于正道，廖光軍

我院自2009年1月至2012年12月應(yīng)用小切口行腰椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)治療中重度腰椎間盤突出癥72例，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共72例，男42例，女30例;患者年齡20～65歲，平均46歲;病程6個月～5年。發(fā)病前多有腰痛、腿痛及腰部扭傷史，所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上，無明顯療效后行手術(shù)治療。所有患者均有下肢坐骨神經(jīng)放射痛，其中雙側(cè)12例，單側(cè)60例。直腿抬高試驗陽性59例，背伸肌力減弱35例，下肢相應(yīng)皮區(qū)感覺減弱68例，跟腱反射減弱或消失21例，小腿肌肉萎縮12例?；颊呔械湫偷呐R床癥狀，并經(jīng)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出，其中L3～4有5例，L4～5有48例，L5～S1有19例，伴有黃韌帶肥厚和側(cè)隱窩狹窄28例。

1.2 手術(shù)方法 患者在連續(xù)硬膜外麻醉下取俯臥位，腹部懸空。術(shù)前在C形臂X線機下透視確定病變椎間隙位置，用龍膽紫標記，正確標出切口位置，采用后正中縱形切口長約3cm，依次切開皮膚、皮下，沿棘突緣剝離骶棘肌，顯露椎板后再次用C形臂X線機透視準確定位。用小直角椎板拉鉤牽開，充分顯露手術(shù)野，雙極電凝止血，暴露突出間隙的上、下椎板及小關(guān)節(jié)突，剝離并咬除黃韌帶，酌情用槍式椎板咬骨鉗咬除上、下椎板緣，分離出神經(jīng)根，暴露部分硬膜囊，剝離神經(jīng)根周圍粘連，探查神經(jīng)根管是否有狹窄，咬除部分內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突，保護神經(jīng)根，用尖刀/+0字切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核，合并側(cè)隱窩狹窄者擴大側(cè)隱窩，使神經(jīng)根完全松解，電凝徹底止血。術(shù)畢鹽水沖洗手術(shù)野，放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后24～48 h撥除引流管，術(shù)后3 d行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉，1周后酌情戴腰圍下地活動。

1.3 疼痛等級評價 依據(jù)VAS疼痛數(shù)字評價量表［1］標記患者手術(shù)前及術(shù)后1周疼痛等級評分。

1.4 功能評定標準［1］優(yōu):術(shù)后1個月內(nèi)腰部活動完全恢復(fù)，術(shù)后6個月腰部活動完全恢復(fù)正常，可正常工作及生活;良:術(shù)后1個月內(nèi)腰部活動完全恢復(fù)，術(shù)后6個月在勞累或天氣變化時偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對生活、工作無明顯影響;可:術(shù)后1個月內(nèi)腰部活動基本恢復(fù)，術(shù)后6個月內(nèi)主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞動及天氣變化時出現(xiàn)腰腿痛，不能抬重物，對生活、工作有一定影響;差:術(shù)后1個月內(nèi)癥狀無改善或術(shù)后主要癥狀改善，6個月內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)，或伴有下肢相應(yīng)皮區(qū)感覺麻木等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后疼痛等級評分 中、重度患者術(shù)后1周疼痛等級評分較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后患者疼痛VAS評分比較(分，±s)

表1 手術(shù)前后患者疼痛VAS評分比較(分，±s)

注:與術(shù)前比較aP＜0.05

時間 例數(shù) 中度 重度術(shù)前72 6.47±0.82 2.17±0.75術(shù)后 72 7.87±0.99a 3.01±0.86a

2.2 手術(shù)前后腰椎功能評定 對患者隨訪2周至6個月，患者腰椎功能恢復(fù)穩(wěn)定，優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 手術(shù)后72例患者隨訪功能評價(例)

