楊鋼 王勝資 李驥 郭明 倪曉晨 王雷 王德輝

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·臨床交流·

調(diào)強(qiáng)放療在難治性鼻咽纖維血管瘤治療中的應(yīng)用

楊鋼 王勝資 李驥 郭明 倪曉晨 王雷 王德輝＊

鼻咽纖維血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)是一種具有惡性生長(zhǎng)方式的良性腫瘤。在臨床上發(fā)病率低，好發(fā)于10～25歲的青春期前及青春期男性[1]。腫瘤無(wú)包膜，主要成分為血管和纖維，具有侵襲性。臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)性鼻出血和進(jìn)行性鼻塞。局灶性的病灶臨床上主要以手術(shù)治療為主，效果較好；而侵襲范圍較廣的難治性JNA的最佳治療方案還存在爭(zhēng)議。本文回顧分析了本院放療科治療的7例難治性JNA的調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiaotherapy,IMRT)及其療效。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月～2012年8月，本院放療科接受了從耳鼻喉科轉(zhuǎn)來(lái)的7例無(wú)法手術(shù)切除的難治性JNA患者，均為男性；初發(fā)病年齡為12～21歲，中位年齡為16歲，放療時(shí)年齡13～23歲。手術(shù)2次的患者4例，3次者2例,4次者1例。術(shù)前栓塞1次的患者6例，2次者1例。所有患者以前均有過(guò)2～4次鼻內(nèi)鏡手術(shù)史和1～2次術(shù)前1 d外院血管栓塞史。分期均為Snyderman等(2010)[2]分期Ⅴ期：腫瘤侵入顱內(nèi)，栓塞后有血管殘留。本文據(jù)此文獻(xiàn)將難治性INA定義為侵犯翼板達(dá)到翼腭窩、顳下窩、顱底，并直至顱內(nèi)海綿竇區(qū)的病例，本組病例均符合此標(biāo)準(zhǔn)。7例患者臨床及治療資料詳見(jiàn)表1。

表1 7例難治性JNA患者的臨床、手術(shù)治療和放療聯(lián)合情況

注：PR為部分緩解；CR為完全緩解

1.2 方法 放療前檢查包括病史、體格檢查和血常規(guī)、肝腎功能檢查及胸部X線片。所有患者做了頭部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。所有病例采用IMRT。放療前均經(jīng)二維模擬機(jī)(Model Lx-40A)定位以確保固定面膜使頭位對(duì)稱。CT模擬時(shí)原發(fā)灶使用2.5 mm層厚掃描，然后CT圖像傳送到放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(ADAC， Pinnacle 3，Version7.0)，勾畫(huà)靶區(qū)及危及器官。所有患者均經(jīng)調(diào)強(qiáng)三維劑量分布和劑量體積DVH圖分析。使用瓦里安6Mv X線放療，44～46 Gy/20～23次，26～29 d，1次/d，每周5 d。放療中患者每周檢查1次，記錄并處理放療的急性反應(yīng)。

1.3 隨訪和分析 放療結(jié)束后每6個(gè)月隨訪復(fù)查1次，復(fù)查CT或MRI，評(píng)估療效，記錄有無(wú)完全消退及復(fù)發(fā)，有無(wú)放療并發(fā)癥。

2 結(jié)果

放療結(jié)束時(shí)病情穩(wěn)定，未見(jiàn)明顯出血，部分有頭痛癥狀的患者放療過(guò)程中1～2周時(shí)頭痛緩解，放療結(jié)束后均未再手術(shù)。

隨訪至2014年8月共22～52個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月。7例患者均存活，未見(jiàn)明顯放療并發(fā)癥。7例中有1例患者6個(gè)月時(shí)達(dá)完全緩解，其余6例均為部分緩解，表現(xiàn)為翼腭窩、顳下窩、中顱底、海綿竇區(qū)腫塊縮小，強(qiáng)化較前不明顯，并且瘤體在持續(xù)縮小中。所有患者在隨訪期生活正常，未見(jiàn)病變復(fù)發(fā)進(jìn)展。圖1～2為同一病例放療前后照片。

