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牙周維護(hù)治療在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

廉潔,劉榮森

[作者單位]100041 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院京西醫(yī)院口腔科(廉潔)；100853 北京，解放軍總醫(yī)院牙周黏膜科(劉榮森)

[關(guān)鍵詞]牙周疾??；牙周支持治療；口腔醫(yī)學(xué)

牙周病是侵犯牙齦和牙周組織的慢性炎癥，其主要特征為牙周袋形成及袋壁炎癥、牙槽骨吸收和牙齒逐漸松動(dòng)，是成年人牙齒缺失的主要原因[1]。牙周病治療包括牙周基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療及維護(hù)治療。在基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療階段，患者積極主動(dòng)配合，待病情好轉(zhuǎn)進(jìn)入維護(hù)治療后，很多患者依從性變差，常會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或病情加重。因此，牙周治療后的定期維護(hù)在牙周整體治療中具有重要意義[2]。本文重點(diǎn)分析牙周維護(hù)治療在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。

1牙周維護(hù)治療的認(rèn)識(shí)及價(jià)值

牙周維護(hù)治療也稱牙周支持治療，包括：控制各種致病因素，重建細(xì)菌微生物與牙周組織間的平衡關(guān)系，最終恢復(fù)整個(gè)牙列附著組織的穩(wěn)定，是牙周臨床治療的重要組成部分。在對(duì)牙周疾病患者實(shí)施全面臨床治療后，如果患者的基本病情已經(jīng)得到有效控制，需要依照患者個(gè)體和相關(guān)情況，制定相應(yīng)的牙周維護(hù)計(jì)劃，鞏固患者臨床治療的長(zhǎng)期療效[3]。方法為勸告患者控制危險(xiǎn)因素，如戒煙等；定期評(píng)價(jià)維護(hù)治療效果，包括既往病史及牙周病史、影像學(xué)評(píng)價(jià)、軟組織檢查、牙體檢查、牙周檢查、回顧及評(píng)價(jià)患者菌斑控制情況；根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行維護(hù)治療，包括去除齦溝及牙周袋內(nèi)致病微生物、對(duì)有治療指征區(qū)域進(jìn)行刮治和根面平整，適時(shí)行抗生素治療，同時(shí)對(duì)復(fù)發(fā)位點(diǎn)適時(shí)手術(shù)治療。其目標(biāo)是預(yù)防已經(jīng)接受過(guò)牙齦炎或牙周炎治療的患者病變復(fù)發(fā)，防止病情發(fā)展，降低失牙率的同時(shí)重建有功能的牙列。

牙周維護(hù)治療間隔期應(yīng)按照個(gè)人的臨床狀況及評(píng)價(jià)結(jié)果制定。對(duì)于大多數(shù)牙周病患者，維護(hù)治療初期，復(fù)診間隔不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。牙周狀況穩(wěn)定的患者，每3～6個(gè)月的維護(hù)治療可達(dá)到良好的結(jié)果。在臨床牙周維護(hù)治療中，想要取得長(zhǎng)期治療效果，不但需要醫(yī)生實(shí)施有效的臨床治療，同時(shí)也需要患者堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性[4-5]。鄰間隙的菌斑控制最困難，改良的BASS(從牙齦向牙面的豎轉(zhuǎn)動(dòng))刷牙方法能使刷毛十分容易地進(jìn)入鄰間隙；使用牙線也能清除鄰面菌斑，還可清除附著在牙鄰面的牙垢。對(duì)于牙周組織退縮、牙根外露明顯或已行松動(dòng)牙栓結(jié)、樹(shù)脂夾板固定術(shù)的患者，建議使用牙間隙刷，以清除牙齒鄰面凹陷處的菌斑?？傊粘＞S護(hù)能很好地控制鄰間隙內(nèi)的菌斑積累。

