吳錦英，李欣明，龍健中，呂秋蓉，馮 兵，楊培全

(廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂平 537200)

出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation，HT)是指起病時(shí)頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦出血，溶栓后在發(fā)病14d內(nèi)經(jīng) CT或MRI證實(shí)梗死區(qū)內(nèi)出血［1］。HT是溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，盡早預(yù)測(cè)HT，對(duì)指導(dǎo)臨床選擇治療方案及預(yù)后判斷具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象:本研究選擇自2009年1月至2014年4月神經(jīng)內(nèi)科就診的符合靜脈溶栓條件的、發(fā)病4.5h內(nèi)的超早期急性后循環(huán)腦梗死患者共150例，用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療;根據(jù)是否有出血性轉(zhuǎn)化分成出血性轉(zhuǎn)化組(HT)和非出血性轉(zhuǎn)化組(NHT)兩組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。②頭顱CT或MRI排除腦出血，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)＜25分。③早期合并意識(shí)障礙的，溶栓的時(shí)間窗可放寬至12h。④排除有靜脈溶栓禁忌癥的病例。

1.3 研究方法:記錄患者年齡、性別、高血壓、糖尿病史、既往腦卒中病史、冠心病病史等危險(xiǎn)因素，并于溶栓后24h、48h內(nèi)、72h內(nèi)復(fù)查頭部CT證實(shí)是否合并HT，有病情變化者隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。觀察D-二聚體及FDP、血小板、血糖、血脂等的變化;溶栓開(kāi)始后6h、12h、24h、48h開(kāi)始后觀察FDP及D-二聚體的變化。治療前、治療后2d、治療后第7d、90d分別采用NIHSS評(píng)分、MRS指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況，觀察后循環(huán)溶栓治療的遠(yuǎn)期效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。HT與各危險(xiǎn)因素間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:HT組36例，男28例，女8例。年齡45～78歲，平均年齡 62.36±9.137歲。NHT 組 114 例，男90例，女24例。年齡29～87歲，平均年齡63.97±11.808歲。兩組年齡、性別比構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。150例急性后循環(huán)腦梗死患者中36例發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為 24.0%。

2.2 兩組腦梗死病例入院NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較:由表1可知，HT組NIHSS評(píng)分、纖維蛋白原降解物、D-二聚體高于NHT組，LDLC、膽固醇低于NHT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組后循環(huán)梗死病人入院NIHSS評(píng)分BI評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(?±s，n/%)

表1 兩組后循環(huán)梗死病人入院NIHSS評(píng)分BI評(píng)分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(?±s，n/%)

HT組(n=36)NHT組(n=114) P值NIHSS 評(píng)分(溶栓前) 18.25±1.03 14.10±0.411 0.001 MRS 評(píng)分(溶栓前) 4.89±0.53 4.66±0.55 0.002 FDP 4.064±0.30 3.47±0.14 0.049 D-二聚體 2.90±0.22 2.31±0.22 0.049 TC 4.65±0.11 5.38±0.26 0.004 LDL-c 3.09±0.10 3.62±0.24 0.015 HDL-c 1.45±0.08 1.25±0.26 0.12血糖 11.03±0.55 10.41±0.55 0.548血小板 226.14±9.54 218.94±7.18 0.604

2.3 發(fā)生HT相關(guān)危險(xiǎn)因素條件Logistic回歸分析，見(jiàn)表2。根據(jù)腦梗死的影響因素，擬選取了NIHSS評(píng)分、血糖、TC、HDL-C、LDL-C、FDP、D-二聚體、血小板等指標(biāo)作為影響因素。以是否出血轉(zhuǎn)化(0NHT，1HT)為因變量，入選的影響因素為自變量，進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果NIHSS評(píng)分、FDP、D-二聚體、TC、LDL-C等 5個(gè)影響因素進(jìn)入回歸方程，這5個(gè)因素對(duì)后循環(huán)梗死出血性轉(zhuǎn)化具有預(yù)測(cè)作用。

表2 后循環(huán)梗死患者急性期發(fā)生HT相關(guān)危險(xiǎn)因素條件Logistic回歸分析

2.4 尿激酶溶栓前后纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體動(dòng)態(tài)變化。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 D二聚體水平動(dòng)態(tài)變化

圖2 FDP水平動(dòng)態(tài)變化

由圖1可見(jiàn)，與治療前比較，尿激酶輸注后兩組患者血漿D-二聚體均有不同程度升高，6h達(dá)峰，HT組升高最顯著，峰值為(5.45士 0.27)mg/l。24h后 HT組D-二聚體再次緩慢升高，且高于NHT組。其高水平或低值后再次出現(xiàn)升高，均預(yù)示出血風(fēng)險(xiǎn)。而尿激酶輸注后12h兩組患者FDP水平均下降，而HT組降低最顯著，也預(yù)示出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 預(yù)后分析，見(jiàn)表3。HT組及NHT組兩者NIHSS評(píng)分及MRS評(píng)分在90d時(shí)有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明即使發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，也不影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分與MRS評(píng)分比較?±s，n/%)

