許瑤璇 宋蕾 張麗 左云鵬 趙華碩

[摘要] 目的 探討產(chǎn)后婦女肛提肌尿道間隙（LUG）的正常值。 方法 選擇2016年12月～2018年5月于徐州市婦幼保健院產(chǎn)后門(mén)診復(fù)查的患者95例，對(duì)這些患者進(jìn)行盆底肌力評(píng)估及經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查，分別采集靜息及最大縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔的斷層超聲顯像（TUI），分別測(cè)量?jī)煞N狀態(tài)下左右側(cè)LUG。 結(jié)果 在預(yù)測(cè)盆底肌力降低中，盆底各類(lèi)肌纖維不同工作狀態(tài)下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側(cè)測(cè)值及均值的診斷效能均較高（0.7

[關(guān)鍵詞] 盆底超聲;肛提肌尿道間隙;肛提肌肌力;正常值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（b）-0080-04

[Abstract] Objective To discuss the normal value of levator-urethra gap （LUG） in postpartum women. Methods From December 2016 to May 2018， in Xuzhou Maternal and Child Health Hospital， 95 patients re-examined in the postpartum clinic were selected， they were performed transperineal 3D pelvic ultrasound and pelvic floor muscle strength assessment， the TUI images of levator ani hiatus in resting and maximal anal retraction states were respectively collected， and the left and right LUG value in both states were measured. Results In predicting the decrease of pelvic floor muscle strength， under different working conditions of all kinds of muscle fibers， the diagnostic efficacy of the measured values and mean values of the left and right LUG in resting and maximal anal retraction states was higher （0.7 < AUC < 0.9） （P < 0.05）. The cut-off value as a normal value reference indicates had a high clinical guiding significance. Conclusion Tomographic ultrasound combined with pelvic floor muscle strength assessment has certain guiding value for the definition of normal value of LUG in postpartum women.

[Key words] Pelvic ultrasound; Levator urethra gap; Levator ani strength; Normal value

肛提肌尿道間隙（LUG）是近年來(lái)學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)的評(píng)價(jià)肛提肌損傷的一項(xiàng)新指標(biāo)[1-3]。目前的研究多局限在肛提肌撕脫狀態(tài)下LUG值的變化。然而肛提肌的損傷不僅表現(xiàn)為肛提肌的撕脫，也表現(xiàn)為肛提肌肌力的降低[4]。目前LUG的正常值研究幾乎還是一片空白，本研究通過(guò)盆底超聲聯(lián)合盆底肌力評(píng)估對(duì)產(chǎn)后婦女LUG的正常值做一初步探討。以期為臨床評(píng)價(jià)盆底肌收縮功能提供一個(gè)明確的超聲指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2018年5月在產(chǎn)后6～8周，于徐州市婦幼保健院產(chǎn)后門(mén)診復(fù)查的95例患者，年齡26～34歲，平均（29.40±4.25）歲。其中陰道分娩53例，剖宮產(chǎn)42例。所有患者均為育齡期產(chǎn)后女性，排除盆腔手術(shù)史、盆腔巨大包塊及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，剔除LUG≥25 mm及肛提肌撕脫的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)所有患者先進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練指導(dǎo)，然后進(jìn)行盆底肌力評(píng)估及經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查。同一研究對(duì)象盆底肌力評(píng)估及經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查在同一天完成，且檢查間隔期間未接受任何盆底肌康復(fù)治療。

