孫　輝　臧學(xué)慧　高立華　譚永滔(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東　佛山　528200)

不同方式治療老年轉(zhuǎn)子間粉碎骨折患者的近期生存率及相關(guān)影響因素

孫輝臧學(xué)慧高立華譚永滔
(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東佛山528200)

〔摘要〕目的探討不同方式治療老年轉(zhuǎn)子間粉碎骨折患者的近期生存率及影響因素。方法回顧因轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折入住該院進(jìn)行不同手術(shù)方法治療的老年患者，分別于12、24、36個(gè)月對(duì)各手術(shù)方式術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪，記錄患者生存率，對(duì)存活患者采用Harris評(píng)分評(píng)估患者功能恢復(fù)情況;對(duì)死亡患者分析死亡原因。選取與骨折愈后密切相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果普通人工股骨頭置換組生存率略高于其他組，但與髓內(nèi)固定系統(tǒng)組和加長(zhǎng)柄人工骨頭置換組比較生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，而采用髓外固定組的患者生存率最低，與其他三組比較差異顯著(P＜0．05)。髓內(nèi)固定手術(shù)Harris評(píng)分略高于其他組，但與普通人工股骨頭置換組和加長(zhǎng)柄人工骨頭置換手術(shù)比較，生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，而采用髓外固定組的患者最低，與其他三組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。性別、年齡及麻醉方式三個(gè)相關(guān)指標(biāo)與不同治療方式對(duì)近期生存率影響無(wú)關(guān)(P＞0．05)。骨折到手術(shù)前平均時(shí)間、不同手術(shù)方式的平均手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)作率顯著影響近期生存率(P＜0．05)，與近期生存率影響呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論本研究為臨床患者選擇規(guī)范化手術(shù)方式及術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)提供參考，可提高老年患者轉(zhuǎn)子間粉碎骨折近期生存率。

〔關(guān)鍵詞〕轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折;近期生存率;治療; Harris評(píng)分

第一作者:孫輝(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科研究。

早期針對(duì)老年患者發(fā)生轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折多采用保守治療，但研究證實(shí)手術(shù)治療的并發(fā)癥及病死率顯著低于非手術(shù)治療〔1〕。目前，老年患者轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的治療方法主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類(lèi)，其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療方法目前常用的內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定〔2〕。本研究擬探討不同方式治療老年患者轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的近期生存率及相關(guān)影響因素。

1　資料與方法

1.1對(duì)象選取2007年1月至2011年12月因轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折入住我院進(jìn)行不同手術(shù)方法治療的老年患者400例，男180例，女220例，年齡66～92〔平均(70．4±8．27)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞65歲，轉(zhuǎn)子間骨折分型AO分類(lèi)31A2．1-3或EvansⅢ型，有手術(shù)干預(yù)治療，無(wú)伴隨損傷，病例資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn):不配合本研究的患者;無(wú)法耐受手術(shù)者;老年癡呆癥者;同時(shí)發(fā)生其他部位骨折者。研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。入選患者及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1分組入選病例依據(jù)不同手術(shù)方式分為四組，每組100例:普通人工骨頭置換手術(shù)(普通人工組)，加長(zhǎng)柄人工骨頭置換手術(shù)(加長(zhǎng)人工組)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)(髓內(nèi)組)，髓外固定手術(shù)(髓外組)。

1.2.2手術(shù)方法及康復(fù)治療根據(jù)患者狀況采取全身或硬膜外麻醉，每組主刀術(shù)者固定，術(shù)后均放置引流管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，常規(guī)預(yù)防下肢深靜脈血栓。對(duì)原合并呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病等繼續(xù)給予對(duì)應(yīng)治療。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早開(kāi)始行肢體肌肉收縮鍛煉并允許患者坐起，根據(jù)患者疼痛程度及骨折愈合情況鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始助行器保護(hù)下行走鍛煉。

1.2.3近期生存率分析分別于12、24、36個(gè)月對(duì)各組患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者生存率，并記錄患者死亡原因。

1.2.4術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分于12、24、36個(gè)月對(duì)各組患者進(jìn)行隨訪，對(duì)存活者采用Harris評(píng)分評(píng)估患者功能恢復(fù)情況。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括患者疼痛程度、關(guān)節(jié)功能以及活動(dòng)度，總分為100分，90～100分記錄為恢復(fù)好，80～89分記錄為恢復(fù)良好; 70～79分記錄為恢復(fù)中等;＜70分記錄為恢復(fù)差。

1.2.5影響術(shù)后愈后的相關(guān)因素分析根據(jù)文獻(xiàn)〔3〕，選取與骨折愈后密切相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分析:主要包括性別、年齡、骨折到手術(shù)處理的時(shí)間、麻醉方式、平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癱瘓、腎功能衰竭、糖尿病、風(fēng)濕性疾病、帕金森病、癌癥、Paget病、吸煙、外源性激素的應(yīng)用)等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Logistic多因素回歸分析。

2　結(jié)果

2.1隨訪觀察術(shù)后生存率對(duì)各組患者進(jìn)行隨訪，隨訪期間失訪患者45例，最終納入分析355例，普通人工組90例，加長(zhǎng)人工組92例，髓內(nèi)組85例，髓外組88例。各組患者于12、24、36個(gè)月的生存率分析顯示，四種術(shù)式治療的患者生存率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸下降，普通人工組生存率略高于其他組，但與加長(zhǎng)人工組和髓外組手術(shù)比較，生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05) ; C組患者生存率最低，與其他三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1　不同手術(shù)方式患者近期生存率〔n(％)〕