近年來(lái)，牙周維護(hù)治療越來(lái)越受到口腔醫(yī)師及患者的重視。牙周維護(hù)治療不僅貫穿牙周病患者的終身，而且與正畸、修復(fù)、種植的長(zhǎng)期臨床效果的維持也有著密切關(guān)系，甚至關(guān)系到其治療計(jì)劃的成敗。臨床為了使療效最大化，醫(yī)師要從整體把握牙周與其他口腔治療的動(dòng)態(tài)關(guān)系，所有的牙周治療都要考慮對(duì)正畸、修復(fù)、種植的影響。控制牙周感染、維護(hù)口腔健康成為口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

2牙周維護(hù)治療在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

2.1在牙周病中的應(yīng)用牙周病治療后短期內(nèi)，牙周致病菌即可重新積聚并引起再次感染和病變的進(jìn)展。有研究顯示，牙周病患者的缺失牙數(shù)與維護(hù)治療的間隔期呈正相關(guān)，牙周治療后10年內(nèi)定期維護(hù)治療的患者，其牙周整體狀況優(yōu)于未定期維護(hù)治療的患者，通過(guò)定期維護(hù)治療不僅可預(yù)防或減少牙周病復(fù)發(fā)，同時(shí)使牙齦炎得到很好的控制，預(yù)防和減少牙齒的缺失，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理其他疾病和不良狀況，有效維護(hù)牙周狀況的穩(wěn)定，降低破壞率。Holtfreter等[6]報(bào)道，牙周炎在德國(guó)成年人中具有較高發(fā)生率，目前持續(xù)牙周維護(hù)已經(jīng)成為牙科醫(yī)生在牙周病治療中的重要組成部分，并且提出應(yīng)該將牙周保健重要性宣傳工作在社區(qū)中有效落實(shí)，以提高人們的牙周維護(hù)意識(shí)。章彥彥等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在牙周維護(hù)中應(yīng)該依照患者實(shí)際情況選擇合適的維護(hù)方法，其中牙線及間隙刷具有重要應(yīng)用價(jià)值。韓佳佳和林曉萍[8]也指出在牙周病治療中，應(yīng)該做好定期牙周維護(hù)，構(gòu)建預(yù)防為主的保健理念，從而有效防止牙周病復(fù)發(fā)。周銓和徐炬光[9]研究指出，在牙周維護(hù)中關(guān)于其方法的選擇根據(jù)患者實(shí)際情況，不同方法均能夠?qū)咂鸬搅己玫囊种谱饔?。作為維護(hù)治療的一部分，手工和超聲刮治器可以有效治療牙周和牙齦疾病，但是仍有局限性。Caffesse等[10]報(bào)道，殘留牙石的多少與牙周袋深度有關(guān)。牙周袋深度越深，完全沒(méi)有牙石的牙面百分比逐漸下降[11]，對(duì)于潔刮治和根面平整，探診深度為2.9 mm被稱為臨界探診深度。對(duì)于所有探診深度>4.2 mm的牙周袋，由于手工和超聲清除率的局限，非手術(shù)治療可以作為首選[12]，如果效果不佳，可以進(jìn)行手術(shù)治療?？v向研究表明，無(wú)論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，只要治療恰當(dāng)且密切隨訪，牙周病的效果可長(zhǎng)期維持[13]。

牙周維護(hù)治療是有效監(jiān)控牙周病的唯一方法，可以最大限度地控制齦上、齦下菌斑，從而使牙周病的發(fā)展控制到最低程度。其以徹底消除牙周病誘發(fā)因素，恢復(fù)牙周組織健康為目的，既是一種治療方法，同時(shí)又是一種預(yù)防措施。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施牙周維護(hù)治療患者和未實(shí)施牙周維護(hù)治療患者的臨床治療效果差異顯著[14-15]。Becker等[16]研究發(fā)現(xiàn)，未實(shí)施牙周維護(hù)治療患者的失牙速度為0.36顆/年，實(shí)施者為0.22顆/年。另有研究報(bào)道，在實(shí)施有效臨床治療后，沒(méi)有實(shí)施牙周維護(hù)治療患者的附著喪失風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)施者的5倍[17]。由此可以看出牙周維持治療在牙周病治療中的重要應(yīng)用價(jià)值。