圖1. JNA腫瘤廣泛侵犯翼腭窩，破壞顱底骨質(zhì)進(jìn)入海綿竇及顱內(nèi)

圖2. 為圖1病例放療后2年，腫瘤明顯退縮

3 討論

JNA是一種高度血管化的良性腫瘤。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其起源于蝶腭孔，因其在局部有沿孔道生長(zhǎng)的惡性生長(zhǎng)方式，并有固定的侵襲模式，可侵入咽旁間隙、翼腭窩、顳下窩、眼眶、顱底，甚至顱內(nèi)海綿竇區(qū)，出現(xiàn)局部腫脹、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)異常及腦神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，侵犯范圍較廣的JNA占總JNA患者的10%～20%[3]，但突破硬腦膜者較少見(jiàn)[4]。

JNA的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要作用，而影像學(xué)檢查是診斷的重要依據(jù)，并可較準(zhǔn)確地了解腫瘤的范圍，指導(dǎo)手術(shù)及放療。2010年Snyderman等[2]將JNA分為5期：Ⅰ，腫瘤局限于原發(fā)灶位置(如蝶腭孔)、翼腭窩內(nèi)側(cè)；Ⅱ，腫瘤侵入鼻竇，擴(kuò)展到翼腭窩外側(cè)；Ⅲ，腫瘤侵入其他顱外結(jié)構(gòu)，包括顳下窩、眼眶，顱底局部受累，栓塞后血管無(wú)殘留；Ⅳ，腫瘤廣泛擴(kuò)展到顱底、顳下窩、眼眶，栓塞后血管殘留；Ⅴ-L，腫瘤侵入顱內(nèi)，外側(cè)受累為主，栓塞后血管殘留；Ⅴ-M，腫瘤侵入顱內(nèi)，內(nèi)側(cè)受累為主，栓塞后血管殘留。腫瘤的CT表現(xiàn)：①瘤體與肌肉密度相仿(40～50 Hu)；②增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯(100 Hu以上)，推壓周圍組織，使骨質(zhì)受壓破壞；③生長(zhǎng)方向上，向前從后鼻孔經(jīng)鼻腔到鼻中隔，向側(cè)方翼腭間隙壓迫上頜竇后外側(cè)壁可侵入顳下窩并使間隙擴(kuò)大，瘤體呈“啞鈴狀改變”，向下經(jīng)眶下裂到眼眶后部(至突眼)，向上可達(dá)篩竇、蝶竇，破壞顱底骨質(zhì)進(jìn)入海綿竇及顱內(nèi)。腫瘤的MRI表現(xiàn)：①T1WI為均勻等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2WI為略高信號(hào)或略低信號(hào)，信號(hào)多不均勻；②強(qiáng)化明顯；③“椒鹽征”。MRI上T1WI增強(qiáng)掃描或T2WI掃描為高信號(hào)而病灶內(nèi)豐富的血管因流空效應(yīng)呈點(diǎn)條狀低信號(hào)，兩者一黑一白，如同撒了胡椒和鹽，此為某些腫瘤的特征性MRI表現(xiàn)，如JNA、頸靜脈球瘤、骨髓瘤。數(shù)字減影血管造影(DSA)可以清楚地顯示JNA的供血血管，是栓塞前的必備檢查。結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，再配合鼻內(nèi)鏡檢查，即可明確診斷該病。術(shù)前活檢會(huì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)，是JNA的絕對(duì)禁忌。