2.2隨訪觀察術(shù)后死亡情況分析各組患者3年內(nèi)死亡率結(jié)果及死亡原因見(jiàn)表2。

表2　隨訪觀察術(shù)后死亡情況(n)

2.3隨訪觀察各組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況于12、24、36個(gè)月對(duì)各組患者進(jìn)行隨訪，利用四種術(shù)式治療的患者Harris評(píng)分隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸下降，四組之間比較，髓內(nèi)組手術(shù)Harris評(píng)分略高于其他組，但與普通人工組和加長(zhǎng)人工組手術(shù)比較，生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，而髓內(nèi)組的患者的最低，與其他三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3　不同手術(shù)方式患者術(shù)后Harris評(píng)分(n)

2.4不同治療方式對(duì)近期生存率影響的相關(guān)因素分析性別、年齡以及麻醉方式三個(gè)相關(guān)指標(biāo)與不同治療方式對(duì)近期生存率影響無(wú)關(guān)(P＞0．05)。而骨折到手術(shù)前平均時(shí)間、不同手術(shù)方式的平均手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)作率顯著影響近期生存率(P＜0．05)。見(jiàn)表4。經(jīng)Logistic多因素回歸分析骨折到手術(shù)前平均時(shí)間、不同手術(shù)方式的平均手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)作率均與近期生存率影響呈負(fù)相關(guān)(r =－0．627，－0．716，－0.589，均P＜0．05)。

表4　不同治療方式對(duì)近期生存率影響的相關(guān)因素分析(±s)

表4　不同治療方式對(duì)近期生存率影響的相關(guān)因素分析(±s)

與其他組比較: 1) P＜0.05

組別　n　性別(n)(男/女)年齡(歲)骨折到手術(shù)前平均時(shí)間(h)麻醉方式(n)硬膜外/全麻平均手術(shù)時(shí)間(min)并發(fā)癥發(fā)作率(％)普通人工組　90　42/48　72．6±7．36　8．5±1．1　11/79　35±12　18％加長(zhǎng)人工組　92　40/52　73．8±6．29　11．4±2．31)　14/78　52±15　16％髓內(nèi)組　85　35/50　71．9±8．12　12．3±1．81)　9/76　68±201)　32％1)髓外組　88　40/48　74．1±5．32　7．9±1．2　14/74　58±16　21％

3　討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者多為高齡，全身情況相對(duì)較差，多伴有內(nèi)科并發(fā)癥，在骨折后這些并發(fā)癥往往會(huì)在圍術(shù)期加重，導(dǎo)致骨折治療難度加大，而且患者多有明顯的骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響較大〔4〕。針對(duì)老年患者手術(shù)方法的選擇是手術(shù)成功和術(shù)后功能恢復(fù)的重要步驟之一〔5〕。目前老年患者轉(zhuǎn)子間粉碎骨折的治療方法主要有髓外固定手術(shù)、髓內(nèi)固定手術(shù)、普通人工骨頭置換手術(shù)和加長(zhǎng)柄人工骨頭置換手術(shù)。不同手術(shù)方式利弊各自不同，不同手術(shù)方式的選擇對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量以及存活率具有密切關(guān)系〔6，7〕。

本研究結(jié)果分析原因筆者認(rèn)為髓外固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，內(nèi)固定固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，彎距較大、力臂較長(zhǎng)，而此類(lèi)患者骨折大都為股骨近端后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)或外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定型骨折，早期負(fù)重則易出現(xiàn)應(yīng)力集中，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動(dòng)甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥，且抗旋轉(zhuǎn)能力差，并導(dǎo)致髖內(nèi)翻。故術(shù)后多臥床制動(dòng)6～8 w，臥床期間易引發(fā)肺部感染、腦梗死、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者臥床時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性越大。本研究亦證實(shí)患者術(shù)后3年內(nèi)死亡主要原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，其次為心腦血管意外。髓內(nèi)固定配有精確的定位裝置操作，手術(shù)切口位置淺，不損傷股外側(cè)肌群，不需要做廣泛的骨膜剝離，手術(shù)簡(jiǎn)便，內(nèi)固定為靜力性固定，憑借其內(nèi)在的剛度，將髖部的應(yīng)力傳遞到股骨干，使股骨距所承受的載荷明顯減少，允許其術(shù)后較早的活動(dòng)和負(fù)重。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后可早期下床行走，能夠盡早恢復(fù)患肢功能，術(shù)后可避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的全身并發(fā)癥，并且這種手術(shù)方式骨折延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)低，提高患者生活質(zhì)量。

老年人對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望要求一般以最大限度地恢復(fù)生活自理為主。本研究中髓內(nèi)固定組Harris評(píng)分略高于其他組，分析原因在于髓內(nèi)固定手術(shù)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪簾o(wú)明顯干擾，余三組手術(shù)入路的選擇對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪壕袚p傷，而對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者，其本身髖部周?chē)∪毫α拷档?，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉。

4　參考文獻(xiàn)

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〔2015-01-09修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

基金項(xiàng)目:佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目(No．201308209)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R274.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 15-4298-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.087