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腹股溝疝相關(guān)解剖學(xué)標(biāo)志與腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作要點(diǎn)

尚培中，李曉武，苗建軍

尚培中，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。全軍肝膽外科專業(yè)委員會(huì)委員，北京軍區(qū)普通外科專業(yè)委員會(huì)副主委，河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)常委，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委；北京軍區(qū)衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審委員會(huì)委員，國(guó)家、軍隊(duì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)網(wǎng)絡(luò)評(píng)審專家，河北省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)行業(yè)評(píng)審專家。擔(dān)任《解放軍醫(yī)藥雜志》編委，《中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)》、《中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)》通訊編委。承擔(dān)科研課題18 項(xiàng)，獲國(guó)家實(shí)用新型專利2 項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文247 篇，參編專著1 部。獲軍隊(duì)和省級(jí)科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)5 項(xiàng)、三等獎(jiǎng)22 項(xiàng)，榮立個(gè)人二等功1 次、三等功2 次。被評(píng)為張家口市首屆科技領(lǐng)軍人才，獲軍隊(duì)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才崗位津貼及張家口市科學(xué)技術(shù)突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。

[作者單位]075000 河北 張家口，解放軍251醫(yī)院普通外科

[關(guān)鍵詞]疝,腹股溝；解剖標(biāo)志；腹腔鏡檢查；外科手術(shù)

20世紀(jì)70年代，Lichtensteint等應(yīng)用人工材料實(shí)施無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，解決了疝修補(bǔ)過(guò)程中的張力問(wèn)題，減輕了手術(shù)痛苦，降低了復(fù)發(fā)率，加快了患者恢復(fù)。這一概念很快被人們廣泛接受，各種類型的預(yù)制補(bǔ)片及新術(shù)式不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)了腹股溝疝外科治療的發(fā)展[1-2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在普通外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，該技術(shù)可對(duì)疝囊做最高位的結(jié)扎，在腹膜前間隙修補(bǔ)，術(shù)后疼痛及不適減輕，能較快恢復(fù)正?；顒?dòng)，采用無(wú)張力大補(bǔ)片修補(bǔ)肌恥骨孔，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后美容效果好，并可同時(shí)診斷治療隱匿性腹股溝疝或腹腔內(nèi)其他疾病。另外，在治療復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝方面，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2-5]。目前，隨著各種疝修補(bǔ)材料的研制和應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)向精準(zhǔn)解剖、減少并發(fā)癥、個(gè)體化治療等方向有了更快地發(fā)展。筆者根據(jù)近年文獻(xiàn)和親歷實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹股溝疝相關(guān)解剖學(xué)標(biāo)志與腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作要點(diǎn)進(jìn)行歸納。

1肌恥骨孔與腹股溝疝的現(xiàn)代觀念

肌恥骨孔位于下腹壁與骨盆之間，上界為腹外斜肌和腹橫肌，下界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌。其不是一個(gè)平面概念的孔狀或卵圓形缺損，而是一個(gè)三維的錐形或扇形缺損[6]。腹股溝韌帶及其后面的髂恥束將肌恥骨孔分隔為上、下兩區(qū)，上區(qū)有斜疝三角(精索、內(nèi)環(huán))及直疝三角，下區(qū)有股三角(股血管、神經(jīng)及卵圓窩)。Lichtenstein等報(bào)道的腹橫筋膜前平片疝修補(bǔ)術(shù)只覆蓋了肌恥骨孔的上區(qū)，修補(bǔ)了斜疝和直疝區(qū)，并未修補(bǔ)肌恥骨孔的下區(qū)，即平片修補(bǔ)術(shù)只修補(bǔ)了大部分肌恥骨孔薄弱區(qū)。對(duì)男性腹股溝疝患者來(lái)說(shuō)，平片修補(bǔ)仍然有一定的臨床價(jià)值。然而，對(duì)于女性患者或有潛在股疝發(fā)生傾向的患者來(lái)說(shuō)，只修補(bǔ)肌恥骨孔上區(qū)顯然是不夠的[7]。

