苗　芬　李志方　郭美芹　韓桂蘭

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針 灸 按 摩

不同針刺時(shí)機(jī)、選穴配伍搭配方案對(duì)腦梗死肌張力異常患者簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能的影響※

苗芬李志方郭美芹韓桂蘭

※項(xiàng)目來(lái)源：徐州市科學(xué)技術(shù)局科研課題(編號(hào)：XM12B059)

肌張力異常所致肢體功能障礙，是影響腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量的主要因素，在致殘率中所占比例較高，因而對(duì)其治療尤顯重要[1]。研究表明，針刺療法對(duì)腦梗死肌張力異常有著一定的良性干預(yù)效應(yīng)。本研究選取腦梗死肌張力異常患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)法，對(duì)針刺時(shí)機(jī)、選穴配伍、電針選擇、療程之四因素三水平不同搭配組合方案進(jìn)行優(yōu)選，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2]，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診。

1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，均經(jīng)臨床和CT、MRI確診。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲；③肢體偏癱；④起病2周內(nèi)前來(lái)就診的患者；⑤首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未留下肢體癱瘓等后遺癥的再次腦梗死者；⑥意識(shí)清醒或輕度嗜睡能喚醒者；⑦病程1~10 d、11~20 d、20~30 d。

1.2一般資料 選取2011-10—2013-10我院腦梗死肌張力異?；颊?0例。腦梗死病程1~10 d、11~20 d、20~30 d各30例，每個(gè)病程段按就診順序編號(hào)1~30，據(jù)隨機(jī)編碼表，隨機(jī)分為3組，共計(jì)9組，分組并安排針刺治療。試驗(yàn)分組及考察因素和水平安排見(jiàn)表1。各組年齡、性別、病變部位、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、既往史及伴發(fā)疾病積分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　試驗(yàn)分組及考察因素和水平安排

1.3治療方法

1.3.1針刺治療選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌30號(hào)不銹鋼毫針。根據(jù)上述試驗(yàn)分組及因素水平安排進(jìn)行相應(yīng)針刺治療。頭穴：選擇頭針穴名標(biāo)準(zhǔn)化方案之頂顳前斜線、頂顳后斜線、言語(yǔ)區(qū)等。視臨床表現(xiàn)而選取相應(yīng)頭穴。陰經(jīng)體穴選取“醒腦開(kāi)竅”法穴組[4]，主穴為內(nèi)關(guān)、三陰交，副穴為極泉、尺澤。陽(yáng)經(jīng)體穴選取“上下配穴”法穴組[5]，主穴為扶突，配穴為委中、足三里。陰經(jīng)體穴與陽(yáng)經(jīng)體穴交替指上述兩陰陽(yáng)經(jīng)體穴組交替使用。吞咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨；手指握固加合谷透后溪或三間；言語(yǔ)不利取金津、玉液及廉泉(左右廉泉針刺交替)；其他隨癥加減。

內(nèi)關(guān)，直刺1～1.5寸，針感到達(dá)肢端，或沿臂內(nèi)側(cè)向上放散，或上肢抽動(dòng)。三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45 °角向內(nèi)上斜刺1.5～2寸，局部向足底或向膝部放散，下肢抽動(dòng)。極泉，原穴沿經(jīng)下移2寸，避開(kāi)腋毛，直刺1～1.5寸，針感向下放散至肢端，肢體抽動(dòng)。尺澤，屈肘內(nèi)角呈120 °，直刺1～1.5寸，針感沿上肢內(nèi)側(cè)向下或向上放散，前臂或手指抽動(dòng)。扶突，結(jié)喉旁，胸鎖乳突肌前后緣之間，約當(dāng)喉頭結(jié)節(jié)正中旁開(kāi)3寸，向外斜下1寸處，側(cè)臥取穴，針向頸椎后下方斜刺1～1.5寸，觸電樣針感傳至肢端，上肢抽動(dòng)，或見(jiàn)肌肉瞤動(dòng)。委中，仰臥直腿屈胯取穴，直刺1寸，針感到達(dá)肢端，下肢抽動(dòng)。足三里，選2寸毫針直刺1.5寸，觸電樣針感傳至足。風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨均針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸，局部痠脹或沉重感，咽喉部有“卡住”或“梗阻”感。合谷針向三間，進(jìn)針1～1.5寸，針感向示指或向上放散[5]。

以上體穴，針刺時(shí)均不捻轉(zhuǎn)，單純提插，用力均勻適中，提插速度均勻，均需取得要求的針感。頭穴進(jìn)針后由上向下點(diǎn)沿皮分段平刺。

選用青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的G6805-Ⅱ型電針治療儀，斷續(xù)波：有節(jié)律地時(shí)斷時(shí)續(xù)自動(dòng)出現(xiàn)的組合波，斷時(shí),在1.5 s內(nèi)無(wú)脈沖電輸出；續(xù)時(shí)，密波連續(xù)工作1.56 s。疏密波：疏波、密波交替出現(xiàn)，疏密交替出現(xiàn)的時(shí)間各約1.5 s。電針從刺激強(qiáng)度來(lái)講主要取決于波幅的大小，選波幅15 V。