2.2在口腔正畸中的應(yīng)用正畸患者由于需要長(zhǎng)期帶固定矯正器，易出現(xiàn)食物滯留，牙齒最難清潔的部位是托槽間牙面、牙齦緣及牙齒鄰接位置，長(zhǎng)此以往會(huì)形成菌斑，對(duì)牙周組織產(chǎn)生刺激作用，對(duì)其牙周組織健康產(chǎn)生影響[18]。固定矯正器不可避免地使口腔衛(wèi)生維護(hù)的難度增加，同時(shí)也增加了維護(hù)的重要性。張娟和劉瑜[19]研究表明，定期牙周維護(hù)可以降低患者固定正畸過(guò)程中牙周疾病的發(fā)生。王慧茹等[20]也同樣指出牙周維護(hù)在正畸的應(yīng)用中能夠顯著提高患者口腔清潔度，減少菌斑形成。張春輝等[21]指出牙周維護(hù)有利于固定正畸治療患者的牙周健康，比單純進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教更好地降低牙周不良反應(yīng)，同時(shí)能很好地提高患者的依從性。

在正畸綜合治療過(guò)程中，認(rèn)真清潔矯治器托槽、帶環(huán)與齦緣之間的區(qū)域，清理的輔助衛(wèi)生工具包括經(jīng)常使用橡膠牙簽和鄰間隙刷，保持良好的口腔衛(wèi)生，一旦出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即看牙周病專科，及時(shí)控制炎癥，對(duì)未達(dá)到牙周組織健康的牙齒進(jìn)行正畸治療，不僅無(wú)法達(dá)到治療目的，還會(huì)加重、加速牙周組織的破壞，甚至使牙周病患牙脫落。通常中度牙周損害的患者2～4個(gè)月需進(jìn)行1次牙周維護(hù)治療以保證牙周健康。對(duì)于重度牙周損害的患者，需注意的是縮短牙周維護(hù)治療的間隔時(shí)間，其頻率與正畸復(fù)診加力調(diào)整的頻率保持一致。有文獻(xiàn)證實(shí)，復(fù)方氯己定含漱液、西吡氯銨以及中草藥牙得安牙粉也能夠作為固定正畸患者的牙周維護(hù)措施[22-23]。因此，對(duì)于伴有牙齦炎、牙周炎固定矯正的正畸患者在治療時(shí)進(jìn)行常規(guī)的牙周維護(hù)非常必要，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，保持口腔清潔，減少菌斑形成[24]，強(qiáng)調(diào)牙周維護(hù)對(duì)正畸矯治效果的重要性，以利于正畸治療計(jì)劃的順利完成。

2.3在口腔修復(fù)中的應(yīng)用趙文化等[25]和胡榮麗等[26]研究表明，牙周維護(hù)在固體義齒修復(fù)、可摘局部義齒修復(fù)中至關(guān)重要，關(guān)系到修復(fù)體的修復(fù)成敗和使用壽命。Ikai等[27]的研究對(duì)固定義齒修復(fù)后，患者的基牙及固定義齒未進(jìn)行定期牙周維護(hù)，導(dǎo)致牙菌斑增多，引起許多牙周問(wèn)題，這是導(dǎo)致修復(fù)失敗的最常見(jiàn)原因及并發(fā)癥。Mine等[28]在可摘除局部義齒基牙牙周病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究，并指出不實(shí)施牙周維護(hù)患者如果其間隔復(fù)診時(shí)間>6個(gè)月，就會(huì)導(dǎo)致其牙周微生物致病菌顯著增加。