為了準(zhǔn)確地描述病情，選擇適宜的治療方案，比較和評(píng)價(jià)各種方法的治療效果，出現(xiàn)了幾種腹股溝疝的分類方法：①根據(jù)疝發(fā)生的解剖部位分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝和股血管周圍疝。②按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的情況分為易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝。③由于特殊疝囊內(nèi)容物對(duì)疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，又分出一些特殊類型的疝，如Richter、Littre、Maydl和Amyand疝等。與此同時(shí)，在上述疝分類的基礎(chǔ)上，為了對(duì)疝病情作更細(xì)致地劃分，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了10余種腹股溝疝的分型系統(tǒng)，由于其標(biāo)準(zhǔn)仍缺乏臨床證據(jù)，而且有一定的主觀性，因此尚無(wú)一項(xiàng)完善的分型系統(tǒng)。成人腹股溝疝診療指南(2014年版)認(rèn)為，現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標(biāo)準(zhǔn)推薦?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究認(rèn)為，腹股溝區(qū)的深層薄弱是腹股溝疝發(fā)生的根本原因，此薄弱區(qū)域整體即為肌恥骨孔，是上述所有腹股溝疝發(fā)生的解剖基礎(chǔ)，該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹內(nèi)壓力，腹橫筋膜的裂開、缺損和薄弱導(dǎo)致疝的發(fā)生。目前，對(duì)疝的概念，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行了更科學(xué)、更系統(tǒng)、更詳細(xì)的詮釋，形成了新的整體觀念——疝病。根據(jù)現(xiàn)代疝病的觀念，腹股溝疝應(yīng)包括斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等。現(xiàn)代疝病無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)所強(qiáng)調(diào)的是對(duì)人體肌恥骨孔薄弱區(qū)域的全面修補(bǔ)。因此，股疝也納入了腹股溝疝的范疇[8-9]。開放式無(wú)張力腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)都是依照“全面修補(bǔ)理論”觀念設(shè)計(jì)和實(shí)施的。

2腹腔鏡手術(shù)有關(guān)解剖學(xué)標(biāo)志

了解腹膜前區(qū)的解剖學(xué)標(biāo)志，對(duì)順利完成腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)至關(guān)重要[2,10]。相關(guān)解剖學(xué)標(biāo)志為：①皺襞。臍正中皺襞位于中線，其兩側(cè)系臍內(nèi)側(cè)皺襞，后者的外側(cè)系臍外側(cè)皺襞，其后方有腹壁下動(dòng)靜脈。②陷窩。膀胱上窩：位于2條臍內(nèi)側(cè)皺襞之間，前方有腹直肌，后方有膀胱；內(nèi)側(cè)陷窩：位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞之間，系直疝的發(fā)病部位；外側(cè)陷窩：位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，系斜疝的發(fā)病部位。③腹膜前間隙(Bogros間隙)。Bogros間隙為腹膜和腹橫筋膜之間固有的潛在間隙，除含少量脂肪組織外，無(wú)血管、神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)。將肌恥骨孔對(duì)應(yīng)的Bogros間隙充分游離后置入補(bǔ)片，能使腹壁得到修補(bǔ)和加強(qiáng)，阻斷疝發(fā)生的病理機(jī)制，達(dá)到治愈的目的。④髂窩間隙。位于腹壁下血管與髂前上棘間，是Brogos間隙向外側(cè)的延續(xù)。⑤髂恥束。系髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腹橫筋膜，走向與腹股溝韌帶一致，腹腔鏡下不易看清，解剖疝囊后可以顯露。股疝患者疝內(nèi)容物在股環(huán)中常發(fā)生嵌頓，回納困難時(shí)可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓組織回納。⑥腹膜前環(huán)。精索腹壁化過(guò)程中有時(shí)可遇到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶，如果影響分離，可以切斷。⑦危險(xiǎn)三角。亦稱死亡三角，系輸精管和精索血管圍成的三角形區(qū)域，其內(nèi)包含有髂外動(dòng)靜脈和股神經(jīng)。⑧死亡冠。恥骨梳韌帶外側(cè)靠近髂靜脈區(qū)域，有時(shí)有一根較粗大的動(dòng)脈吻合支跨過(guò)，上方與腹壁下動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈相連，下方與閉孔動(dòng)脈相連，這支異常的閉孔動(dòng)脈變異較大，一旦損傷，會(huì)引起難以控制的致死性出血，又稱死亡環(huán)或閉孔副血管。⑨恥骨后靜脈叢。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，系一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時(shí)不能過(guò)于深入，如果超過(guò)了恥骨支的縱軸面，有可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難，應(yīng)高度警惕。⑩疼痛三角。精索血管與髂恥束之間的區(qū)域，內(nèi)含生殖股神經(jīng)股支和股外側(cè)皮神經(jīng)，分離髂窩間隙時(shí)不要損傷該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)，否則可引起腹股溝局部不適及燒灼樣疼痛。

3腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方式

3.1兒童腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)方式腹腔鏡放大的高清視野，能清晰地辨認(rèn)腹壁下血管、輸精管及精索血管，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易被患兒及家屬接受。兒童腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)過(guò)程中不解剖精索結(jié)構(gòu)，保護(hù)了蔓狀靜脈叢、提睪肌和腹股溝區(qū)的肌肉、腱膜組織，減少了血管、膀胱、輸尿管及腸管等損傷，降低了術(shù)后缺血性睪丸炎和醫(yī)源性隱睪的發(fā)生率[11]。對(duì)于嵌頓性腹股溝斜疝，腹腔鏡不僅能清楚地觀察疝內(nèi)容物有無(wú)絞窄，還能在麻醉狀態(tài)下動(dòng)態(tài)觀察手法復(fù)位過(guò)程[12]。目前，兒童腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)主要有2種術(shù)式：?jiǎn)渭凁弈腋呶唤Y(jié)扎術(shù)(內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù))和疝囊高位結(jié)扎術(shù)加皺襞覆蓋加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口或肌恥骨孔。6個(gè)月～6歲兒童腹股溝疝以斜疝發(fā)病率最高，腹腔鏡手術(shù)均施行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。內(nèi)環(huán)前后直徑>1.5 cm的患兒，可應(yīng)用臍正中皺襞覆蓋加強(qiáng)[13]。余義等[14]報(bào)道對(duì)既往術(shù)后疝復(fù)發(fā)的大齡兒童，在腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的同時(shí)，利用寬大的臍內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋加強(qiáng)肌恥骨孔。但因該法直接牽拉臍內(nèi)側(cè)皺襞后具有一定的張力，部分患兒術(shù)后有長(zhǎng)時(shí)間的腹股溝區(qū)牽拉疼痛等不適感。李曉軍等[15]將臍內(nèi)側(cè)皺襞作為一個(gè)獨(dú)立的解剖結(jié)構(gòu)，制作成矩形瓣無(wú)張力地覆蓋內(nèi)環(huán)和股環(huán)，能更好地對(duì)后者發(fā)揮加強(qiáng)和支持作用，效果更確切，有利于減少相關(guān)并發(fā)癥。少數(shù)患兒臍正中皺襞及左、右臍內(nèi)側(cè)皺襞不明顯，則難以實(shí)施該術(shù)式。

3.2成年人腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)方式近20余年來(lái)，成年人腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)展與各種疝修補(bǔ)材料的研發(fā)及應(yīng)用密不可分。目前，疝修補(bǔ)材料可分為不可吸收性、可吸收性、復(fù)合性[16]?，F(xiàn)代疝外科修補(bǔ)材料是向更輕、更薄、大孔徑、可吸收方向發(fā)展。目前，臨床應(yīng)用最多的不可吸收材料聚丙烯網(wǎng)片編織工藝的進(jìn)展主要表現(xiàn)為重量型(≥90 g/m2，網(wǎng)孔<1 mm)向輕量型(35～50 g/m2，網(wǎng)孔>1 mm)演變，從而更利于組織長(zhǎng)入，減輕術(shù)后異物感和慢性疼痛，提高早期生活質(zhì)量，但不增加復(fù)發(fā)率[17]。