1.3.2基礎(chǔ)治療及早期康復(fù)治療基礎(chǔ)治療參照2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]。早期康復(fù)治療根據(jù)Brunnstrom分期進(jìn)行相應(yīng)康復(fù)治療[7]。

1.3.3療程每日1次，每次40 min，每周連續(xù)針刺5 d，隔2 d，再行下周治療，2周為1個(gè)療程。

1.4觀察項(xiàng)目于治療前后應(yīng)用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，由同一醫(yī)師耐心教患者動(dòng)作，保證患者在理解情況下評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)觀察項(xiàng)目的積分的前后差值進(jìn)行均數(shù)的直觀分析、方差分析及多重比較。

2結(jié)果

2.1 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分直觀分析見(jiàn)表2。

表2　簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分直觀分析

由表2可見(jiàn)，根據(jù)R值所示，RA最大，RB、RC次之，RD最小。結(jié)合K值，則最佳搭配為A1B3C2D3。根據(jù)表中K值及R值的大小，可初步做出以下分析：①RA最大，RB、RC次之，RD最小，可知A為影響療效的主要因素，B、C、D為次要因素。②各因素K值越大越好，A1明顯優(yōu)于A2、A3；B3優(yōu)于B2，B2優(yōu)于B1，但兩者相差不大；C2優(yōu)于C1，而C1明顯優(yōu)于C3；D3最大，D2優(yōu)于D1，但兩者相差不大?？芍?個(gè)因素3個(gè)水平的最佳搭配為A1B3C2D3。由此可知在病程1~10 d內(nèi)，選用頭穴+陰陽(yáng)經(jīng)穴交替，電針斷續(xù)波，治療6個(gè)療程能取得相對(duì)較好的效果。

2.2簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方差分析見(jiàn)表3。

表3　簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分方差分析

*P﹤0.05

由表3可見(jiàn)，因素A、B、C、D為顯著因素，說(shuō)明針灸時(shí)機(jī)與選穴配伍，電針選擇的不同及療程不同在獲得臨床療效方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。

2.3簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分多重比較

2.3.1 因素A的多重比較見(jiàn)表4。

表4　因素A的多重比較

*P﹤0.05

由表4可見(jiàn)，對(duì)于因素A(針刺時(shí)機(jī))來(lái)講，A1水平療效優(yōu)于A3水平，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A1與A2水平療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2因素B的多重比較見(jiàn)表5。

表5　因素B的多重比較

*P﹤0.05

由表5可見(jiàn)，對(duì)于因素B(選穴配伍)來(lái)講，B3水平療效優(yōu)于B2水平，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B1與B2水平療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.3因素C的多重比較見(jiàn)表6。

表6　因素C的多重比較

*P﹤0.05

由表6可見(jiàn)，對(duì)于因素C(電針選擇)來(lái)講，C2水平療效優(yōu)于C3水平，C1水平療效優(yōu)于C3水平，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C1與C2水平療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.4 因素D的多重比較見(jiàn)表7。

表7　因素D的多重比較

*P﹤0.05

由表7可見(jiàn)，對(duì)于因素D(療程)來(lái)講，D3水平療效優(yōu)D1、D2水平，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D1與D2水平療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

對(duì)腦梗死肌張力異常的評(píng)估應(yīng)包括所致的殘損(生物器官功能水平)的考察，因?yàn)榫童d攣程度對(duì)受累肢體部位及其對(duì)整體功能與結(jié)局的影響而言，臨床觀察傾向于痙攣的緩解有助于單一肢體功能的恢復(fù)，但對(duì)痙攣狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性研究做得還不夠，對(duì)臨床痙攣的改善是否與患者綜合運(yùn)動(dòng)功能療效的提高存在臨床相關(guān)性，可做相應(yīng)臨床研究。本試驗(yàn)選擇了簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺治療能在短時(shí)間內(nèi)快速改善運(yùn)動(dòng)功能[8]。針刺治療腦梗死后肌張力異常痙攣等級(jí)的改善，有助于患者簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分的提高。Fugl-Meyer評(píng)定法是瑞典學(xué)者Fugl-Meyer等根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)，將運(yùn)動(dòng)功能(上肢、下肢、手和手指)、平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、痛覺(jué)和感覺(jué)功能等與偏癱后身體運(yùn)動(dòng)功能關(guān)系密切的內(nèi)容綜合為一種定量評(píng)定方法[9]。內(nèi)容全面、詳細(xì)、科學(xué)性較強(qiáng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床和科研工作。在臨床中多使用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法，評(píng)分為0~100分。它能反應(yīng)患者偏癱功能恢復(fù)過(guò)程中各種因素的相互作用。有研究認(rèn)為，從Fugl-Meyer量表中可以看到有許多與肌張力有關(guān)的指標(biāo)，由于肌張力下降，痙攣程度減輕，使得肘腕關(guān)節(jié)伸展、手指伸開(kāi)等活動(dòng)能完成，F(xiàn)ugl-Meyer量表分值高，肢體功能好，研究表明，肌張力的降低值(修正的Ashworth量表)與肢體功能的增加值(Fugl-Meyer量表)呈顯著性正相關(guān)[10]。

