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        減肥手術(shù)在青少年中的應(yīng)用前景

        2015-03-06 09:29:08吳鴻上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科
        糖尿病天地(臨床) 2015年3期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡青少年糖尿病

        吳鴻上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科

        編委筆談/ Special Articles

        減肥手術(shù)在青少年中的應(yīng)用前景

        吳鴻
        上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科

        The Prospects of Bariatric Surgery in Adolescents

        吳 鴻 上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師、博士;中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會肥胖學(xué)組秘書;作為主要撰寫人,申請到上海市科委兩項(xiàng)基金資助(編號08dj1400600、編號08411967100),現(xiàn)承擔(dān)國家自然基金一項(xiàng)(項(xiàng)目編號:31100849);2012年,獲得國家留學(xué)基金委青年骨干教師項(xiàng)目資助,以訪問學(xué)者身份在美國“希望之城”國家醫(yī)學(xué)中心學(xué)習(xí);第一作者發(fā)表SCI論文2篇,共同作者發(fā)表SCI論文2篇,總影響因子8分,核心期刊2篇,參編專著6部。

        眾所周知,近年來,減肥手術(shù)被越來越推崇。減肥手術(shù)的術(shù)式包括腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)(LAGB)、腹腔鏡袖套式胃切除術(shù)(LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃空腸旁路術(shù)(Roux-en-Y Gastric Bypass)、腹腔鏡膽胰分流術(shù)、膽胰分流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。這些術(shù)式可用于減肥和/或代謝控制。減肥手術(shù)在青少年中有什么樣的應(yīng)用前景呢?

        首先,青少年肥胖日益增多,“小胖墩”隨處可見,代謝紊亂與肥胖相伴。

        肥胖是全球最常見的流行病之一。在美國,參與全國健康和營養(yǎng)調(diào)查的26,000名兒童顯示,從1999年至今,超重和肥胖的比率在逐年上升。體重指數(shù)(Body mass index, BMI)大于正常健康兒童的120%~140%的兒童數(shù)量大量增加。兒童肥胖可以嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,引起糖尿病、呼吸睡眠暫停等并發(fā)癥,且兒童肥胖帶來的一系列的醫(yī)療費(fèi)用巨大。

        在我國,肥胖的“中國特色”體現(xiàn)在“小胖墩”越來越多,兒童肥胖率已達(dá)8.1%。填鴨式的飲食方式,直接導(dǎo)致了“小胖墩”的層出不窮。事實(shí)上,“小胖墩”為孩子的健康埋下了隱患,高脂血癥、糖尿病等中老年常見的疾病現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在孩子身上。20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加。青少年中,除了“小胖墩”,青少年肥胖也有不少表現(xiàn)為腹型肥胖為主,常常容易并發(fā)糖尿病、血脂紊亂、脂肪肝等代謝性疾病,長此以往,隨著年齡的增大,各種危險(xiǎn)因素逐年增加,常常引起腦中風(fēng)、心肌梗死等致死性的心血管疾病。對于青少年肥胖的問題,重在預(yù)防是肥胖治療的基石,但是,由于生活方式的改變,飲食習(xí)慣的更迭,往往防不勝防。Nobili博士指出,3,000名兒童中僅有10%的兒童能夠通過生活方式干預(yù)使體重達(dá)標(biāo)。面對越來越多的肥胖兒童和青少年,除了生活方式干預(yù)外,減肥手術(shù)應(yīng)當(dāng)作為可選擇的治療方式之一,應(yīng)用前景廣泛。

        其次,減肥手術(shù)更名為“代謝手術(shù)”,治療意義深遠(yuǎn)。

        2008版減重手術(shù)臨床實(shí)踐指南建議,減重手術(shù)適用于體重指數(shù)(BMI)≥40kg/m2、未合并醫(yī)療疾病的患者,或者是BMI ≥35kg/m2,有合并癥如2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者。2013年,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(AACE)、肥胖學(xué)會(TOS)、美國代謝與減肥外科協(xié)會(ASMBS)對2008年出版指南進(jìn)行了更新,共同發(fā)布了新的減重手術(shù)臨床實(shí)踐指南,新版指南承認(rèn)袖套式胃切除術(shù)是一種有效的手術(shù),在減輕體重和治療合并癥方面與其他術(shù)式的減重手術(shù)療效相當(dāng),同時強(qiáng)調(diào)了對于大部分接受減肥手術(shù)的患者,糖尿病可獲得持續(xù)緩解,除了減輕體重,手術(shù)很可能還對激素和腸促胰島素系統(tǒng)產(chǎn)生影響。減重手術(shù)在代謝方面的作用促使了“外科手術(shù)術(shù)語”的轉(zhuǎn)變——減重手術(shù)應(yīng)更名為代謝手術(shù)。此外,該指南增加了BMI 30.0~34.9 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者,可接受減重手術(shù)。這體現(xiàn)了減重手術(shù)對合并有其他心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的較低體重患者的治療潛力。

