田國紅

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滑車神經(jīng)麻痹診斷要點

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滑車神經(jīng)(trochlear nerve)即Ⅳ腦神經(jīng)，是12對腦神經(jīng)中唯一從腦干背面發(fā)出、交叉支配對側上斜肌的腦神經(jīng)。因其在在蛛網(wǎng)膜下隙走行路徑較長，顱腦外傷時極易受損(圖1)?；嚿窠?jīng)麻痹是臨床較常見的導致雙眼垂直、傾斜復視的病因。

圖1. 滑車神經(jīng)解剖示意圖滑車神經(jīng)由中腦背側核團發(fā)出、交叉至對側，走行在蛛網(wǎng)膜下隙，隨后進入海綿竇，由眶上裂進入眼眶支配上斜肌。1：滑車神經(jīng)核，左右對稱；2：蛛網(wǎng)膜下隙段；3：海綿竇段；4：眶內段

1 病史問診要點

患者主訴兩個物像垂直分離，且有不同程度的傾斜；重影在向下注視(下樓梯)及視近物(閱讀)時明顯；頭部向某側肩部傾斜時可使得復視程度減輕；慢性病程的患者如果最初為間斷復視，后逐漸發(fā)展為持續(xù)性則先天性滑車神經(jīng)麻痹失代償可能性較大；顱腦外傷的病史在滑車神經(jīng)麻痹診斷中重要；詢問1 d之中是否存在晨輕暮重的現(xiàn)象。

2 查體要點

1) 代償頭位。頭向健側肩部傾斜，通過在診室觀察患者自然姿態(tài)或查看身份證、駕駛證及老照片(family album topography, FAT)可以明確復視為長期存在或新近發(fā)生。

2) 眼球運動檢查。患側眼球向內、下注視欠充分；同側下斜肌功能亢進(眼球內收時過度上斜)(圖2)

3) 斜視度測量。通過遮蓋、去遮蓋配合梭鏡片(三棱鏡)檢查，可以對患者各個注視方位的斜視度進行量化。第一眼位患眼上斜度在向對側下方注視及向患側傾頭時加重(三步法)[1]。

4) 雙馬氏桿檢查或間接檢眼鏡(散瞳后)下患側眼球外旋位(圖3)。

5) 直立位與仰臥位比較垂直偏斜度變化不大，該特征用于和反向偏斜(skew deviation)鑒別。

圖2. 左側滑車神經(jīng)麻痹患者第一眼位：向右傾斜頭位(代償性)，左眼上斜；向右下方注視時左眼球下轉欠充分；向右上方注視時左眼下斜肌功能亢進

圖3. 圖2患者眼底像 黑線為正常視盤中央至黃斑的傾斜角度，白線箭頭示患者外旋眼位

6) 先天性滑車神經(jīng)麻痹患者棱鏡垂直融合度較大(10～15棱鏡度)，正常為2～3棱鏡度。

3 常見的病因

1) 先天性/特發(fā)性。原因不明，幼時即出現(xiàn)代償性頭位(家庭相冊)。隨著年齡的增加出現(xiàn)復視的癥狀：最初為間歇性，隨后逐漸發(fā)展為持續(xù)性。查體除了眼位偏斜符合滑車神經(jīng)麻痹的特征外，患者尚有很大的融合度，表明病程較長[2]。

2) 腦外傷?；嚿窠?jīng)從腦干背側發(fā)出，在蛛網(wǎng)膜下隙中游離的部分行徑較長。腦震蕩或挫裂傷時容易受損。外傷性滑車神經(jīng)損害可同時與多個腦神經(jīng)損害并存，雙側損害亦不少見。查體時需要注意各個注視方向的眼位特征。

3) 微血管缺血。既往有糖尿病、高血壓的老年患者發(fā)現(xiàn)急性無痛性垂直傾斜復視需要考慮滑車神經(jīng)缺血?；颊邚鸵暤淖匀徊〕虘诎l(fā)病后3個月逐漸恢復，如果癥狀持續(xù)或者加重，應進一步行影像學和血液學檢查篩查其他病因。

4) 腦干病變?；嚿窠?jīng)核平面的腦干脫髓鞘、腫瘤、梗死、出血均可導致復視。由于腦干結構致密，空間狹小，病灶多累及雙側及周圍鄰近核團，很少出現(xiàn)對側的單獨滑車神經(jīng)麻痹的體征。注意滑車神經(jīng)核性損害造成對側上斜肌麻痹。

4 鑒別診斷

1) 重癥肌無力?；颊呖梢猿霈F(xiàn)任何類型的眼位偏斜，即可以模擬單側滑車神經(jīng)麻痹的眼位特征，病史中注意問診既往是否有交替性上瞼下垂或復視，是否有晨輕暮重；查體是否有疲勞現(xiàn)象等。

2) 反向偏斜。為前庭神經(jīng)核至中腦連接眼球運動核團的神經(jīng)束路病變，與眼球的同向側視運動和前庭-眼反射運動密切相關。眼位存在垂直偏斜和旋轉，表現(xiàn)多樣，需要結合病史詳細鑒別。

3) 甲狀腺相關眼病。甲狀腺相關眼病患者如下直肌或上直肌肥厚可造成限制性垂直方向眼肌麻痹，注意與滑車神經(jīng)麻痹導致的上斜肌障礙相鑒別。眼眶CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可見相應的肌肉肥厚。

4) Brown綜合征。也稱為上斜肌腱鞘綜合征，由于某些先天原因造成的上斜肌腱鞘粘連致運動障礙。雖非滑車神經(jīng)病變，但臨床表現(xiàn)相似。

5 輔助檢查

1) 血液學檢查。血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、乙酰膽堿受體抗體等。

2) 影像學檢查。頭顱/眼眶MRI有助于明確腦干病變及占位，蛛網(wǎng)膜下隙腫瘤、轉移瘤、海綿竇及眶內病變等。

6 治療要點

1) 遮蓋單眼。對于發(fā)病時垂直分離度較大的患者可暫時采用遮蓋單眼的方法消除復視。

2) Fresnel 棱鏡。用于垂直分離度較小的暫時性復視。

3) 斜視矯正術。病情穩(wěn)定的患者如仍存在無法耐受的復視可考慮手術治療。

[1] Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR.Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves[J].Am J Ophthalmol, 1992,113(5):489-496.

[2] 田國紅. 復視的診斷——Dr.RandyKardon在神經(jīng)眼科學習班的教程綱要[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志, 2015, 15(3):219-223.

(本文編輯 諸靜英)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

田國紅(Email:valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.022

2015-06-12)