張曉云　徐　力　張小杉　李春艷　段莎莎　苑　欣　劉　敏　王　娟　王春燕(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010000)

彩色多普勒成像評(píng)價(jià)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變球后血流動(dòng)力學(xué)改變

張曉云徐力張小杉李春艷段莎莎苑欣劉敏王娟王春燕
(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古呼和浩特010000)

〔摘要〕目的應(yīng)用彩色多普勒成像(CDI)分析早期糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者球后血管血流動(dòng)力學(xué)的改變。方法75例2型糖尿病患者，其中無(wú)DR 49例(NDR組)，非增殖DR 26例(NPDR組)，20例年齡、性別相匹配的健康志愿者組成對(duì)照組(HC組)進(jìn)行彩色多普勒成像檢查，分別測(cè)量眼動(dòng)脈(OA)，睫狀后短動(dòng)脈(SPCA)，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)和靜脈(CRV)的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)和平均流速(MV)，然后計(jì)算每個(gè)血管的阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。結(jié)果與HC組比較，NPDR組OA的EDV和MV顯著降低(P＜0.05)，RI值和PI值顯著增加(P＜0.05) ;與HC組比較，SPCA的PI值NDR組和NPDR組均顯著增加(P＜0.05) ;與HC組比較，NDR組、NPDR組CRA的RI和PI值均顯著增加(P＜0.05) ;與HC組比較，NPDR組CRV的V min值顯著增加(P＜0.05)。結(jié)論眼部血管循環(huán)功能異常存在于早期或者前期DR患者中，這些變化可以通過(guò)CDI測(cè)定。

〔關(guān)鍵詞〕彩色多普勒超聲;眼動(dòng)脈;睫狀后短動(dòng)脈;視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈

第一作者:張曉云(1975-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)研究。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(糖網(wǎng)病，DR)是世界第5大不可逆的致盲性眼病，也是工業(yè)化國(guó)家成年人主要的致盲原因〔1〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而有效的治療可以減少90％的患者發(fā)生嚴(yán)重的視力丟失。目前，監(jiān)測(cè)DR的主要手段是散瞳眼底檢查，但評(píng)價(jià)方法存在不客觀、重復(fù)性差等缺陷，不能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變臨床前期癥狀，不能預(yù)見(jiàn)視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。DR評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是眼底熒光造影，但為有創(chuàng)性檢查，而且受到患者屈光介質(zhì)混濁的影響，患者對(duì)熒光素鈉過(guò)敏、高血壓都可以影響檢查的進(jìn)行。彩色多普勒成像技術(shù)(CDI)可以檢查DR的眼部血流動(dòng)力學(xué)改變，并且作為一種非侵害性、可重復(fù)性好、不受屈光介質(zhì)影響的檢查手段容易受到患者的接受。到目前為止，眼部CDI檢查在DR方面的應(yīng)用只停留在研究階段，尚無(wú)足夠證據(jù)支持眼部CDI可以作為DR的獨(dú)立評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究擬評(píng)價(jià)CDI在DR發(fā)病早期或前期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料患者來(lái)自內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科會(huì)診的內(nèi)分泌科住院患者。課題已經(jīng)被內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，課題設(shè)計(jì)符合赫爾辛基宣言。入選者簽署知情同意書(shū)。

2013年1～12月，共觀察糖尿病患者75例。另外，來(lái)自我院體檢中心健康人群以及患者家屬健康者20例志愿者作為正常對(duì)照組(HC組)。根據(jù)患者是否伴有DR和病變程度分成兩組，無(wú)DR組(NDR組) 49例，非增殖DR組(NPDR組) 26例。HC組有2例在用降血壓藥物，而NDR和NPDR組分別有18例和11例在用降血壓藥物，血壓全部控制在正常值范圍內(nèi)。組間的年齡、性別構(gòu)成、吸煙患者比例、BMI、IOP、血壓等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

由一位有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生對(duì)所有患者通過(guò)散瞳后直接和間接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查，對(duì)DM患者行眼底熒光造影確定DR分期。排除標(biāo)準(zhǔn):患有可能影響眼動(dòng)脈(OA)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(CRA)和睫狀后動(dòng)脈(SPCA)的眼病，如青光眼，年齡相關(guān)性黃斑變性，視網(wǎng)膜靜脈或動(dòng)脈阻塞，屈光不正(±6.0 D以上)，以及有激光光凝或眼科手術(shù)史。同時(shí)患有高血壓的患者血壓應(yīng)控制在正常值范圍之內(nèi)。