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點 腰椎間盤突出癥臨床上較常見，對其手術(shù)治療的方法較多，傳統(tǒng)的腰椎間盤開放髓核摘除術(shù)手術(shù)切口大，出血多，剝離范圍廣，腰椎后部結(jié)構(gòu)切除過多，減弱了脊柱的中柱和后柱穩(wěn)定性，破壞了脊柱穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致醫(yī)源性小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎失穩(wěn)滑脫、椎管狹窄等，而且大量致密的纖維瘢痕組織填充椎板切除后的間隙，可引起硬脊膜粘連，壓迫硬膜囊、神經(jīng)根，成為頑固性腰腿痛的發(fā)病原因［1］。經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但是不能在直視下手術(shù)，難以達到徹底減壓的目的，手術(shù)人員還要接受較多的放射線照射。椎間盤鏡髓核摘除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，但它對于解決側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄的問題并不理想，加之手術(shù)成套設(shè)備昂貴，在中小醫(yī)院很難推廣。筆者采用微創(chuàng)小口，有限開窗，在治療腰椎間盤突出癥時，能在直視下松解神經(jīng)根并解除其壓迫，具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少和恢復(fù)快等特點，其對腰椎穩(wěn)定性破壞小，可最大限度地保留腰椎后部的結(jié)構(gòu)，又可以減少術(shù)后瘢痕廣泛增生粘連與神經(jīng)受壓［2］，既縮短了臥床及住院時間，又降低了住院費用。

3.2 椎間隙定位問題 本手術(shù)一般只顯露l個椎間隙，手術(shù)成功的關(guān)鍵是椎間盤突出間隙的準確定位，對微創(chuàng)小切口手術(shù)更為重要，以免誤切正常的椎間盤。筆者的體會是在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT或MRI、腰骶椎正側(cè)位X線片檢查，以確定椎間盤突出間隙位置，排除腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎不穩(wěn)及其他發(fā)育異常。術(shù)前經(jīng)C形臂X線透視定位，用龍膽紫標記，正確標出切口位置，術(shù)中常規(guī)再次C形臂X線透視準確定位。

3.3 維護脊柱的穩(wěn)定性 以往的全椎板切除椎間盤摘除術(shù)使硬脊膜和神經(jīng)根完全失去骨性覆蓋的保護，造成術(shù)后大量瘢痕組織增生、粘連，形成一個半環(huán)形的致壓物，直接壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根，易引起醫(yī)源性腰椎管狹窄。因微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，能避免過多的切除關(guān)節(jié)突、椎板，對骨性解剖結(jié)構(gòu)的切除范圍較少，能最大限度地保留腰椎后部結(jié)構(gòu)，有利于維持腰椎的穩(wěn)定性，可有效減少術(shù)后瘢痕廣泛增生、粘連與壓迫。

3.4 神經(jīng)根徹底減壓 神經(jīng)根及神經(jīng)根管的處理為本手術(shù)成敗的關(guān)鍵。手術(shù)不僅僅是髓核摘除，還有神經(jīng)根管的探查及徹底減壓，無論是骨刺、肥大的關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶，還是膨出的椎間盤均可導(dǎo)致神經(jīng)根入口區(qū)的進一步狹窄。術(shù)中摘除髓核的同時盡量將韌帶切除干凈，尤其是關(guān)節(jié)囊部增生肥厚的黃韌帶，并擴大側(cè)隱窩。神經(jīng)根管狹窄癥是繼腰椎間盤突出癥后引起腰腿痛的另一重要原因，所以在椎間盤摘除術(shù)中應(yīng)常規(guī)行神經(jīng)根管探查或減壓術(shù)。至于是否擴大神經(jīng)根管，視具體情況而定。如果神經(jīng)根能被移動達1cm，則不必擴大，反之，如果神經(jīng)根觸痛明顯，神經(jīng)根移動達不到1cm，則需擴大神經(jīng)根管。減壓最有效的標志是神經(jīng)在無張力松弛狀態(tài)下，橫向移動范圍大于1cm［3-4］。本組病例對神經(jīng)根管及側(cè)隱窩狹窄者均進行擴大切除，使神經(jīng)根能向內(nèi)側(cè)移動1cm，確保了術(shù)后療效的提高［5］。綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)摘除突出椎間盤具有切口小、損傷小、脊柱穩(wěn)定性基本不破壞、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)療效滿意、患者容易接受等優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］徐清平，朱光，楊旭東.腰椎間盤突出癥術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)麻醉的療效觀察［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(6):464-465.

［2］臧曉方，劉洪，王麗玲，等.微創(chuàng)技術(shù)處理急性游離型腰椎間盤突出癥［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(12):2038-20411.

［3］田和炳，吳蓉，李興勇.神經(jīng)根管松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(6):17-18.

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