1.2.1 盆底肌力評(píng)估? 應(yīng)用加拿大盆底康復(fù)生物刺激反饋治療儀SA9800（Thought technology公司），囑受檢者進(jìn)行一連串收縮及放松陰道及肛門(mén)動(dòng)作，獲取盆底肌不同肌纖維的肌電圖數(shù)值，從而評(píng)估盆底肌肉功能。盆底肌力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下（依據(jù)Glazer評(píng)估指標(biāo)參考值）：快肌評(píng)估階段：受檢者行5次快速收縮及放松陰道及肛門(mén)動(dòng)作，每次動(dòng)作間隔10 s，此階段測(cè)試快肌功能（Ⅱ類(lèi)肌纖維），取平均最大值作為參考值，反映盆底淺層肌的最大收縮力量，<35 μV，提示快肌肌力不足。10 s慢肌階段：受檢者行5次持續(xù)收縮和放松陰道及肛門(mén)動(dòng)作，收縮10 s，放松10 s，此階段測(cè)試快慢?。á颉ⅱ耦?lèi)肌纖維）混合工作狀態(tài)下的盆底肌肉功能，取總體平均值作為參考值，反映盆底肌的收縮力量，<30 μV，提示盆底肌肉力量不足。60 s慢肌階段：受檢者行60 s耐久收縮，然后放松，此階段測(cè)試慢肌的功能（Ⅰ類(lèi)肌纖維），取總體平均值作為參考值，反映深層肌的耐受性及持續(xù)收縮力量，<25 μV，提示慢肌肌力不足。

1.2.2 盆底超聲檢查? 檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的高檔超聲診斷儀 Voluson E10，采用腔內(nèi)三維容積探頭RIC 6-12-D，頻率6～12 MHz。對(duì)受檢者進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰盆底三維超聲檢查，分別采集靜息及最大縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔的三維容積數(shù)據(jù)并存圖。以最小盆膈裂孔平面（在恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸連接部水平獲得）為基準(zhǔn)平面，分別獲得靜息及最大縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔的斷層超聲成像（TUI）。在TUI三個(gè)中心層面（最小肛提肌裂孔平面，其上方2.5 mm平面，上方5 mm平面）上分別測(cè)量左右側(cè)LUG，測(cè)量方法見(jiàn)圖1～2。每側(cè)的LUG值取3個(gè)中心平面測(cè)值的平均值。

根據(jù)盆底肌力評(píng)估結(jié)果，將受試者按照盆底肌工作的3個(gè)不同階段（快肌評(píng)估階段、10 s慢肌階段、60 s慢肌階段）分別分為肌力降低組及肌力正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SAS 9.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用受試者工作曲線（ROC）分析不同工作狀態(tài)下右側(cè)LUG、左側(cè)LUG、左右兩側(cè)LUG均值的診斷效能，從而界定產(chǎn)后婦女LUG的正常值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究前一階段發(fā)表的研究結(jié)果顯示靜息及縮肛期盆底各類(lèi)肌纖維不同工作狀態(tài)下，盆底肌力降低組LUG值均明顯高于肌力正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）[5]?，F(xiàn)研究階段應(yīng)用受試者工作曲線根據(jù)盆底肌力評(píng)估結(jié)果界定產(chǎn)后婦女LUG正常值結(jié)果如下：

2.1 盆底快?。á蝾?lèi)肌纖維）工作狀態(tài)下的LUG的截?cái)嘀?/p>

盆底快肌（Ⅱ類(lèi)肌纖維）工作狀態(tài)下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側(cè)測(cè)值及均值診斷效能較高（0.7

2.2 盆底60 s慢?。á耦?lèi)肌纖維）工作狀態(tài)下的LUG的截?cái)嘀?/p>

盆底60 s慢?。á耦?lèi)肌纖維）工作狀態(tài)下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側(cè)測(cè)值及均值診斷效能較高（0.7

2.3 盆底10 s慢?。炻』旌希┕ぷ鳡顟B(tài)下的LUG的截?cái)嘀?/p>

盆底10 s慢?。炻』旌希┕ぷ鳡顟B(tài)下，靜息期及縮肛期的LUG左右兩側(cè)測(cè)值及均值診斷效能較高（0.7

3 討論

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）嚴(yán)重地影響婦女的健康和生活質(zhì)量，特別妨礙婦女的工作和社會(huì)活動(dòng)，被稱(chēng)為“社交癌”[6-7]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)FPFD的高危因素包括高齡、多產(chǎn)、高體重指數(shù)、便秘等[8-9]。近年來(lái)隨著“二孩”政策的放開(kāi)，高齡、多產(chǎn)等FPFD的高危因素增加，盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率也隨著增加。現(xiàn)代女性對(duì)自身健康的日益重視，對(duì)FPFD的早期診斷，早期預(yù)防提出了更高的要求。