表1　各組的臨床特征(±s)

表1　各組的臨床特征(±s)

與NDR組比較: 1) P＜0.05

指標(biāo)　HC組(n=20) NDR組(n=49) NPDR組(n=26)年齡(歲)　56.8±6.68　 60.9±8.64　 60.3±9.33 女/男(n)　11/9　26/23　13/13吸煙(n)　6　16　8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)　 25±3.40　 25.24±2.70 24.58±3.04 IOP　13.5±2.1　 14.1±1.8　 12.9±2.3糖尿病病程(年)?。?±4.4　 13±7.11)高血壓(是/否)　2/18　18/31　11/15糖化血紅蛋白(HbA1c，％)?。?.52±1.79　 10.76±1.75收縮壓(SBP，mmHg)　 121.2±10.4 131.2±14.5 138.5±12.3舒張壓(DBP，mmHg)　 70.9±6.8　 72.4±10.1　 75.9±6.7心率(次/min)　76.8±10.3　 81.2±18.4　 82.8±12.5

患者進(jìn)行相關(guān)檢查，包括視力，眼壓，眼底照相及全身性因素，包括年齡，性別，身高，體重，腰圍，BMI，空腹血糖(FPG)，HbA1c和血脂〔包括總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕水平。

吸煙、飲酒、體育鍛煉等生活史通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲悉。吸煙定義為一生吸煙在100支以上，目前還在吸煙。

1.2基線的定義和測(cè)量糖尿病的診斷根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2010標(biāo)準(zhǔn)，即FPG＞7.0 mmol/L(126 mg/dl)或有糖尿病病史，目前使用降糖藥物?；颊呓吵^(guò)12 h，從指尖采集血液樣本。眼底病變按中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科第三屆全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過(guò)并公布實(shí)行的DR臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期進(jìn)行分期〔2〕。高血壓的診斷根據(jù)2010標(biāo)準(zhǔn)，SHP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg或目前正在使用抗高血壓藥物。身高和體重按照標(biāo)準(zhǔn)化方法測(cè)量。

眼眶彩色多普勒超聲:所有患者進(jìn)行眼部CDI檢查，檢查時(shí)間每天16: 30～18: 30，測(cè)量當(dāng)天囑測(cè)試者不要抽煙、喝酒以及喝茶和咖啡等飲料?；颊邷y(cè)量前，安靜休息10 min，血壓和眼壓均在正常范圍內(nèi)。所有的CDI檢查采用GE公司的VIVID 7彩色多普勒超聲診斷分析儀，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，避免測(cè)量間的差異。在測(cè)量前，室溫調(diào)整到最適宜的水平，患者取仰臥位，雙眼自然閉合，平視前方，測(cè)試者的手以腕枕為依托，減少對(duì)眼球的壓力。探頭涂消毒眼用凝膠，輕置于眼瞼上，水平軸位掃查，用B-MOD排除眼眶的病變后進(jìn)行CDI檢查。先找到視神經(jīng)作為所有測(cè)量的參考。沿視神經(jīng)找到眼動(dòng)脈彩色流柱，在視神經(jīng)處或視神經(jīng)上方距球壁后約1.0～2.0 cm處測(cè)量0A，在視神經(jīng)旁球后約0.5～1.0 cm處測(cè)量PSCA;在距球壁1.0 cm處測(cè)量CRA、CRV，取樣容積0.5～ 1.0 mm，將脈沖多普勒取樣容積置于彩色血流帶上，聲束與血管夾角＜60°。連續(xù)取3～5個(gè)心動(dòng)周期，找到最佳頻譜后凍結(jié)圖像，分別測(cè)量球后血管，包括OA、CRA、SPCA、CRV的血流動(dòng)力學(xué)的血流參數(shù):收縮期峰值(PSV)、舒張末期值(EDV)及阻力指數(shù)RI和搏動(dòng)指數(shù)PI; CRV的Vmax、Vmin。左右眼取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

生化指標(biāo)測(cè)定:患者禁食超過(guò)12 h，從肘靜脈采集血液樣本。采用拜耳試劑包在自動(dòng)生化分析儀(ADVIA自動(dòng)分析儀，Bayer，德國(guó))對(duì)FPG，TC，TG，LDL-C和HDL-C的血清水平進(jìn)行測(cè)量。TC、TG、HDL-C、LDL-C，TC和TG采用酶比色法進(jìn)行測(cè)定，HbA1c采用免疫凝集抑制法測(cè)定;用放射免疫測(cè)定法測(cè)量空腹胰島素(FINS)水平，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，公式: FINS(μU/ml)×FPG(mmol/L) / 22.5;肌酐(Cr)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定采用免疫比濁法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行方差分析(one-way ANOVA)、t檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析。

