王　敏

(海南農(nóng)墾總醫(yī)院普外科，?？?570211)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因及危險因素分析

王敏

(海南農(nóng)墾總醫(yī)院普外科，?？?570211)

摘要：目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因及其危險因素。方法選擇2010年1月至2014年3月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科行LC的病例498例，LC中轉(zhuǎn)開腹病例有45例作為病例組，其余453例作為對照組，分析影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因及其危險因素。結(jié)果LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率為9.0%(45/498)；影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素包括急性膽囊炎次數(shù)(OR=5.244，95%CI3.589～6.898)、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)(OR=1.994，95%CI1.386～2.601)、Murphy征陽性(OR=6.449，95%CI4.225～8.674)、膽囊壁厚度(OR=4.175，95%CI2.744～5.605)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓(OR=3.114，95%CI2.079～4.149)、手術(shù)者技術(shù)水平(OR=0.131，95%CI0.131～0.582)。結(jié)論 LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率仍然較高，影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因和危險因素較多，應(yīng)針對這些因素采取必要的預(yù)防措施，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；中轉(zhuǎn)開腹；原因；危險因素

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為普外科最為常見的手術(shù)方法之一，由于該手術(shù)具有切口小、身體損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、創(chuàng)口美觀等優(yōu)點(diǎn)[1]，已經(jīng)被廣泛用于膽囊切除術(shù)。但由于行LC患者病情變化程度不同、手術(shù)操作復(fù)雜、設(shè)備視覺差異、術(shù)中協(xié)調(diào)性差、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等原因，LC也有局限性和潛在危險性[2]，一些行LC患者需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其發(fā)生率為2%～15%[3]。本研究回顧性分析了LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者，旨在探討LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因及其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2014年3月在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科接受LC治療的患者498例，其中有45例LC中轉(zhuǎn)開腹患者作為病例組，未中轉(zhuǎn)開腹的453例患者作為對照組?；颊呔胁煌潭鹊母姑浉雇?、消化不良、厭油膩食、反酸、噯氣等，腹部超聲檢查顯示有膽囊結(jié)石、膽總管增粗、膽囊壁增厚，結(jié)合以上情況確診為膽囊結(jié)石，急性結(jié)石性膽囊炎296例，慢性結(jié)石性膽囊炎202例。498例患者中，男264例、女234例；年齡35～72歲，平均(49.5±10.4)歲；病程6個月~5年，平均(2.2±1.3)年；擇期手術(shù)320例，急診手術(shù)178例。

1.2手術(shù)方法所有病例先采用傳統(tǒng)的LC，行全身麻醉，在腹臍附近1 cm處選擇切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，提起膽囊，按照常規(guī)操作分離各種粘連，解剖膽囊三角；通過Troker置入腹腔鏡順行切除膽囊，如果膽囊病變解剖不清，則采取順行和逆行相互結(jié)合的方法切除膽囊。明確無膽瘺發(fā)生以及無活動性出血，采用4-0號線進(jìn)行切口縫合。LC術(shù)中，一些患者由于特殊原因，需要中轉(zhuǎn)行腹正中切口開腹膽囊切除術(shù)，妥善結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈后實(shí)施膽囊切除，縫合前放置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)回顧性收集性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、上腹部手術(shù)史(無，有)、急性膽囊炎(無，有)、黃疸(無，有)、膽囊積液(無，有)、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、Mruhphy征(陰性，陽性)、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓(無，有)、合并癥(糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病、腎功能不全等)、手術(shù)者技術(shù)水平(熟練、一般)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析法，模型篩選采用倒退法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的單因素分析LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者45例，發(fā)生率為9.0%(45/498)。病例組年齡≥60歲、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、有上腹部手術(shù)史、急性膽囊炎發(fā)作≥2次、有黃疸、有膽囊積液、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)升高、Murphy征陽性、膽囊壁厚度≥5 mm、膽囊頸部有結(jié)石嵌頓、有合并癥、手術(shù)者技術(shù)水平不熟練者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者比例高于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1　影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的單因素分析　[例(%)]