依據(jù)手術(shù)路徑和原理，目前臨床應(yīng)用的主要有3種術(shù)式：①完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(total extreperitoneal, TEP)。該術(shù)式不進(jìn)入腹膜腔，不破壞腹膜完整性，對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾較少。②經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal, TAPP)。該術(shù)式進(jìn)入腹腔，易發(fā)現(xiàn)和處理隱匿疝、雙側(cè)疝及復(fù)合疝。對(duì)嵌頓性疝及疝內(nèi)容物不易還納者，也便于觀察和處理[18-19]。③腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。該術(shù)式禁用聚丙烯等不可吸收材料，可應(yīng)用聚四氟乙烯、生物補(bǔ)片作為修補(bǔ)材料，但不推薦該術(shù)式作為初發(fā)性腹股溝疝的治療方式。隨著腹股溝疝現(xiàn)代觀念的建立和疝修補(bǔ)材料學(xué)的進(jìn)展，疝修補(bǔ)手術(shù)方式呈現(xiàn)多元化的發(fā)展態(tài)勢(shì)，從目前循證醫(yī)學(xué)角度看，尚無(wú)公認(rèn)的一種所謂“黃金術(shù)式”適用于所有類型的腹股溝疝，術(shù)者應(yīng)視患者具體情況和掌握技術(shù)的熟練程度進(jìn)行個(gè)體化選擇[8,20]。就目前對(duì)成年人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式而言，TEP和TAPP均為腹腔鏡疝修補(bǔ)主流術(shù)式，修補(bǔ)材料多采用聚丙烯和聚酯，在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下2種方法可以達(dá)到相同的療效。有報(bào)道，腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)與學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，與手術(shù)方式的選擇無(wú)關(guān)[21-23]。

4腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作要點(diǎn)

4.1TAPP

4.1.1優(yōu)勢(shì)：TAPP在擇期非嵌頓性腹股溝疝患者的治療中已得到廣泛應(yīng)用，其主要優(yōu)勢(shì)有以下幾方面：①操作空間大，學(xué)習(xí)曲線較TEP短。②可直視下觀察對(duì)側(cè)及腹腔內(nèi)有無(wú)其他病變，并在不增加創(chuàng)傷的情況下同時(shí)治療。③對(duì)采用開放手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)疝，TAPP能減少手術(shù)并發(fā)癥。④在治療成人滑動(dòng)性疝、難復(fù)性疝以及其他特殊類型的疝等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[24-25]。

4.1.2操作要點(diǎn)

4.1.2.1腹膜切開：在內(nèi)環(huán)口或直疝三角上緣切開腹膜，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)皺襞，外側(cè)至髂前上棘，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。有三點(diǎn)需注意：①所有的操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，不切開腹橫筋膜；②切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈，有些患者臍外側(cè)皺襞不明顯，可以內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣為界辨識(shí)；③內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱。有些患者臍內(nèi)側(cè)皺襞不明顯或與臍正中皺襞間距小，或疝囊與之粘連，解剖不清，更應(yīng)高度警惕，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地分離。

4.1.2.2疝囊的處理：所有疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，殘留囊壁會(huì)增加術(shù)后血腫發(fā)生率。疝囊外若有精索“脂肪瘤”應(yīng)予以切除，否則術(shù)后會(huì)滑入腹股溝管，引起類似腹膜外滑疝復(fù)發(fā)的假象。對(duì)于某些斜疝疝囊較大墜入陰囊、病程較長(zhǎng)或與精索粘連致密者，分離困難，強(qiáng)行剝離可能引起術(shù)后血腫，此情況下可橫斷疝囊，將遠(yuǎn)端曠置，只做近端疝囊與精索的充分游離。對(duì)于直疝疝囊只需將疝囊和腹膜前脂肪結(jié)締組織全部回納即可，無(wú)需橫斷或結(jié)扎。直疝三角內(nèi)明顯增厚的腹橫筋膜被稱為假疝囊，可將之拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定。

