2型糖尿病患者血脂水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

萬(wàn)鑫煬1, 王敏哲2, 韓素霞3

(1.揚(yáng)州職業(yè)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 臨床教研室, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,

2. 內(nèi)分泌科; 3. 心血管內(nèi)科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

關(guān)鍵詞:冠心病; 血脂水平; 脂蛋白(a); 2型糖尿病

近年來(lái)，冠心病在中國(guó)的發(fā)病率呈逐年增高的態(tài)勢(shì)[1-2]，成為中國(guó)人口死亡的主要原因之一[3]。2型糖尿病是冠心病最重要的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一[4]，有報(bào)道[5]指出，2型糖尿病患者如合并冠心病，冠脈病變往往較重，且死于心血管疾病(主要是冠心病)的風(fēng)險(xiǎn)亦高于常人[6-7]。在冠心病的防治中，需特別關(guān)注2型糖尿病患者這一特殊群體。學(xué)術(shù)界目前共識(shí)血脂代謝紊亂如低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低等是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素[8]，但鑒于2型糖尿病患者的內(nèi)分泌代謝狀態(tài)異于常人，常合并血脂代謝異常、高血壓、肥胖等，且2型糖尿病患者中的相當(dāng)部分曾經(jīng)接受過(guò)飲食控制、鍛煉、他汀類(lèi)藥物等治療，這些治療均可能影響血脂水平。本研究探討2型糖尿病患者血脂水平和冠心病發(fā)病及冠脈病變程度的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究為回顧性橫斷面研究。選取2009年10月—2011年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行冠狀動(dòng)脈造影的2型糖尿病患者共149例，其中男87例，女62例。入選標(biāo)準(zhǔn)為: ① 2型糖尿病患者; ② 患者胸痛、胸部不適，入院擬行冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)一步明確是否有冠心?。换蛞雅R床診斷為冠心病，擬行冠脈造影進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位及病變程度。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 1型糖尿病患者和非糖尿病者; ② 重度心功能不全，NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí); ③ 重度腎功能不全，血肌酐水平>186 μmol/L; 嚴(yán)重肝功能異常; ④ 甲狀腺功能異常; ⑤ 繼發(fā)性高血壓; ⑥ 惡性腫瘤病史和/或血液系統(tǒng)疾病史; ⑦ 嚴(yán)重感染性疾病及自身免疫性疾病史。

1.2　疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

①冠心病: 冠狀動(dòng)脈造影提示≥1支冠狀動(dòng)脈狹窄部位管腔直徑較臨近正常管腔直徑減少≥50%; ②高尿酸血癥：根據(jù)中國(guó)無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議[9]，將高尿酸血癥定義為：男性尿酸水平>420 μmol/L，女性尿酸水平>357 μmol/L; ③ 血脂異常：根據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南[8], 定義高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低HDL-C血癥、高LDL-C血癥、高脂蛋白(a)血癥、低載脂蛋白AⅠ血癥、高載脂蛋白B血癥; ④ 腎功能異常：將血肌酐大于110.0 μmol/L定義為腎功能異常; ⑤ 高血壓病：按照J(rèn)NC7指南標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓病的患者和(或)有既往明確高血壓病史者; ⑥ 2型糖尿?。焊鶕?jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南確診為2型糖尿病者或者有明確的2型糖尿病病史者。

1.3　研究方法

1.3.1冠狀動(dòng)脈造影方法:采用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影檢查按Judkin′s常規(guī)方法進(jìn)行。穿刺受檢者股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，經(jīng)穿刺動(dòng)脈將造影導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部，釋放造影劑至右冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支做左前斜位、左前斜頭位、尾位，右前斜、右前斜頭位、尾位的左右冠狀動(dòng)脈造影。由2名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科介入醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2Gensini評(píng)分方法[10]:根據(jù)Gensini評(píng)分方法，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)任何異常為0分，冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%為1分，狹窄26%～50%為2分，狹窄51%～75%為4分，狹窄76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%狹窄(即完全閉塞)為32分。冠狀動(dòng)脈病變血管的權(quán)重系數(shù)：左主干為5，前降支近段和回旋支近段為2.5，前降支中段為1.5，前降支遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈、回旋支中遠(yuǎn)段、左室后側(cè)支以及鈍緣支均為1，其他小分支均為0.5。評(píng)分方法為冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度評(píng)分乘以病變血管權(quán)重系數(shù)，最后積分為各支病變血管積分之和。

1.3.3生化指標(biāo)檢測(cè):采用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院自動(dòng)生化檢測(cè)系統(tǒng)，受檢者采血前晚22∶00開(kāi)始禁食，次日清晨06：00取空腹血標(biāo)本，測(cè)定空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清尿酸、肌酐、HDL-C、LDL-C、甘油三酯、脂蛋白(a)、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B。

