陳　科

[作者單位]　641000 四川 內(nèi)江，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

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有創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療急性重度心肌梗死并左心衰竭40例

陳科

[作者單位]641000 四川 內(nèi)江，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

[摘要]目的探討有創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療急性重度心肌梗死并左心衰竭的臨床效果。方法選擇2011年5月—2014年5月四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的急性重度心肌梗死并左心衰竭80例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。兩組均給予常規(guī)治療，對照組給予無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療，觀察組應用氣管插管呼吸機正壓通氣治療，比較兩組治療前后相關(guān)指標及病死率、住院時間。結(jié)果治療后1 d與治療前比較，兩組心率和二氧化碳分壓(PaCO2)均下降，氧分壓(PaO2)和pH均升高(P<0.05)；觀察組超敏肌鈣蛋白較對照組降低(P<0.05)。治療后3 d，兩組心搏出量、射血分數(shù)均較治療前升高，超敏肌鈣蛋白較治療前下降，且觀察組較對照組改變更明顯(P<0.05)。觀察組病死率低于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)。結(jié)論有創(chuàng)正壓通氣治療急性重度心肌梗死并左心衰竭，能明顯改善患者心肌缺氧、心功能、肺通氣及換氣功能，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死；心力衰竭；有創(chuàng)呼吸機正壓通氣；氣管插管

急性重度心肌梗死并左心衰竭是心內(nèi)科及重癥醫(yī)學科常見的急癥，若搶救不及時，可很快導致全身臟器不可逆的缺氧性損害，有創(chuàng)正壓通氣可以明顯改善呼吸功能障礙及患者通氣和換氣功能，在嚴重急癥患者的救治過程中發(fā)揮重要作用[1]。本研究旨在探討呼吸機有創(chuàng)正壓通氣在急性重度心肌梗死并左心衰竭治療中的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年5月—2014年5月四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的急性重度心肌梗死并左心衰竭80例，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[2]和《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》的診斷標準[3]。男45例，女35例，年齡55～78(64.51±5.64)歲，心功能NYHA分級Ⅳ級。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，兩組性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2病例選擇標準

1.2.1納入標準：①經(jīng)常規(guī)治療后，呼吸受阻等癥狀或體征無明顯改善；②情緒煩躁患者；③動脈血氣分析：pH<7.30，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>69 mmHg；④呼吸頻率>30/min，潮氣量<5 ml/kg[4]。

1.2.2排除標準：①嚴重意識障礙、無自主呼吸、并發(fā)氣胸、存在嚴重心律失常、血液系統(tǒng)疾病患者、急性炎癥患者；②拒絕接受氣管插管患者；③伴腦部創(chuàng)傷、重度昏迷患者；④合并肺癌、肺大泡、肺結(jié)核等患者；⑤合并嚴重肝、腎等臟器疾病及凝血功能異?；颊?；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.3方法兩組均給予常規(guī)治療。對照組在此基礎上給予無創(chuàng)通氣治療，急救措施包括無創(chuàng)正壓通氣，選擇BiPAP Vision呼吸機，使用口鼻面罩無創(chuàng)雙向正壓通氣，吸氣末壓范圍12～20 cmH2O,呼氣末壓范圍5～10 cmH2O,氧濃度35%～50%，呼吸頻率12～18/min,同時給予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、應用腎上腺素、強心劑、利尿劑、舒張血管藥物、抗心律失常藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物。觀察組給予氣管插管呼吸機正壓通氣(選擇美國BP-8400呼吸機)，使用經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)正壓通氣，選用容量控制(VCV)或間歇指令控制通氣(SIMV)+壓力支持(PS)模式，潮氣量一般選用6～8 ml/kg，PEEP：5～10 cmH2O，呼吸頻率12～20/min，吸呼比(IE)為1∶1.5～1∶2.0，吸氧濃度40%～60%；監(jiān)測指標：上機后根據(jù)病情及血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)并定期監(jiān)測。機械通氣時間2～16 d，治療過程中，密切觀察病情變化，維持呼吸道通暢。

1.4觀察指標觀察治療前和治療后1 d收縮壓(SBP)、超敏肌鈣蛋白、心率、PaO2、PaCO2及pH；治療前與治療后3 d心搏出量(SV)、射血分數(shù)(EF)及超敏肌鈣蛋白；病死率和住院時間。

2結(jié)果

2.1治療前和治療后1 d相關(guān)指標治療前兩組血壓、超敏肌鈣蛋白、心率、PaO2、PaCO2、pH比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1 d后與治療前比較，兩組心率和PaCO2均下降，PaO2和pH均升高(P<0.05)。觀察組治療后1 d超敏肌鈣蛋白較對照組降低(P<0.05)，其余指標兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2治療前和治療后3 d相關(guān)指標治療前，兩組SV、EF和超敏肌鈣蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3 d，兩組SV、EF均較治療前升高，超敏肌鈣蛋白較治療前下降，且觀察組較對照組改變更明顯(P<0.05)。見表2。

±s)