4.1.2.3精索的腹壁化：將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，以保證在精索表面能夠平鋪?zhàn)銐虼蟮难a(bǔ)片而不卷曲。女性患者的子宮圓韌帶與腹膜非常致密，將疝囊游離至內(nèi)環(huán)口水平即可，不必強(qiáng)求將子宮圓韌帶腹壁化。

4.1.2.4補(bǔ)片的覆蓋范圍：原則上是用補(bǔ)片代替腹橫筋膜覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，并與周圍肌性和骨性組織有一定重疊。上方要覆蓋聯(lián)合肌腱2～3 cm，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙且不能直接覆蓋于膀胱，下方的外側(cè)必須做到精索的腹壁化。女性患者需將補(bǔ)片剪一小口，繞過(guò)子宮圓韌帶覆蓋在其后方，而非平鋪在其前方。

4.1.2.5補(bǔ)片的固定：目前，多數(shù)學(xué)者主張采用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，可明顯降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率[26]。也有報(bào)道通過(guò)適度縫合內(nèi)環(huán)口對(duì)補(bǔ)片發(fā)揮支撐作用，可免于固定補(bǔ)片，進(jìn)而擴(kuò)大了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證[27]。若采用縫合或疝固定器，只有聯(lián)合肌腱、腹直肌、恥骨梳韌帶和陷窩韌帶這4個(gè)結(jié)構(gòu)用來(lái)固定補(bǔ)片，嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、疼痛三角內(nèi)縫(釘)合補(bǔ)片。

4.2TEP

4.2.1優(yōu)勢(shì)：TEP的主要優(yōu)勢(shì)在于不進(jìn)入腹腔，不發(fā)生腹腔內(nèi)粘連，術(shù)后疼痛顯著減輕，符合無(wú)張力修補(bǔ)原則和工程力學(xué)原理[24,28]。

4.2.2操作要點(diǎn)

4.2.2.1套管置入的部位和方法：在臍孔下0.5～1.0 cm做1.0 cm的小切口至腹白線，沿腹直肌后鞘用紗布或吸引器頭分離，置入第1套管。第2、3套管的穿刺部位主要有中線位、中側(cè)位、雙側(cè)位，技術(shù)方面各有優(yōu)劣。

4.2.2.2腹膜前間隙的建立：采用氣囊、食指、卵圓鉗等分離，也常采用腹腔鏡鏡頭沿腹直肌后鞘向前推進(jìn)，此法進(jìn)入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達(dá)真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應(yīng)該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺層和深層之間[29]。

4.2.2.3分離步驟：解剖范圍同TAPP。步驟：①恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離。腹膜前間隙一旦建立成功，Retzius間隙自然就形成了，只需做簡(jiǎn)單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。然后再逐漸向外側(cè)分離，并完成直疝和股疝的探查和處理。②髂窩間隙的分離。完成上述分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而要對(duì)髂窩間隙進(jìn)行分離，在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露該間隙，斜疝的外緣自然就顯露出來(lái)了。③斜疝疝囊的分離。分離出上述2個(gè)間隙后，即可方便地找到斜疝疝囊，用圓頭鉗鈍性分離出疝囊，如能完全游離，處理方法與TAPP基本相同；如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜，以免補(bǔ)片外露與腸管發(fā)生粘連。

4.2.2.4腹膜破損的處理：分離疝囊時(shí)應(yīng)輕柔操作，避免暴力撕破腹膜，若有漏氣，會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。

4.2.2.5補(bǔ)片的覆蓋范圍和固定：與TAPP相同。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)環(huán)口直徑<4 cm的斜疝可以不固定補(bǔ)片[17,30-31]。