        在眾多的減肥手術(shù)中,胃旁路術(shù)研究較早且較多,對伴肥胖癥的2型糖尿病患者治療效果最好。一項(xiàng)來自香港的報(bào)告,采取前瞻性隊(duì)列研究,對2002年7月至2007年12月期間使用腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)57例、腹腔鏡胃袖套狀切除術(shù)(LSG)30例以及腹腔鏡胃旁路手術(shù)(LGB)7例治療病態(tài)肥胖癥,術(shù)后兩年,病人平均體重下降率為:LAGB 34%、LSG 51%、LGB 61%。與肥胖有關(guān)的病患,包括代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、以及睡眠呼吸暫停癥均有明顯改善。Lee WJ等對1997年至2006年1,375例行減重手術(shù)的病人進(jìn)行研究,其中腹腔鏡下垂直胃束帶術(shù)(LVBG)522例,LGB 660例,LAGB 140例,166例有空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG),247例患有T2DM,術(shù)后一年,T2DM患者中78.5%空腹血糖恢復(fù)正常,IFG患者中94.7%恢復(fù)正常,81.5%的T2DM病人HbA1c水平下降到7.0%以下。Peluso L等通過對400例曾行胃旁路(Gastric Bypass,GBP)手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究,統(tǒng)計(jì)分析與肥胖相關(guān)的合并疾病,隨訪12.8(0.3~30.6)月,發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者80%~100%得到緩解或改善,患者術(shù)后生存質(zhì)量較術(shù)前有顯著提高。

        由此,應(yīng)該認(rèn)為:減重手術(shù)不僅僅減肥,其對人體代謝方面的獲益更為顯著。

        第三,減肥手術(shù)在肥胖青少年患者中療效確切。

        對于肥胖超重的兒童或青少年,減肥手術(shù)是否也能有效呢?Tom Inge報(bào)道了一項(xiàng)對于BMI>50kg/m2的青少年進(jìn)行減重手術(shù)后,其安全性和療效短期觀察。92%的減重措施實(shí)施后沒有對青少年產(chǎn)生主要的并發(fā)癥,且術(shù)后療效顯著,青少年體重明顯減輕并能長期維持,體力增強(qiáng),代謝紊亂明顯緩解,生活質(zhì)量明顯提高。且手術(shù)對患者代謝方面的改善作用在患者體重下降之前就已經(jīng)顯現(xiàn)。減肥手術(shù)在過去的15年間,在兒科領(lǐng)域,對于病態(tài)肥胖的兒童和青少年已經(jīng)有了較為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。對于生活方式干預(yù)、藥物治療減重失敗的兒童和青少年,可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、Roux-en-Y胃空腸旁路術(shù)、袖狀胃減容術(shù)等均有顯著的療效。

        綜上所述,減肥手術(shù)作為一種代謝手術(shù),在青少年肥胖中具有廣闊的應(yīng)用前景。但是,減肥手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方式,也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),對于在青少年中的應(yīng)用,應(yīng)當(dāng)慎之又慎,其適應(yīng)證和禁忌證應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握,患者的年齡、一般情況、BMI、青春期的發(fā)育情況均應(yīng)作為判斷患者是否需要和適合接受減肥手術(shù)的多重因素,慎重考慮,對于圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的管理也應(yīng)當(dāng)重視,使減肥手術(shù)治療更為規(guī)范,使肥胖的青少年患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上更加獲益。

        2014年第12期銳海拾貝答案

        1)A B C D 2) D

        2014年第12期銳海拾貝獲獎名單

        一等獎

        戴 中 北京大學(xué)人民醫(yī)院

        二等獎

        何明海 四川省南充市中心醫(yī)院

        周志鵬 廣東省五華縣人民醫(yī)院

        三等獎

        徐雯潔 北京寬街中醫(yī)院

        陳玉香 江蘇省邳州市炮車醫(yī)院

        王之海 河北省萬全縣醫(yī)院

        10.3969/j.issn.1672-7851.2015.03.019

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