注：觀察組給予氣管插管呼吸機正壓通氣，對照組給予無創(chuàng)通氣；與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后1 d比較，cP<0.05

±s)

注：觀察組給予氣管插管呼吸機正壓通氣，對照組給予無創(chuàng)通氣；與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后3 d相比，cP<0.052.3病死率和住院時間病死率觀察組為7.5%(3/40)，對照組為25.0%(10/40)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院時間觀察組為(20.33±5.86) d短于對照組(31.56±8.59) d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

有報道認為呼吸機輔助正壓通氣是臨床工作中常用的治療肺水腫和呼吸窘迫綜合征的通氣方法[3]。本研究結(jié)果顯示，急性重度心肌梗死并嚴重左心衰竭患者循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸困難，氣道廓清能力差，且心肌修復時間一般需1周左右，無創(chuàng)正壓通氣治療不能有效改善缺氧，不能有效清除氣道分泌物，易誤吸，導致全身臟器不可逆的缺氧性損害[5]。

大面積左心室心肌梗死后常伴左心衰竭，由于血流動力學及神經(jīng)、體液因素的作用，導致嚴重肺水腫、呼吸困難，末梢濕冷，肺通氣阻力增加，影響肺泡內(nèi)氣體交換，使PaO2降低，PaCO2升高[6-7]。低氧血癥及血流動力學不穩(wěn)定能加重患者病情和心肌損害，形成惡性循環(huán)，嚴重影響臨床療效。臨床工作中，在鎮(zhèn)靜、強心、利尿、抗心律失常、抗心力衰竭及抗休克治療的基礎上，改善患者通氣及換氣功能有助于提高治療效果，應用呼吸機輔助呼吸，可以有效改善肺通氣功能，提高PaO2,降低PaCO2[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1 d血壓、心率、PaO2、PaCO2及pH均改善，且觀察組超敏肌鈣蛋白開始改善，治療后3 d，觀察組超敏肌鈣蛋白較對照組降低更明顯，SV、EF升高；觀察組病死率低于對照組，住院時間短于對照組。提示有創(chuàng)和無創(chuàng)正壓通氣短期內(nèi)均可使生命體征及血氣分析指標改善，而有創(chuàng)正壓通氣治療心肌損傷修復快，與夏仲旺[9]、楊芳[10]和向常清等[11]研究結(jié)果基本相符。

在實施正壓通氣時，氣道內(nèi)壓力增加，可以有效改善肺順應性，使萎陷的肺重新復張[12-13]，肺通氣及換氣功能改善，使心臟功能改善，還有助于抗心力衰竭及治療心肌梗死的藥物發(fā)揮藥效，縮短治療時間，在機械通氣過程中，積極預防呼吸機相關(guān)肺炎，做好操作、器械及集束化方案預防[14-16]。

綜上所述，在急性重度心肌梗死并嚴重左心衰竭患者治療中，有創(chuàng)正壓通氣能夠有效改善患者心功能、肺通氣及換氣功能，提高治療效果，改善患者預后，具有很高的應用價值。

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(收稿時間：2015-01-07修回時間：2015-02-12)

·論著·

Invasive Positive Pressure Ventilation in Treatment of 40 Patients with Serious Acute Myocardial Infarction and Left Ventricular Failure

CHEN Ke (Intensive Care Unit, the First People's Hospital of Neijiang City, Neijiang, Sichuan 641000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical value of invasive positive pressure ventilation with breathing machine in treatment of patients with serious acute myocardial infarction and left ventricular failure. MethodsA total of 80 patients with serious acute myocardial infarction and left ventricular failure during May 2011 and May 2014 were divided into observation group (n=40) and control group (n=40) according to random digits table method. All patients received conventional therapy, the control group was treated with noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) treatment, while the observation group was treated with invasive positive pressure ventilation treatment using tracheal intubation. The values of related indexes, the fatality rate and length of hospital stay in the two groups were compared. ResultsOn the 1std after the treatment, the values of heart rate (HR) and PaCO2(arterial carbon dioxide tension) were decreased, while the values of PaO2(arterial oxygen tension) and PH were increased in the two groups compared with those before the treatment; supersensitive troponin (Tn) level in the observation group was decreased compared with that in the control group (P<0.05). The values of stroke volume (SV) and ejection fraction (EF) were increased, while the values of supersensitive Tn were decreased in the two groups on 3rdd after the treatment compared with those before the treatment, and the changes in the observation group was more obvious compared with those in the control group (P<0.05). The fatality rate was significantly lower, and length of hospital stay was significantly shorter in the observation group compared with those in the control group (P<0.05). ConclusionThe invasive positive pressure ventilation in treatment of patients with serious acute myocardial infarction and left ventricular failure may significantly improve myocardial anoxia, cardiac function, lung ventilation and ventilation function with better therapeutic effect.

[Key words]Myocardial infarction; Heart failure; Invasive positive pressure ventilation; Tracheal intubation

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.027

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R542.22；R541.6A

[文章編號]2095-140X(2015)05-0097-03