4.2.2.6CO2的釋放：直視下用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，緩慢釋放CO2，以保證補(bǔ)片平展地被腹膜覆蓋。TEP陰囊氣腫的發(fā)生率高于TAPP，拔除套管前應(yīng)充分排除陰囊內(nèi)的CO2。如果腹腔內(nèi)存有CO2，可用氣腹針或5 mm套管釋放。

4.2.2.7術(shù)后檢查：可進(jìn)入腹腔觀察有無(wú)腹膜破損、補(bǔ)片卷曲、疝內(nèi)容物損傷等情況，以保證手術(shù)安全[32]。

5隱匿性腹股溝疝的診斷與治療

目前，對(duì)隱匿性腹股溝疝尚無(wú)確切的定義，一般認(rèn)為其疝囊未突出體表，僅為腹股溝管內(nèi)口處或腹股溝區(qū)域的筋膜層存在隱匿性缺損。腹腔鏡手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)在肌恥骨孔區(qū)域存在凹陷、孔洞、內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大或者開放的竇道(暢通的鞘突)則視為隱匿性疝，其在TAPP術(shù)中的發(fā)現(xiàn)概率為11%～22%[33-34]。筆者根據(jù)疝囊造影影像表現(xiàn)，將之分為細(xì)長(zhǎng)型和廣口型[35-36]，在腹腔鏡視野中，前者呈孔穴狀，可能與鞘狀突發(fā)育不良有關(guān)；后者呈洞口狀，可能與腹壁薄弱有關(guān)。隱匿性腹股溝疝的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程可分為有癥狀和無(wú)癥狀兩種情況[37]：①有癥狀。在疝塊明顯突出前，疼痛可能是唯一的表現(xiàn)，常需要超聲、疝囊造影術(shù)、MRI等明確診斷。對(duì)生育年齡且未婚育者，不宜用補(bǔ)片修補(bǔ)，應(yīng)考慮傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，也可選擇保護(hù)生殖功能的腹腔鏡非補(bǔ)片腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，后者的優(yōu)勢(shì)在于可以進(jìn)一步明確診斷，并同時(shí)完成治療[38]。②無(wú)癥狀。大多數(shù)患者在疝形成初期無(wú)任何癥狀，在出現(xiàn)明顯疝塊之前難以發(fā)現(xiàn)，也無(wú)需任何治療。對(duì)于腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)的隱匿性疝，約半數(shù)患者可能發(fā)展為有臨床癥狀的腹股溝疝，所以在一次手術(shù)的同時(shí)將對(duì)側(cè)隱匿性疝進(jìn)行預(yù)防性治療，避免患者將來(lái)承受二次手術(shù)創(chuàng)傷是必要的[39]。與擬治療已知疝位于同側(cè)者，通過(guò)網(wǎng)片對(duì)肌恥骨孔的全面修補(bǔ)，也必然獲得了同步治療；但對(duì)位于對(duì)側(cè)的隱匿性疝施行預(yù)防性修補(bǔ)術(shù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定：①6個(gè)月～18歲。細(xì)長(zhǎng)型疝囊可暫不處理，廣口型疝囊可同時(shí)施行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)[40]。②已婚育成年人。對(duì)細(xì)長(zhǎng)型疝囊同時(shí)施行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，廣口型疝囊也可同時(shí)施行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。由于是患側(cè)與對(duì)側(cè)同時(shí)手術(shù)，對(duì)已喪失生育功能以及明確放棄保護(hù)生育功能者，可選擇輕量型、大網(wǎng)孔聚丙烯網(wǎng)片或部分可吸收網(wǎng)片；對(duì)存有保護(hù)生育功能愿望者，充分做好患者知情同意工作，選擇生物補(bǔ)片等可吸收材料。

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(收稿時(shí)間：2015-02-05修回時(shí)間：2015-03-03)

專家筆談

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.001

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國(guó)圖書資料分類號(hào)]R656.21A

[文章編號(hào)]2095-140X(2015)05-0001-05

[基金項(xiàng)目]全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”第一批課題計(jì)劃項(xiàng)目(CWS11J221)