修復(fù)治療中的維護(hù)治療分為臨床醫(yī)生制作過(guò)程中的牙周維護(hù)和患者使用過(guò)程中的牙周維護(hù)。在實(shí)施修復(fù)前，首先需要對(duì)基牙進(jìn)行牙周齦上潔治、齦下刮治和根面平整，建立健康的牙齦和齦溝。義齒修復(fù)后，患者的口腔環(huán)境發(fā)生了變化，義齒戴入形成了新的菌斑滯留區(qū)，也對(duì)部分基牙增加了負(fù)擔(dān)。如果不能做好牙周維護(hù)工作，義齒修復(fù)會(huì)產(chǎn)生新的問(wèn)題。如基牙松動(dòng)與疼痛，基牙齲壞，牙槽骨的吸收以及義齒性口炎等。臨床醫(yī)生制作的修復(fù)體完成的同時(shí)，要指導(dǎo)患者如何進(jìn)行個(gè)人日常牙周維護(hù)。最簡(jiǎn)單也是最有效的方法便是每日早晚刷牙3 min?？梢耘浜鲜褂檬谒⒀谰€、牙間隙刷等有效清除滯留的細(xì)菌。此外，對(duì)于固定義齒的橋體使用牙間隙刷重點(diǎn)去除鄰間隙的菌斑和食物殘?jiān)?，?duì)于可摘除義齒用清潔片浸泡義齒，可有效去除附著在義齒表面的細(xì)菌、真菌、煙漬及食物殘留，防止其對(duì)口腔衛(wèi)生進(jìn)行二次污染。如果出現(xiàn)牙石堆積、牙齦紅腫、出血等情況及時(shí)進(jìn)行牙齒潔治及牙周刮治。因此，強(qiáng)調(diào)定期的牙周維護(hù)在義齒修復(fù)的重要性。

2.4在口腔種植中的應(yīng)用隨著口腔種植骨重建技術(shù)的日益成熟，種植修復(fù)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸受到重視，種植修復(fù)已廣泛應(yīng)用于局部或全口牙缺失的患者。種植修復(fù)并行使功能后，由于患者對(duì)種植修復(fù)后的牙周維護(hù)重視程度不夠，菌斑堆積。菌斑在礦化牙齒表面的黏附力較強(qiáng)，而在鈦表面的黏附力較弱，因此種植修復(fù)體表面清除菌斑比牙表面容易，但某些種植修復(fù)體形態(tài)復(fù)雜，很難去除其特征性結(jié)構(gòu)區(qū)的菌斑，造成種植修復(fù)體周?chē)叨逊e，刺激機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，種植修復(fù)體周?chē)M織炎病變可突破黏膜屏障及骨組織，導(dǎo)致附著喪失及骨吸收，最終導(dǎo)致種植修復(fù)體松動(dòng)脫落而失敗[29]。微生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，微生物牙菌斑是種植修復(fù)體周?chē)装l(fā)病的始動(dòng)因子，與天然牙牙周炎相似，都是由口腔厭氧菌引起。種植體修復(fù)后的牙周維護(hù)是種植修復(fù)過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分，是預(yù)防種植修復(fù)體周?chē)椎年P(guān)鍵，是種植修復(fù)體種植成功的重要因素[30]。目前對(duì)種植修復(fù)體周?chē)椎闹委煼椒ㄖ饕侨コN植修復(fù)體周?chē)鼉?nèi)的微生物，以及對(duì)種植修復(fù)體表面和骨整合區(qū)進(jìn)行去污染和表面處理。

張?bào)戕钡萚31]研究發(fā)現(xiàn)，種植修復(fù)后時(shí)間越長(zhǎng)，且伴有牙周病史者，其種植修復(fù)體周?chē)椎陌l(fā)生概率升高。林鶯和潘在興[32]研究發(fā)現(xiàn)，牙周維護(hù)能夠顯著提高種植修復(fù)體周?chē)吘壒欠€(wěn)定性，從而提高種植成功率。楊光艷等[33]對(duì)重度牙周炎致無(wú)牙頜患者種植修復(fù)的中短期效果進(jìn)行分析，指出必須加強(qiáng)種植修復(fù)體維護(hù)以提高患者中短期存留率。

關(guān)于種植修復(fù)體維護(hù)方法的選擇，田淳等[34]研究發(fā)現(xiàn)牙間隙刷在維護(hù)中可以對(duì)其牙鄰面實(shí)施有效清潔，減少患者牙周菌斑和感染發(fā)生率。黃遠(yuǎn)亮等[35]在種植修復(fù)中應(yīng)該依照患者的實(shí)際特殊性采用專業(yè)工具和方法。徐欣[36]也指出必須要嚴(yán)格掌握牙周病患者種植修復(fù)的恰當(dāng)時(shí)機(jī)和種植時(shí)機(jī)，在種植修復(fù)完成后，必須要加強(qiáng)對(duì)其實(shí)施牙周維護(hù)和種植體維護(hù)。