2結(jié)果

2.1　冠心病組患者和非冠心病組患者一般臨床

資料的對(duì)比

在所有入選的149例2型糖尿病患者中，男87例，女62例，冠心病患者123例，非冠心病患者26例?；颊吣挲g最小為26歲，最大為80歲，平均年齡為(63.69±10.88)歲。冠心病組吸煙史、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、脂蛋白(a)水平均顯著高于非冠心病組(P<0.05)。2組患者年齡、性別、高血壓病病史、血清尿酸、肌酐、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白A、載脂蛋白B水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2　Spearman相關(guān)分析的結(jié)果

分別將年齡、尿酸、肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、脂蛋白(a)、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白B等和Geisini評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果提示：脂蛋白(a)(r=0.293，P<0.01)、糖化血紅蛋白(r=0.187，P<0.05)、尿酸(r=0.189,P<0.05)和Gensini評(píng)分顯著正相關(guān)。

2.3　冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

2.3.1線性回歸分析結(jié)果:以Geisini評(píng)分為因變量，以年齡、空腹血糖、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、脂蛋白(a)、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、載脂蛋白 AⅠ、載脂蛋白B等為自變量建立多元逐步線性回歸模型，分析結(jié)果顯示脂蛋白(a)、尿酸水平升高以及載脂蛋白AⅠ水平降低為Gensini評(píng)分升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(B=0.054, 0.086, 21.051,P=0.000, 0.012，0.050)。

表1　冠心病組和非冠心病組一般臨床資料的對(duì)比

與非冠心病組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3.2冠心病發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析(Logistic回歸分析):分別以是否發(fā)生冠心病為因變量，以高齡(>65歲)、性別、吸煙史、高血壓病病史、腎功能異常、低HDL-C血癥，高LDL-C血癥、高甘油三酯血癥、高脂蛋白(a)血癥、高尿酸血癥、低apo AⅠ血癥、高apo B血癥為自變量，進(jìn)行單因素二值Logistic回歸分析，結(jié)果表明，男性、高血壓病病史、吸煙史、高脂蛋白(a)血癥、高甘油三酯血癥是2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。再將上述危險(xiǎn)因素匯集進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明高脂蛋白(a)血癥、高甘油三酯血癥是2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見(jiàn)表2。

表2　冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

B: 回歸系數(shù)值; SE: 回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤; Wald: χ2值; OR: 比值比; 95% CI: 95%置信區(qū)間。

3討論

國(guó)內(nèi)外諸多研究[11]均明確指出，在總體人群中，脂蛋白(a)是冠心病的高危因素，脂蛋白(a)水平和冠脈病變程度正相關(guān)。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于2型糖尿病患者脂蛋白(a)水平和冠脈病變關(guān)系的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn): ①冠心病組患者脂蛋白(a)水平顯著高于非冠心病患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; ② Spearman相關(guān)分析提示患者脂蛋白(a)水平和冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分呈顯著正相關(guān); ③ 多元線性回歸分析提示患者脂蛋白(a)水平升高是其Gensini評(píng)分升高的預(yù)測(cè)因子; ④ Logistic回歸分析表明高脂蛋白(a)血癥是本研究中2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，脂蛋白(a)水平升高是同樣也是2型糖尿病人群發(fā)生冠心病以及冠脈病變較重的預(yù)測(cè)因子。

脂蛋白(a)是一種富含膽固醇的脂蛋白，其核心部分為中性脂質(zhì)和載脂蛋白B-100分子。已有證據(jù)表明，載脂蛋白B-100可顯著促進(jìn)2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展[12]。其機(jī)制可能和下列因素有關(guān): ① 脂蛋白(a)可在損傷的動(dòng)脈血管內(nèi)皮下定位聚集，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞黏附分子表達(dá)，抑制肝臟對(duì)乳糜微粒的清除能力，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成發(fā)展[13]; ② 脂蛋白(a)破壞受體介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能，致內(nèi)皮功能失調(diào)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖，導(dǎo)致血管狹窄，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[14]; ③ 脂蛋白(a)和纖溶酶原具有結(jié)構(gòu)同源性，可抑制纖溶酶的活性，導(dǎo)致纖溶酶原激活劑抑制物-1水平明顯升高，血漿組織型纖溶酶原激活劑水平明顯降低，促進(jìn)血栓形成[15]。由此可見(jiàn)，脂蛋白(a)把動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成聯(lián)系起來(lái)，是冠心病重要的危險(xiǎn)因素之一。

LDL-C升高和HDL-C降低在總體人群中，已經(jīng)被證明為發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素，但這在本研究中并未體現(xiàn)出這一點(diǎn)，作者認(rèn)為可能原因如下：2型糖尿病患者常合并嚴(yán)重代謝紊亂，并因此接受控制飲食、體育鍛煉、控制體質(zhì)量、他汀類(lèi)藥物等治療，而這些干預(yù)均能可影響膽固醇水平。已有研究[8]表明，脂蛋白(a)基本不受飲食、性別、年齡、體質(zhì)量、體育鍛煉以及大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，使其預(yù)測(cè)2型糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)因素的價(jià)值得到很大的提高。

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通信作者：王敏哲, E-mail: wmzwlmq@163.com

收稿日期:2015-04-25

中圖分類(lèi)號(hào):R 587.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-182-03DOI: 10.7619/jcmp.201521069