2　結(jié)果

2.1各組OA、SPCA、CRA的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較在OA，EDV和MV在NPDR組明顯低于HC組(P＜0.05)。而RI和PI值在DR組高于HC組(P＜0.05)。在SPCA，RI值NDR組和NPDR組均高于HC組(P＜0.05)。在CRA，RI和PI值NDR組和NPDR組均高于HC組(P＜0.05)。在CRV，Vmin值NPDR組高于HC組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3血流參數(shù)與不伴有高血壓的糖尿病患者年齡、病程、BMI、HbA1c等非參數(shù)相關(guān)分析患者年齡和糖尿病病程對(duì)OA、SPCA、CRA的CDI血流參數(shù)有影響，而B(niǎo)MI和HbA1c對(duì)OA、SPCA、CRA的CDI血流參數(shù)影響較少。見(jiàn)表3。

表2　彩超評(píng)價(jià)眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(±s)

表2　彩超評(píng)價(jià)眼血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(±s)

與HC組比較: 1) P＜0.05;與NDR組比較: 2) P＜0.05

指標(biāo)　HC組(n=20)　 NDR組(n=48) NPDR組(n=26) OA　 PSV　 32.36±3.16　 31.91±8.01　 30.92±6.48 EDV　 9.00±1.79　 8.32±2.95　 6.48±2.351) 2)RI　 0.72±0.05　 0.74±0.06　 0.79±0.061) 2)MV　 16.56±3.71　 15.38±4.52　 13.93±4.071)PI　 1.52±0.39　 1.58±0.35　 1.80±0.411)SPCA　 PSV　 11.31±1.84　 13.31±3.23　 12.48±2.87 EDV　 3.84±1.11　 4.39±1.14　 4.21±1.04 RI　 0.63±0.07　 0.64±0.08　 0.64±0.09 MV　 7.02±1.88　 7.60±1.83　 7.09±1.34 PI　 0.96±0.19　 1.16±0.311)　1.18±0.381)CRA　 PSV　 10.32±2.11　 11.30±2.93　 11.42±2.08 EDV　 3.98±1.09　 3.89±1.29　 3.95±1.15 RI　 0.60±0.06　 0.63±0.081)　0.64±0.081)MV　 6.48±1.60　 6.48±1.94　 6.50±1.55 PI　 0.95±0.17　 1.15±0.291)　1.19±0.321)CRV　 Vmax　 5.71±1.08　 5.78±1.27　 6.19±1.49 Vmin　 3.17±0.64　 3.37±0.85　 3.97±0.981)

表3　彩超血流參數(shù)與年齡、病程、BMI、HbA1c的相關(guān)性

3　討論

球后血流動(dòng)力學(xué)異常是DR發(fā)生發(fā)展的影響因素之一。多種方法用于評(píng)價(jià)球后血流灌注參數(shù)，CDI是方法之一。CDI技術(shù)可以獲得眼外血管的血流速度，因?yàn)槠淞己玫目芍貜?fù)性、無(wú)創(chuàng)性〔3〕，已被廣泛應(yīng)用于研究眼部血流灌注異常性疾病，如青光眼，DR和年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者在出現(xiàn)DR前，眼部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)已經(jīng)發(fā)生變化，血流阻力增加。在出現(xiàn)臨床可以觀察到的DR時(shí)，眼部血管的血流動(dòng)力學(xué)則發(fā)生更明顯變化，說(shuō)明CDI的血流指數(shù)可以反映出DR患者確實(shí)存在球后血流動(dòng)力學(xué)的變化。并且在一定程度上可以反映視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度和進(jìn)展。

已有研究〔4～6〕采用CDI觀察處于不同期的DR患者的眼部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，這些研究結(jié)果表明，與正常對(duì)照組相比，糖尿病患者的CDI指標(biāo)，如RI值在OA，CRA和(或) SPCA中增加，而血流速度指標(biāo)PSA在OA，CRA和(或) SPCA中降低，另一血流速度指標(biāo)EDV值在OA，CRA和(或) SPCA中降低。有研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展的DR患者中CRV有較高的Vmax和V min值。但是，少數(shù)研究有不同的發(fā)現(xiàn)，NDR患者CRA的血流速度增加，而PDR患者CRA的血流速度減少。可以看出，有關(guān)CDI觀測(cè)糖尿病患者眼部血流情況的研究中，結(jié)果報(bào)道并不一致。

