洪佳旭 吳丹 徐建江

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·抗血管內(nèi)皮生長因子專題·

雷珠單抗治療角膜移植術(shù)后角膜新生血管實例與分析

洪佳旭 吳丹 徐建江

1 病例

患者男性，39歲。因右眼眼紅、眼痛伴視力下降8年余，在我院診斷為“右眼角膜白斑；右眼病毒性角膜炎”。于2013年10月12日在我院局部麻醉下行右眼穿透性角膜移植術(shù)，術(shù)前視力眼前30 cm指數(shù)(圖1A)。手術(shù)順利，術(shù)后予右眼妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、更昔洛韋凝膠3次/d治療。患者術(shù)后1周在我院門診隨訪時右眼結(jié)膜充血，角膜植片透明稍水腫，縫線在位，前房未見異常，虹膜紋理清晰，繼續(xù)抗炎治療；此時術(shù)后視力為0.08(圖1B)?；颊叽撕蠖ㄆ陂T診隨訪，眼部用藥頻次逐步降低，后維持右眼妥布霉素地塞米松滴眼液1次/d、更昔洛韋凝膠3次/d治療。2014年9月2日隨訪時發(fā)現(xiàn)右眼角膜植片周邊有血管翳長入，角膜中央有云翳形成，未見縫線松脫，前房未見異常(圖1C)，查視力為眼前30 cm指數(shù)；予患者右眼妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、更昔洛韋凝膠3次/d治療。同時予患者右眼上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)角膜緣后4 mm結(jié)膜下分別注射0.05 mg 雷珠單抗(合計0.2 mg)，每月1次，連續(xù)注射3次。2015年2月4日來我院門診隨訪發(fā)現(xiàn)右眼角膜植片周圍新生血管翳較前消退明顯(圖1C中藍(lán)色箭頭所示角膜深基質(zhì)新生血管在圖1D中已消退)，并且中央角膜透明度增加，患者視力恢復(fù)至0.15。

圖1A. 患者右眼術(shù)前眼前節(jié)照

圖1B. 患者右眼術(shù)后1周眼前節(jié)照

圖1C. 患者右眼術(shù)后11個月眼前節(jié)照(雷珠單抗用藥前)

圖1D. 患者右眼術(shù)后14個月眼前節(jié)照(雷珠單抗用藥后)

2 討論

角膜新生血管常見的原因包括角膜緣干細(xì)胞缺乏、角膜炎癥反應(yīng)等。該患者術(shù)前由于長期病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作，角膜伴有大量新生血管。雖然通過角膜移植手術(shù)去除了病灶，且術(shù)后常規(guī)給予激素等抗炎治療，但由于角膜局部慢性炎癥反應(yīng)的存在，術(shù)后1年左右，患者右眼角膜植片又重新出現(xiàn)大量新生血管。近年來，國外有多個中心報道了結(jié)膜下注射或者眼部滴用抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)抑制劑治療角膜新生血管的臨床研究，結(jié)果顯示這類藥物在治療角膜新生血管方面具有良好的安全性及有效性[1]。2013年，有文獻(xiàn)[2]報道了9例使用1%雷珠單抗局部滴眼治療角膜新生血管的臨床研究結(jié)果，這些患者每次用藥4次，連續(xù)用藥3周；在用藥后16周隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者的角膜新生血管面積顯著縮小，而且未觀察到任何藥物相關(guān)不良反應(yīng)。2014年，韓國Ahn等[3]則報道了1例特殊的伴有角膜新生血管的病毒性角膜炎病例，該病例既往使用了激素、抗VEGF抑制劑貝伐單抗均無顯著療效，而在使用雷珠單抗后，患者的角膜新生血管面積卻大幅縮小。雖然結(jié)果有待進(jìn)一步證實，但提示雷珠單抗治療角膜新生血管的臨床療效可能優(yōu)于貝伐單抗。Liarakos等對雷珠單抗的作用機(jī)制進(jìn)行了深入研究，在角膜新生血管的動物模型中，1次結(jié)膜下注射雷珠單抗至少可起效2周，并且在結(jié)膜、角膜、房水和虹膜組織中都能觀察到VEGF水平大幅下降；與臨床研究結(jié)果類似，動物模型中雷珠單抗也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)[4]。目前應(yīng)用雷珠單抗治療角膜新生血管的基礎(chǔ)及臨床研究均缺乏大規(guī)模長期報告。因此，雷珠單抗治療后角膜新生血管是否會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的規(guī)律如何仍有待后續(xù)研究明確。

需要注意的是，本病例使用雷珠單抗的方法與之前報道有所不同，我們借鑒雷珠單抗在治療眼底新生血管的治療方案，以0.2 mg的劑量在角膜緣周圍4個象限連續(xù)3個月注射3次。從治療結(jié)果來看，該方案有效地控制了角膜植片周圍的新生血管翳，同時使本已渾濁的中央角膜恢復(fù)透明，患者視力也有所提高?？偟膩碚f，雖然使用雷珠單抗治療角膜新生血管的最優(yōu)用藥劑量、用藥方案仍未明確，但對于角膜移植術(shù)后角膜新生血管的患者在充分給予抗炎治療的基礎(chǔ)上，有條件的患者仍可以考慮使用雷珠單抗治療的可能，以期提高患者治療效果并改善預(yù)后。

[1] Stevenson W, Cheng SF, Dastjerdi MH, et al. Corneal neovascularization and the utility of topical VEGF inhibition: ranibizumab (Lucentis) vs bevacizumab (Avastin) [J]. Ocul Surf, 2012, 10(2):67-83.

[2] Ferrari G, Dastjerdi MH, Okanobo A, et al. Topical ranibizumab as a treatment of corneal neovascularization [J]. Cornea, 2013, 32(7):992-997.

[3] Ahn YJ, Hwang HB, Chung SK. Ranibizumab injection for corneal neovascularization refractory to bevacizumab treatment [J]. Korean J Ophthalmol, 2014, 28(2):177-180.

[4] Liarakos VS, Papaconstantinou D, Vergados I, et al. The effect of subconjunctival ranibizumab on corneal and anterior segment neovascularization: study on an animal model [J]. Eur J Ophthalmol, 2014, 24(3):299-308.

(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

徐建江(Email：jianjiangxu@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.012

2015-02-24)