右美托咪定對(duì)老年胃癌根治術(shù)全麻誘導(dǎo)期及恢復(fù)期心血管反應(yīng)的影響

王梅芳, 濮建峰, 黃迅

(揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 麻醉科, 江蘇常熟, 215500)

關(guān)鍵詞:右美托咪定; 老年患者; 胃癌手術(shù); 麻醉誘導(dǎo)期; 麻醉恢復(fù)期; 心血管反應(yīng)

全麻氣管插管及拔管時(shí),因強(qiáng)烈刺激可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多，引起血壓增高、心率加快，增加心肌耗氧。特別是老年病人和高血壓、冠狀動(dòng)脈供血不足病人，更易加重心臟負(fù)荷、干擾心臟氧供需平衡，增加患者心率失常及心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)呼吸無明顯抑制，被廣泛用于臨床麻醉[1]; 其亦能降低麻醉藥物的用量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低心肌局部缺血的發(fā)生[2]。本研究旨在觀察右美托咪定對(duì)老年患者胃癌根治術(shù)麻醉誘導(dǎo)插管和恢復(fù)期拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化和蘇醒期并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1　一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)研究方案，患者簽署知情同意書。選擇胃癌根治術(shù)患者40例， 60～75歲， ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心、肺、肝、腎和凝血功能無明顯異常，無硬膜外穿刺部位感染、無精神病或認(rèn)知功能障礙、無藥物濫用史、無藥物過敏史。長(zhǎng)期服用降壓藥者應(yīng)用到手術(shù)日晨，血壓控制相對(duì)穩(wěn)定。

1.2　方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為右美托咪定組(D組)，對(duì)照組(C組)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管補(bǔ)液，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)置管測(cè)壓。行T9～10硬膜外穿刺置管，進(jìn)行1.0%利多卡因3 mL試驗(yàn)劑量測(cè)試后連續(xù)硬膜外0.25%羅哌卡因維持(10 mL/h)。誘導(dǎo)前靜脈輸注負(fù)荷量Dex 0.5 μg/kg或等量生理鹽水，輸注時(shí)間10 min, 后靜脈注射芬太尼5 μg/kg、異丙酚1.0～2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg, BIS值為45～55快速氣管內(nèi)插管。術(shù)中異丙酚靜脈維持，根據(jù)BIS值調(diào)整其用量；硬膜外持續(xù)給藥；間斷靜脈注射芬太尼0.05 mg、順式阿曲庫銨3 mg; D組術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.25 μg/(kg·h)。術(shù)中應(yīng)用注射泵靜脈輸注右美托咪定、異丙酚，硬膜外注射泵羅哌卡因持續(xù)給藥。

手術(shù)關(guān)腹時(shí)停止靜脈輸注右美托咪定，縫合肌肉時(shí)停止靜脈輸注順式阿曲庫銨和硬膜外羅哌卡因給藥，并開始硬膜外鎮(zhèn)痛，(鎮(zhèn)痛藥配方：芬太尼6 μg/kg+羅哌卡因75 mg+0.9%生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定方法：負(fù)荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量每次0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min); 開始皮下組織縫合時(shí)停止輸注異丙酚?？p皮結(jié)束時(shí)，維持新鮮氣體流量≥4 L/min, 靜脈注射新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘余肌松效應(yīng)。當(dāng)患者呼吸平穩(wěn)、達(dá)到拔管指征(呼之睜眼，抬頭5 s, 握手有力，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，PETCO2<45 mmHg，吸入空氣時(shí)SpO2≥95%)時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。氣管拔管后呼吸空氣，如SpO2<92%, 則持續(xù)面罩吸氧5 L/min。氣管拔管后在麻醉恢復(fù)室中繼續(xù)觀察。

麻醉期間出現(xiàn)以下情況所做相應(yīng)處理: ① 如果SBP<80 mmHg，加快輸液，靜脈注射麻黃堿5 mg，必要時(shí)重復(fù); ② 如果SP≥180 mmHg, 減慢輸液，靜脈注射烏拉地爾10 mg, 必要時(shí)重復(fù); ③ 如果HR≤50 次/min，靜脈注射阿托品0.3 mg，必要時(shí)重復(fù); ④ 如果HR≥110次/min，靜脈注射艾司洛爾10 mg, 必要時(shí)重復(fù); ⑤ 記錄誘導(dǎo)期氣管插管及恢復(fù)期拔管期間出現(xiàn)的心血管不良事件的發(fā)生情況。

在氣管拔管期間觀察并記錄以下指標(biāo): ① 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間：自給予肌松拮抗藥并停止機(jī)械通氣到第1次自主呼吸出現(xiàn)的時(shí)間; ② 蘇醒時(shí)間：自停止所有靜脈麻醉藥物到呼喚患者使其睜眼的時(shí)間; ③ 拔管時(shí)間：自給予肌松拮抗藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間；④手術(shù)時(shí)間；⑤異丙酚的用量。

