吳鴻上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科

編委筆談/ Special Articles

減肥手術(shù)在青少年中的應(yīng)用前景

吳鴻
上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科

The Prospects of Bariatric Surgery in Adolescents

吳 鴻 上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師、博士；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會肥胖學(xué)組秘書；作為主要撰寫人，申請到上海市科委兩項(xiàng)基金資助（編號08dj1400600、編號08411967100），現(xiàn)承擔(dān)國家自然基金一項(xiàng)（項(xiàng)目編號：31100849）；2012年，獲得國家留學(xué)基金委青年骨干教師項(xiàng)目資助，以訪問學(xué)者身份在美國“希望之城”國家醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí)；第一作者發(fā)表SCI論文2篇，共同作者發(fā)表SCI論文2篇，總影響因子8分，核心期刊2篇，參編專著6部。

眾所周知，近年來，減肥手術(shù)被越來越推崇。減肥手術(shù)的術(shù)式包括腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)（LAGB）、腹腔鏡袖套式胃切除術(shù)（LSG）、腹腔鏡Roux-en-Y胃空腸旁路術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass）、腹腔鏡膽胰分流術(shù)、膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。這些術(shù)式可用于減肥和/或代謝控制。減肥手術(shù)在青少年中有什么樣的應(yīng)用前景呢？

首先，青少年肥胖日益增多，“小胖墩”隨處可見，代謝紊亂與肥胖相伴。

肥胖是全球最常見的流行病之一。在美國，參與全國健康和營養(yǎng)調(diào)查的26,000名兒童顯示，從1999年至今，超重和肥胖的比率在逐年上升。體重指數(shù)（Body mass index, BMI）大于正常健康兒童的120%～140%的兒童數(shù)量大量增加。兒童肥胖可以嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，引起糖尿病、呼吸睡眠暫停等并發(fā)癥，且兒童肥胖帶來的一系列的醫(yī)療費(fèi)用巨大。

在我國，肥胖的“中國特色”體現(xiàn)在“小胖墩”越來越多，兒童肥胖率已達(dá)8.1%。填鴨式的飲食方式，直接導(dǎo)致了“小胖墩”的層出不窮。事實(shí)上，“小胖墩”為孩子的健康埋下了隱患，高脂血癥、糖尿病等中老年常見的疾病現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在孩子身上。20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加。青少年中，除了“小胖墩”，青少年肥胖也有不少表現(xiàn)為腹型肥胖為主，常常容易并發(fā)糖尿病、血脂紊亂、脂肪肝等代謝性疾病，長此以往，隨著年齡的增大，各種危險(xiǎn)因素逐年增加，常常引起腦中風(fēng)、心肌梗死等致死性的心血管疾病。對于青少年肥胖的問題，重在預(yù)防是肥胖治療的基石，但是，由于生活方式的改變，飲食習(xí)慣的更迭，往往防不勝防。Nobili博士指出，3,000名兒童中僅有10%的兒童能夠通過生活方式干預(yù)使體重達(dá)標(biāo)。面對越來越多的肥胖兒童和青少年，除了生活方式干預(yù)外，減肥手術(shù)應(yīng)當(dāng)作為可選擇的治療方式之一，應(yīng)用前景廣泛。

其次，減肥手術(shù)更名為“代謝手術(shù)”，治療意義深遠(yuǎn)。

2008版減重手術(shù)臨床實(shí)踐指南建議，減重手術(shù)適用于體重指數(shù)(BMI)≥40kg/m2、未合并醫(yī)療疾病的患者，或者是BMI ≥35kg/m2，有合并癥如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者。2013年，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)、肥胖學(xué)會(TOS)、美國代謝與減肥外科協(xié)會(ASMBS)對2008年出版指南進(jìn)行了更新，共同發(fā)布了新的減重手術(shù)臨床實(shí)踐指南，新版指南承認(rèn)袖套式胃切除術(shù)是一種有效的手術(shù)，在減輕體重和治療合并癥方面與其他術(shù)式的減重手術(shù)療效相當(dāng)，同時強(qiáng)調(diào)了對于大部分接受減肥手術(shù)的患者，糖尿病可獲得持續(xù)緩解，除了減輕體重，手術(shù)很可能還對激素和腸促胰島素系統(tǒng)產(chǎn)生影響。減重手術(shù)在代謝方面的作用促使了“外科手術(shù)術(shù)語”的轉(zhuǎn)變——減重手術(shù)應(yīng)更名為代謝手術(shù)。此外，該指南增加了BMI 30.0～34.9 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者，可接受減重手術(shù)。這體現(xiàn)了減重手術(shù)對合并有其他心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的較低體重患者的治療潛力。