在DR前期或者早期，血流速度增加還是減少結(jié)果并不一致〔7〕。EDV反映遠(yuǎn)端組織的血流灌注狀態(tài)，其明顯減少反映了遠(yuǎn)端阻力增加，舒張末期眼部血流灌注明顯減少。PSV指收縮期最大流速，EDV為舒張期最低流速。PSV和EDV的變化表明血流速度的變化或血管管徑的變化。血流速度指數(shù)增加，可能意味著血流速度的增加，也可能表示管徑的收縮。有研究發(fā)現(xiàn)在DR前期或者早期，CRA管徑擴(kuò)張〔8，9〕。因此，推測(cè)在CRA 和SPCA表現(xiàn)的PSV輕度增加可能與組織缺血、缺氧造成遠(yuǎn)端血管代償性擴(kuò)張、血流加速有關(guān)。

表示血管阻力的指標(biāo)，如RI和PI均可以反映血管的血流阻力狀態(tài)。RI增加意味著遠(yuǎn)端血管阻力增加。PI增加代表舒張期血流減少和血管阻力增加。與PSV和EDV相比，PI和RI可以忽略檢測(cè)角度引起的誤差。本研究發(fā)現(xiàn)，球后血管的PI均有增加，說(shuō)明在DR的前期或者早期，血管的順應(yīng)性下降，血管的阻力增加。也從另一個(gè)方面說(shuō)明這兩個(gè)指標(biāo)的測(cè)量重復(fù)性較好。

由于靜脈的連續(xù)血流特征，一般采用最大血流速度(Vmax)和最小血流速度(Vmin)作為指示。本文發(fā)現(xiàn)CRV的Vmin增加，可以這樣推測(cè)，在DR的早期或者前期，由于眼部組織缺血缺氧，代償性的引起小血管擴(kuò)張，增加血液供給。目前眾多因素限制了CDI作為臨床評(píng)價(jià)和觀察DR的一個(gè)常規(guī)手段，原因可能有:因?yàn)槭蹸DI分辨率的限制，目前尚不能準(zhǔn)確測(cè)量血管直徑，因此無(wú)法直接估計(jì)血流量，而是用血液流速和抵抗指數(shù)反映血流動(dòng)力學(xué)情況〔10〕。因此，在供血?jiǎng)用}的高流速不一定反映高流量，也可能反映在測(cè)量的血管狹窄或收縮; RI作為血管阻力的度量的有效性仍存在爭(zhēng)議，關(guān)于RI和血管阻力之間的精確關(guān)系需要進(jìn)一步的證實(shí);不同設(shè)備間的可比性;測(cè)量時(shí)患者的體位和測(cè)量的時(shí)間;非測(cè)量因素的影響:糖尿病的類型、年齡、性別、是否伴有高血壓、吸煙、飲酒、咖啡飲料等生活習(xí)慣的影響; CDI對(duì)球后血管測(cè)量的另一個(gè)限制是，它可以受近側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的影響?；颊唢@著(＞70％)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)出球后血流速度減少〔11〕;血管測(cè)量角度的影響;患者眼球后血管個(gè)體間變異的存在。

綜上所述，彩色多普勒超聲為DR監(jiān)測(cè)提供了一種無(wú)創(chuàng)的、重復(fù)性好的、方便的檢測(cè)手段，對(duì)早期糖尿病患者球后血管的血流速度可以進(jìn)行初步觀測(cè)，有助于了解DR的發(fā)生、進(jìn)展，特別對(duì)屈光介質(zhì)不清、眼底檢查困難的患者具有明顯優(yōu)勢(shì)。但在DR預(yù)后和隨訪方面，彩色多普勒成像技術(shù)臨床意義的確立尚待進(jìn)一步完善。

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〔2015-01-22修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者:徐力(1972-)，男，主任醫(yī)師，主要從事眼科學(xué)研究。

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然基金委地方項(xiàng)目(81360148) ;內(nèi)蒙古自然科學(xué)基金(2010BS1109)

〔中圖分類號(hào)〕R774.1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 15-4230-04;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.15.054