2結(jié)果

本試驗(yàn)中有2例發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移而中途退出的病例。2組患者年齡、性別構(gòu)成比、基礎(chǔ)血壓和心率、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與C組比較，D組異丙酚用量明顯降低(P<0.05)。見表1。與C組比較，誘導(dǎo)插管期，D組嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率降低(P<0.05); 恢復(fù)拔管期，D組嚴(yán)重心動(dòng)過速和嚴(yán)重高血壓發(fā)生率降低(P<0.05), 見表2。

表1　2組患者一般情況比較

與C組比較，*P<0.05。

表2　2組患者心血管不良事件的發(fā)生率

與C組比較，*P<0.05。

3討論

全身麻醉氣管插管及拔管對(duì)咽喉和氣管黏膜內(nèi)感受器產(chǎn)生的機(jī)械刺激可導(dǎo)致過度的交感神經(jīng)興奮，數(shù)秒后體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高[3]。而老年人循環(huán)系統(tǒng)的順應(yīng)性較差，血管彈性降低，過多兒茶酚胺的釋放會(huì)導(dǎo)致心臟后負(fù)荷加大、心率加快，從而增加心肌氧耗，加重心臟負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道氣管插管后血壓上升30%, 心率增快20%[4], 對(duì)心肺功能降低的老年患者非常不利。因此，預(yù)防氣管插管和拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)提高老年患者圍術(shù)期的安全性非常重要。

全麻誘導(dǎo)是利用麻醉藥物盡可能地將患者從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)，而絕大多數(shù)麻醉藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)是純粹的抑制作用，保持期間的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，是麻醉誘導(dǎo)期的關(guān)鍵。與麻醉誘導(dǎo)期相比，蘇醒期的過程較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)躁動(dòng)、血壓升高、心動(dòng)過速、呼吸抑制、蘇醒延遲等并發(fā)癥。為保證蘇醒過程平穩(wěn)，過去主張“深麻醉下拔管”，主要目的是減少拔管、吸引等刺激引起的循環(huán)波動(dòng)[5]。同時(shí)也有人主張氣管拔管前后給予短效降壓藥和β受體阻滯劑，減少患者麻醉恢復(fù)期高血壓和心動(dòng)過速的發(fā)生。以上做法也存在諸多問題，可能導(dǎo)致蘇醒延遲或氣管拔管后呼吸抑制，威脅患者安全；也可能增加低血壓或心動(dòng)過緩的發(fā)生，反而增加患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有明顯抗交感神經(jīng)興奮作用[6]。有研究[7]表明，靜脈輸注右美托咪啶劑量達(dá)0.5 μg/kg時(shí)，可顯著抑制氣管插管誘發(fā)的心血管反應(yīng)。李然等[8]研究結(jié)果顯示，術(shù)畢前30 min靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg可有效抑制高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)[1]關(guān)于“右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見”中推薦全麻誘導(dǎo)期泵注右美托咪定劑量為0.5～1.0 μg/kg (10～15 min), 可使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，氣管插管反應(yīng)減輕。全麻維持期可持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)可使麻醉維持期更易于管理，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高。本研究為老年患者，為保證患者安全，因此選擇最低劑量0.5 μg/kg右美托咪啶誘導(dǎo)前輸注，術(shù)中0.25 μg/(kg·h)維持。本研究根據(jù)BIS值監(jiān)測(cè)麻醉深度并調(diào)節(jié)異丙酚的用量，維持穩(wěn)定的麻醉深度，抑制手術(shù)及麻醉操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2013, 33(10): 1165.

[2]Roekaens P M, Prinzen F W, de Lange S. Beneficial effects of dexmedetomidine on ischaemic myocardium of anaesthetized dogs[J]. Br J Anaesth, 1996, 77(3): 427.

[3]徐加剛, 張?jiān)旅? 王紹明, 等. 舒芬太尼和芬太尼對(duì)患者氣管插管心血管反應(yīng)抑制效應(yīng)的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2007, 27(8): 765.

[4]Choyce A, Aviden MS, Harvey A, et al. The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway[J]. Anaesthesia, 2002, 57(4): 330.

[5]鄧小明, 姚尚龍, 于布為, 等. 麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的維護(hù)[A]. 見: 沈杰, 張富軍,于布為. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 1112.

[6]Chrysostomou C, Schmitt C G. Dexmedetomidine: sedation, analgesia and beyond[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2008, 4(5): 619.

[7]胡憲文, 張野, 孔令鎖, 等. 不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2010, 30(11): 1304.

[8]李然, 許幸, 吳新民, 等. 右美托咪定對(duì)高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響: 多中心、隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照臨床研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2013, 33(4): 397.

基金項(xiàng)目:江蘇省常熟市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(CS201316)

收稿日期:2015-06-09

中圖分類號(hào):R 735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)21-160-02DOI: 10.7619/jcmp.201521058