在眾多的減肥手術(shù)中，胃旁路術(shù)研究較早且較多，對伴肥胖癥的2型糖尿病患者治療效果最好。一項(xiàng)來自香港的報(bào)告，采取前瞻性隊(duì)列研究，對2002年7月至2007年12月期間使用腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）57例、腹腔鏡胃袖套狀切除術(shù)（LSG）30例以及腹腔鏡胃旁路手術(shù)(LGB)7例治療病態(tài)肥胖癥，術(shù)后兩年，病人平均體重下降率為：LAGB 34%、LSG 51%、LGB 61%。與肥胖有關(guān)的病患，包括代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、以及睡眠呼吸暫停癥均有明顯改善。Lee WJ等對1997年至2006年1,375例行減重手術(shù)的病人進(jìn)行研究，其中腹腔鏡下垂直胃束帶術(shù)（LVBG）522例，LGB 660例，LAGB 140例，166例有空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG），247例患有T2DM，術(shù)后一年，T2DM患者中78.5%空腹血糖恢復(fù)正常，IFG患者中94.7%恢復(fù)正常，81.5%的T2DM病人HbA1c水平下降到7.0%以下。Peluso L等通過對400例曾行胃旁路(Gastric Bypass，GBP)手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，統(tǒng)計(jì)分析與肥胖相關(guān)的合并疾病，隨訪12.8(0.3～30.6)月，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者80%～100%得到緩解或改善，患者術(shù)后生存質(zhì)量較術(shù)前有顯著提高。

由此，應(yīng)該認(rèn)為：減重手術(shù)不僅僅減肥，其對人體代謝方面的獲益更為顯著。

第三，減肥手術(shù)在肥胖青少年患者中療效確切。

對于肥胖超重的兒童或青少年，減肥手術(shù)是否也能有效呢？Tom Inge報(bào)道了一項(xiàng)對于BMI＞50kg/m2的青少年進(jìn)行減重手術(shù)后，其安全性和療效短期觀察。92%的減重措施實(shí)施后沒有對青少年產(chǎn)生主要的并發(fā)癥，且術(shù)后療效顯著，青少年體重明顯減輕并能長期維持，體力增強(qiáng)，代謝紊亂明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高。且手術(shù)對患者代謝方面的改善作用在患者體重下降之前就已經(jīng)顯現(xiàn)。減肥手術(shù)在過去的15年間，在兒科領(lǐng)域，對于病態(tài)肥胖的兒童和青少年已經(jīng)有了較為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。對于生活方式干預(yù)、藥物治療減重失敗的兒童和青少年，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、Roux-en-Y胃空腸旁路術(shù)、袖狀胃減容術(shù)等均有顯著的療效。

綜上所述，減肥手術(shù)作為一種代謝手術(shù)，在青少年肥胖中具有廣闊的應(yīng)用前景。但是，減肥手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方式，也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于在青少年中的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)慎之又慎，其適應(yīng)證和禁忌證應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握，患者的年齡、一般情況、BMI、青春期的發(fā)育情況均應(yīng)作為判斷患者是否需要和適合接受減肥手術(shù)的多重因素，慎重考慮，對于圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的管理也應(yīng)當(dāng)重視，使減肥手術(shù)治療更為規(guī)范，使肥胖的青少年患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上更加獲益。

2014年第12期銳海拾貝答案

1）A B C D 2） D

2014年第12期銳海拾貝獲獎名單

一等獎

戴 中 北京大學(xué)人民醫(yī)院

二等獎

何明海 四川省南充市中心醫(yī)院

周志鵬 廣東省五華縣人民醫(yī)院

三等獎

徐雯潔 北京寬街中醫(yī)院

陳玉香 江蘇省邳州市炮車醫(yī)院

王之海 河北省萬全縣醫(yī)院

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.019