治療上，術(shù)前24～48 h行JNA頸外動(dòng)脈供血系統(tǒng)血管栓塞，因?yàn)槟茱@著減少術(shù)中出血量和術(shù)后輸血量，從而得到大多數(shù)學(xué)者的支持[1,4-5]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)日新月異的不斷發(fā)展，因其多角度清晰視野、創(chuàng)傷小、出血少、不影響面部形態(tài)和發(fā)育、住院周轉(zhuǎn)快等多方面優(yōu)點(diǎn)而得到廣大手術(shù)醫(yī)師的推崇和患者的歡迎[2，4]。對(duì)于局限于鼻腔、鼻咽部的JNA病例，臨床醫(yī)師常采用術(shù)前栓塞加鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除來(lái)治療；而對(duì)于侵犯范圍廣泛的達(dá)到顱內(nèi)海綿竇區(qū)的難治性JNA病例，因內(nèi)鏡下無(wú)法完整切除腫瘤并具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不少學(xué)者持謹(jǐn)慎態(tài)度[5-7]。目前研究表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)比較，腫瘤全切率和復(fù)發(fā)率無(wú)明顯區(qū)別，而優(yōu)勢(shì)明顯。

放療在JNA的治療上適用于手術(shù)無(wú)法完整切除的難治性JNA病例及殘留復(fù)發(fā)病例。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)放療的難治性JNA病例治愈率為85%～95%[7]，與相同臨床分期手術(shù)治療者相近，但放療組的復(fù)發(fā)率為9%～15%，較手術(shù)治療組的17%低[8]。近年來(lái)，IMRT技術(shù)的應(yīng)用日趨成熟。由于IMRT同時(shí)滿足了以下2個(gè)必備條件,即在每個(gè)照射方向上，射野形狀與靶區(qū)形狀一致和每個(gè)射野內(nèi)各點(diǎn)的劑量能按一定要求作調(diào)整，所以它能最大限度地保護(hù)正常器官，提高放療劑量和療效，減輕放療損傷。在精確定位和控制劑量的前提下，明顯地減輕了對(duì)正常組織如垂體、腦干的損傷。Chakraborty等[8]報(bào)道8例JNA病例，均侵及顱內(nèi)，7例IMRT，1例4野三維適形放療，平均隨訪期2年，7例腫瘤明顯消退，無(wú)復(fù)發(fā)及明顯并發(fā)癥，1例因大出血死亡(具體情況不詳)。本文中均為侵犯顱內(nèi)海綿竇區(qū)，經(jīng)過(guò)反復(fù)手術(shù)及栓塞的難治性SnydermanⅤ期JNA病例，放療后腫瘤消退良好，發(fā)生退縮的時(shí)間不一，最快的6個(gè)月即完全消退，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為53個(gè)月，中位隨訪時(shí)間31個(gè)月，所有病例無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)明顯放療并發(fā)癥。因?yàn)椴捎昧薎MRT技術(shù)，可以提高每次放療分割劑量到22～23 Gy，放療總劑量44～46 Gy/20～23次，26～29 d，腫瘤周圍的正常組織得到了較好保護(hù)，因而無(wú)明顯近期并發(fā)癥發(fā)生。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其他并發(fā)癥情況有待進(jìn)一步觀察。本組1例隨訪時(shí)間尚短，卻見(jiàn)腫瘤已完全退縮，是否與其采用IMRT技術(shù)，提高了每次分割劑量，并且經(jīng)歷了二次的放療前血管栓塞，從而減輕了血管負(fù)荷等相關(guān)因素有關(guān)，尚需積累更多病例數(shù)觀察。

對(duì)于放療隨訪中復(fù)發(fā)的判斷，建議放療結(jié)束后即時(shí)和每6個(gè)月復(fù)查CT或MRI，如果影像學(xué)檢查穩(wěn)定并持續(xù)縮小，無(wú)臨床癥狀，繼續(xù)密切隨訪。如果有癥狀伴放療后超過(guò)24～30個(gè)月的影像學(xué)異常并無(wú)好轉(zhuǎn)，就要注意復(fù)發(fā)可能。本組病例目前為止無(wú)一例復(fù)發(fā)。放療后復(fù)發(fā)的再治療是一棘手的問(wèn)題，需綜合權(quán)衡，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定后續(xù)治療的方案。

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(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放療科＊耳鼻喉科 上海 200031

王勝資(Email：shengzi_wang@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.017

2014-10-13)