近年來(lái)盆底超聲檢查技術(shù)迅速發(fā)展，其所具有的安全、可靠、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，使其在FPFD的眾多檢查方法中脫穎而出，在PFD的早期診斷領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[10-13]。

現(xiàn)代女性對(duì)PFD早期預(yù)防的要求，使學(xué)者們著手于PFD的病因?qū)W的研究。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)FPFD的主要病因是肛提肌損傷[14-15]，并提出LUG是一項(xiàng)評(píng)估肛提肌損傷的新指標(biāo)[1，16]，建議LUG≥25 mm作為肛提肌撕脫的截?cái)嘀?，其敏感度?3% 特異度為94%。有研究[17]發(fā)現(xiàn)妊娠、分娩對(duì)肛提肌的損傷表現(xiàn)為肛提肌彈性下降。其他研究[4，18]發(fā)現(xiàn)肛提肌收縮功能不良是肛提肌損傷的征象，這表明肛提肌的損傷既表現(xiàn)為肛提肌的撕脫也表現(xiàn)為肛提肌肌力的降低。2016年本研究組研究[5]發(fā)現(xiàn)LUG與盆底肌肌力之間的相關(guān)性，即靜息及最大縮肛狀態(tài)下盆底各類(lèi)肌纖維不同工作狀態(tài)下測(cè)得的LUG值盆底肌力降低組均明顯高于盆底肌力正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而LUG正常值的研究目前幾乎還是一片空白。本研究聯(lián)合TUI及盆底肌力評(píng)估，應(yīng)用受試者工作曲線對(duì)產(chǎn)后婦女LUG正常值的界定做了一個(gè)初步的探討，以期早期發(fā)現(xiàn)盆底肌力降低，從病因?qū)W上指導(dǎo)產(chǎn)后婦女盆底功能鍛煉，預(yù)防PFD的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示靜息及最大縮肛狀態(tài)下盆底各類(lèi)肌纖維不同工作狀態(tài)下LUG左右兩側(cè)測(cè)值及均值的ROC曲線下面積均（0.7

肛提肌是盆底支撐結(jié)構(gòu)的重要組成部分[19]，它是一組由恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌組成的肌群。肛提肌的肌纖維類(lèi)型分為兩型：Ⅰ類(lèi)肌纖維是慢纖維，與維持靜息狀態(tài)下的支持功能有關(guān);Ⅱ類(lèi)肌纖維是快纖維，主要產(chǎn)生快速有力的收縮，參與維持動(dòng)態(tài)狀態(tài)下的支持功能。學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)妊娠和分娩對(duì)盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維產(chǎn)生神經(jīng)源性及肌源性損傷， 表現(xiàn)為Ⅰ類(lèi)肌纖維數(shù)量增加，Ⅱ類(lèi)肌纖維數(shù)量減少萎縮，且肌纖維直徑較正常組縮短[20]。肛提肌的萎縮、松弛可能就是本研究所顯示的盆底肌力降低時(shí)LUG增加的病理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果提示，盆底超聲除了可以對(duì)FPFD進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，包括盆底器官的移動(dòng)度，尿道內(nèi)口漏斗的形成、恥骨直腸肌的完整性等，還可以通過(guò)測(cè)量LUG對(duì)盆底肌肌力有無(wú)降低進(jìn)行預(yù)估，發(fā)現(xiàn)一些尚未出現(xiàn)臨床癥狀的盆底肌損傷患者，為臨床有效指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉提供新的超聲指標(biāo)，真正做到FPD的早期預(yù)防。

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（收稿日期：2018-07-27? 本文編輯：蘇? ?暢）