2.2影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的多因素分析將單因素分析有意義的12個因素納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選采用倒退法，模型檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=126.305，P<0.01)。最后進(jìn)入模型的因素包括急性膽囊炎、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、Murphy征陽性、膽囊壁厚度、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、手術(shù)者技術(shù)水平，除手術(shù)者熟練技術(shù)水平為保護(hù)因素，而急性膽囊炎超過2次、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)≥9.5×109/L、 Murphy征陽性、膽囊壁厚度≥5 mm、有膽囊頸部結(jié)石嵌頓均為LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素。見表2。

表2　影響中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

3討論

LC已成為膽囊良性疾病的首選治療方法，逐漸被廣大醫(yī)患所接受，盡管LC具有創(chuàng)傷切口小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，但是根據(jù)LC操作的特點(diǎn)，需要建立人工氣腹、穿刺、電刀切除及電凝等一系列操作步驟，這些操作步驟以及設(shè)備自身的局限，給手術(shù)帶來一些潛在的危險性，有些需要開腹手術(shù)來解決。本研究LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率為9.0%，與李新民和黃曉敏[4]報道的6.4%相接近，也在國內(nèi)報道的2%～15%范圍內(nèi)[3]。LC中轉(zhuǎn)開腹不僅增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且延長了住院時間，增加了手術(shù)費(fèi)用，影響了患者的生活質(zhì)量，給患者和家庭帶來心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LC中轉(zhuǎn)開腹的常見原因主要分為4類[5-6]：①膽囊三角粘連、解剖結(jié)構(gòu)異常、膽囊炎癥嚴(yán)重等所造成的問題；②膽道造影發(fā)現(xiàn)異常、膽總管結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、懷疑膽囊癌等術(shù)中被迫中轉(zhuǎn)開腹，來降低手術(shù)風(fēng)險和明確診斷；③LC中膽管損傷、血管損傷，導(dǎo)致膽囊破裂、膽石散落、膽漏、大出血等炎癥并發(fā)癥；④其他無法預(yù)見的嚴(yán)重問題。因此，LC前有必要明確中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的潛在原因和危險因素，這有助于醫(yī)師全面評估手術(shù)的難度和細(xì)節(jié)，及時掌握LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機(jī)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險因素有以下幾個方面：①急性膽囊炎次數(shù)越多，發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險性越大，由于急性膽囊炎是在膽囊嵌頓結(jié)石的基礎(chǔ)上發(fā)生的，膽囊發(fā)生腫大，膽囊壁明顯增厚，膽囊頸部的結(jié)石嵌頓所致膽囊周圍特別是膽囊三角區(qū)發(fā)生粘連，無法暴露膽囊總管、膽囊管及膽囊動脈，若強(qiáng)行LC，可導(dǎo)致膽管損傷和大出血[7]。②術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)和膽囊壁增厚是膽囊炎持續(xù)存在的指征，說明膽囊解剖結(jié)構(gòu)可能受到破壞、膽囊周圍組織結(jié)構(gòu)可能發(fā)生粘連[8]，這樣增加了LC手術(shù)的難度。③Murphy征陽性，該指標(biāo)是急性膽囊炎的重要體征，這也說明急性膽囊炎患者LC中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率較高。④膽囊頸部結(jié)石嵌頓，如前所述，如發(fā)生結(jié)石嵌頓，容易引起急性膽囊炎[9]，還容易發(fā)生膽囊三角區(qū)發(fā)生粘連，給LC手術(shù)帶來難度。⑤手術(shù)者技術(shù)水平。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)操作不熟練的醫(yī)師，LC術(shù)后中轉(zhuǎn)開腹率較高，醫(yī)師在手術(shù)過程中不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，才能減少或者規(guī)避突發(fā)事件，即便發(fā)生了突發(fā)事件，也能做到不慌亂，積極采取有效救治措施[10]。

LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的具體預(yù)防措施如下：①掌握LC的手術(shù)指征，加強(qiáng)LC技術(shù)的基本功訓(xùn)練，掌握絕對禁忌證，手術(shù)前評估可能的潛在危險因素，合理選擇LC，從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。②做好術(shù)前評估，危險因素越多，實(shí)施中轉(zhuǎn)開腹的可能性也越大，應(yīng)充分分析膽囊的輪廓、Calot三角解剖結(jié)構(gòu)等，篩去可能中轉(zhuǎn)的病例，從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。③正確解剖Calot三角，防止膽囊動脈出血，這是LC手術(shù)的關(guān)鍵，需注意膽囊動脈的分支情況，尤其是膽囊動脈后支。④避免損傷膽道、膽管，以肝總管多見，該損傷容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)重視Calot三角區(qū)的解剖，避免肝總管、膽囊管、膽總管及膽囊壺腹的損傷，處理膽囊時要靠近膽囊頸部，遵循 “寧肯傷膽不傷管”的原則。

參考文獻(xiàn)

[1]金鑫,馮利,趙國海,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及其影響因素[J].中國普通外科雜志,2013,22(8):1053-1056.

[2]Passot S,Servin F,Allary R,etal.Target eibtrolled versus manually controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bmnchoscopy[J].Anesth Analy,2008,94(128):1212-1216.

[3]董擂,李克軍,程雷,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):31-32.

[4]李新民,黃曉敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的的危險因素分析及防范[J].中國普通外科雜志,2010,19(6):711-713.

[5]Low SW,Iyer SG,Chang SK,etal.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:safe implementation of successful strategies to reduce conversion rates[J].Surg Endosc,2009,236(11):2424-2429.

[6]劉恒,李大江,劉建.急癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(6):885-887.

[7]李想,周建平,劉文治.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素的分析[J].河南外科學(xué)雜志,2013,19(1):17-18.

[8]王維帥.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析及時機(jī)選擇[J].基腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):689-691.

[9]王磊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(18):112-113.

[10]Gurusamy K,Samraj K,Gluud C,etal.Meta analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecytitis[J].Br J Surg,2010,97(2):141-150.

Analysis on the Cause and Risk Factors of Conversion to Open Operation in the Process of Laparoscopic CholecystectomyWANGMin. (DepartmentofGeneralSurgery，NongkenGeneralHospitalofHainanProvince,Haikou570211，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the cause and risk factors of conversion to open operation in the process of laparoscopic cholescytectomy(LC).MethodsA total of 498 patients underwent LC in Department of General Surgery,Nongken General Hospital of Hainan Province from Jan.2010 to Mar.2014 were selected,including 45 cases of conversion to open operation in the process of LC as the case group,and the other 453 cases as the control group.Causes and risk factors of conversion to open operation in the process of LC were analyzed.ResultsThe incidence rate of conversion to open operation in the process of LC was 9.0%(45/498).The risk factors of conversion to open operation in the process of LC included the history of acute cholecystitis(OR=5.244,95%CI3.589-6.898),leucocyte count before operation(OR=1.994,95%CI1.386-2.601),positive Murphy sign(OR=6.449,95%CI4.225-8.674),thickness of gallbladder(OR=4.175,95%CI2.744-5.605),gallbladder neck stone impaction(OR=3.114,95%CI2.079-4.149) and technical level of operators(OR=0.131,95%CI0.131-0.582).ConclusionThe incidence rate of conversion to open operation in the process of LC is still a little higher,and there are many causes and risk factors affecting the happening of this conversion.So it is significant to adopt neccessary prevention measures concerning these risk factors,in order to reduce the incidence rate of complications.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscope; Conversion to open operation; Cause; Risk factors

收稿日期：2014-06-09修回日期：2014-09-23編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.070

中圖分類號：R615

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2099-03