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分與MRS評(píng)分比較?±s，n/%)

評(píng)分 HT組(n=36例)NHT組(n=114例) P值NIHSS評(píng)分入院時(shí) 18.25±1.03 14.10±0.41 0.061 48h 17.05±0.59 10.10±0.16 0.08 7d 17.14±0.481 8.38±0.13 0.016 90d 4.36±0.11 2.00±0.82 0.003 MRS評(píng)分入院時(shí) 4.89±0.53 4.66±0.55 0.051 48h 3.73±0.609 3.66±0.561 0.990 7d 4.36±0.399 3.10±0.780 0.005 90d 2±0.183 1.04±0.376 0.006

3 討 論

隨著缺血半暗帶理論的提出、超早期靜脈溶栓治療，缺血性腦卒中的療效得到了很大的提高，但患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)也增加。研究發(fā)現(xiàn)，本組150例后循環(huán)梗死患者，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的幾率為24.0%，國(guó)內(nèi)黃銀輝等［3］入選171例急性腦梗死患者，HT發(fā)生率為 19.3%，Choi KH［4］等認(rèn)為 HT 占急性卒中早期神經(jīng)功能惡化(END)病因的 10%，一般 HT的發(fā)生率為3% ～43%。從本研究來(lái)看，溶栓前NIHSS評(píng)分越高，病情越重，HT的風(fēng)險(xiǎn)越大。FDP、D-二聚體水平HT組與NHT組相比明顯升高，兩組間有顯著性差異，P＜0.05。LDL-C、膽固醇水平 HT組均低于 NHT組，以LDL-C改變顯著。李曉嵐［5］研究了160例出血性轉(zhuǎn)化患者也證實(shí)了膽固醇水平可能是腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的主要危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)低LDL-C、膽固醇水平降低與HT有關(guān)［6］。血脂異常導(dǎo)致HT發(fā)生的機(jī)制可能在LDL-C水平降低使得顱內(nèi)血管的中層平滑肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能改變，細(xì)胞膜通透性增加［7］。

D-二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白原被纖維蛋白溶酶降解的特異性標(biāo)記物，現(xiàn)已公認(rèn)是反映纖維蛋白溶解程度最重要的指標(biāo)［8］。D-二聚體含量增高說(shuō)明繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)，在正常情況下體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡，在病理狀態(tài)下，凝血與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，代償性纖溶亢進(jìn)，從而纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，導(dǎo)致D-二聚體含量增加。急性缺血性腦血管病時(shí)，體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，同時(shí)內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)也自發(fā)活化，甚至亢進(jìn)，D-二聚體水平也相應(yīng)升高，其水平增高反映了繼發(fā)性纖溶活性的增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。而本研究中看出，HT組FDP及D二聚體水平均較NHT組升高，P＜0.05，是HT患者的危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)溶栓后D二聚體水平變化，可以預(yù)測(cè)出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體處于高水平或溶栓后24h下降后的D二聚體又重新升高時(shí)，臨床更要警惕，預(yù)示著出血風(fēng)險(xiǎn)。尿激酶應(yīng)用后兩組患者FDP水平均下降，約12h后降至最低點(diǎn)，但低值遠(yuǎn)低于NHT組，并維持在一個(gè)較低水平，過(guò)低的FDP導(dǎo)致凝血功能障礙，加之此時(shí)可能出現(xiàn)的缺血-再灌注損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。孟然、賈建平［9］等研究45例急性腦梗死患者發(fā)現(xiàn)患者血漿D-二聚體在HT組升高最顯著，且出血高峰在溶栓后12h內(nèi)。因此，尿激酶給藥后的12～24h，要加倍注意出血傾向。

以往較多報(bào)道認(rèn)為HT預(yù)后極差，但從本研究表3可以看出，HT組及NHT組兩者NIHSS評(píng)分及MRS評(píng)分在90d時(shí)有明顯差異(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明即使發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，也不影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。其機(jī)制可能在于繼發(fā)出血表明側(cè)枝循環(huán)已建立，并發(fā)生再灌注，對(duì)缺血半暗帶側(cè)枝循環(huán)的改善起到明顯的作用。Rha［10］等也發(fā)現(xiàn)，腦梗死后血管再通表示預(yù)后好轉(zhuǎn)，可以減少死亡率。

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