為了保持牙種植修復(fù)體周?chē)M織健康，重要的是設(shè)立一個(gè)有效的維護(hù)方案，口腔中有種植牙時(shí)，患者應(yīng)特別注意種植牙的衛(wèi)生狀況，清潔的重點(diǎn)部位是種植牙的頸部以及周?chē)难例l組織，應(yīng)使用軟毛、刷毛尖端經(jīng)過(guò)磨毛處理的牙刷。除了堅(jiān)持每天早晚刷牙1次、飯后漱口之外，由于種植牙的頸部一般較天然牙縮窄，尤其是后牙，兩牙之間的牙間隙相對(duì)較大，使用牙線或牙間隙刷清潔牙齒鄰面和牙間隙。

種植牙維護(hù)治療的方法為超聲波潔治、機(jī)械性潔治，潔治需要使用專用的牙周潔治器械，研究證明碳纖維潔治器頭的效果更好，不可用普通的牙周潔治器、刮治器等對(duì)種植牙進(jìn)行潔治和刮治，否則會(huì)損傷種植體表面。種植義齒的維護(hù)治療是由種植?？漆t(yī)生對(duì)種植義齒進(jìn)行?？茩z查和對(duì)癥處理。復(fù)診時(shí)間常規(guī)在種植修復(fù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年，以后每半年或1年復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的依從性和口腔菌斑控制情況相應(yīng)調(diào)整，依從性差或口腔菌斑控制不良的應(yīng)增加復(fù)診次數(shù)。

3牙周維護(hù)治療長(zhǎng)期療效的評(píng)估和展望

定期專業(yè)的牙周維護(hù)治療有助于保持正常的口腔微生態(tài)環(huán)境，以及正常的菌斑生物膜與宿主的相對(duì)平衡狀態(tài)，從而維持牙周組織的健康，為患者臨床治療效果提供有效保障。牙周治療效果的長(zhǎng)期維持及牙周健康與定期牙周支持治療密不可分[37]。因此對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，在口腔疾病治療中，應(yīng)該將牙周維護(hù)治療作為重點(diǎn)實(shí)施研究，并將其放在治療方案的重要位置。

有關(guān)牙周病長(zhǎng)期維護(hù)治療效果評(píng)定的報(bào)告指出，按部就班地進(jìn)行定期牙周維護(hù)治療，長(zhǎng)期療效較好，牙周組織保持相對(duì)穩(wěn)定，維護(hù)期間因牙周病復(fù)發(fā)或進(jìn)展而導(dǎo)致缺牙的發(fā)生率為10%，而60%的根分叉病變牙可保持相對(duì)穩(wěn)定，發(fā)揮功能[38]。牙周病危險(xiǎn)因素的控制及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在牙周維護(hù)治療中有著特別重要的作用及臨床意義[39]。在定期牙周維護(hù)治療的基礎(chǔ)上，多種口腔疾病長(zhǎng)期療效進(jìn)一步提高。

隨著臨床評(píng)估手段和多風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估系統(tǒng)的完善，牙周微生物或宿主反應(yīng)檢測(cè)手段的進(jìn)展，牙周維護(hù)治療必將更科學(xué)化，確切反應(yīng)每個(gè)患者的需要，從而真正做到因人而異地開(kāi)展有效的牙周維護(hù)治療，保持患者的長(zhǎng)期穩(wěn)定療效及健康。

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(收稿時(shí)間：2015-01-21修回時(shí)間：2015-02-14)

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.031

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國(guó)圖書(shū)資料分類號(hào)]R781.4A

[文章編號(hào)]2095-140X(2015)05-0110-04

[通訊作者]劉榮森，E-mail:liurongsencjgd301@163.com