食方案：建議該患者每日的熱卡攝入在2000kcal左右，其中膳食中由脂肪提供的能量不超過(guò)飲食總能量的30%，碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～60%，蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%～15%，保證優(yōu)質(zhì)蛋