針刺是治療急性腦梗死安全有效的方法[11]。針灸的早期介入會(huì)很好的改善病情[12-13]，且介入越早，效果越好[14-15]。大量文獻(xiàn)研究表明，針刺時(shí)機(jī)的選擇對(duì)腦梗死肌張力異常的療效至關(guān)重要。存在干預(yù)時(shí)間越早，療效越好的趨勢(shì)[16-17]，更有學(xué)者引入“逆針灸”治療概念，強(qiáng)調(diào)在未發(fā)生痙攣之時(shí)干預(yù)治療以達(dá)到預(yù)防痙攣的目的[13]。但缺乏時(shí)間段的量化研究。本觀察表明，早期干預(yù)可有效縮短軟癱期或硬癱期持續(xù)時(shí)間，并減輕其程度，對(duì)促進(jìn)癱肢功能康復(fù)可能有一定幫助，其機(jī)制可能與改善缺血性半暗帶有關(guān)[18]。

選用頭穴治療腦梗死較為普遍。而關(guān)于體穴的選擇有以下三點(diǎn)：獨(dú)取陽(yáng)經(jīng)穴、獨(dú)取陰經(jīng)穴、陰陽(yáng)經(jīng)同時(shí)或交替取穴，爭(zhēng)論甚多，研究初步認(rèn)為，陰陽(yáng)經(jīng)穴交替針刺療效優(yōu)于單獨(dú)針刺陽(yáng)經(jīng)穴或陰經(jīng)穴。頭穴與相關(guān)體穴聯(lián)用，可提高療效，但如何聯(lián)用，則無(wú)確切結(jié)論。研究表明，頭針療法對(duì)腦梗死肢體運(yùn)動(dòng)功能、面癱、語(yǔ)言能力、日常生活活動(dòng)能力(ADL)的康復(fù)有顯著意義[19]，采用頭皮針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能改善明顯[20]。腦梗死后上肢屈肌和下肢伸肌痙攣癱瘓模式，屬于陰急陽(yáng)緩，臨床選穴常選用陰陽(yáng)經(jīng)交替配伍使用。頭、體穴合用能進(jìn)一步促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生、正常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)，從而改善肢體的運(yùn)動(dòng)情況[21]。本觀察選用目前公認(rèn)的陰經(jīng)穴刺法“醒腦開(kāi)竅針刺法”及陽(yáng)經(jīng)穴針刺法“上下配穴法”交替針刺，可一定程度上改善上肢屈肌及下肢伸肌痙攣的癱瘓模式，促進(jìn)癱瘓肢體功能康復(fù)。

電針是用電針器輸出的脈沖電流通過(guò)毫針作用于人體經(jīng)絡(luò)穴位或某一特定部位，以治療疾病的一種方法。其特點(diǎn)是不僅給針通上了電流，以增強(qiáng)針刺對(duì)機(jī)體的刺激作用，而且在電針針刺的部位，除沿用針灸傳統(tǒng)腧穴外，還著重提出了按神經(jīng)在軀體上的分布，沿其行走路線予以刺激的方法，從而使針刺穴位與神經(jīng)解剖學(xué)建立了密切聯(lián)系。凡是針灸治療的適應(yīng)證，均可用電針療法，尤其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效最佳。近20年來(lái)，電針已普遍應(yīng)用于治療腦梗死及其后遺癥。

電針的調(diào)整作用具體表現(xiàn)有興奮與抑制。一般情況下，當(dāng)機(jī)體需要興奮時(shí)，刺激后極易發(fā)生興奮作用，需要抑制時(shí)，刺激后極易發(fā)生抑制作用。這涉及到一個(gè)腦梗死機(jī)體功能狀態(tài)和電針刺激的質(zhì)和量的關(guān)系問(wèn)題，初步研究結(jié)論表明，輕刺激易發(fā)展為興奮過(guò)程，重刺激則易發(fā)展為抑制過(guò)程。臨床應(yīng)以小刺激量開(kāi)始，并逐漸增量，以使機(jī)體逐漸適應(yīng)。

自頭皮針療法興起以來(lái)，頭穴電針療法的臨床應(yīng)用也越來(lái)越普遍。它具有頻率穩(wěn)定、患者痛苦少、見(jiàn)效快的特點(diǎn)。研究表明，對(duì)于使用頭穴電針的時(shí)機(jī)問(wèn)題，對(duì)于腦血栓形成及腦梗死者，應(yīng)提倡早期進(jìn)行電針治療。

電針治療腦梗死，多采用脈沖電流，較多選用疏密波或斷續(xù)波，這2種波均能克服單一波型產(chǎn)生的電適應(yīng)的特點(diǎn)。疏密波能促進(jìn)代謝和血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，消除炎癥水腫等；斷續(xù)波能提高肌肉組織興奮性，對(duì)橫紋肌有良好的刺激收縮作用。因此，臨床常廣泛使用此2種波型。但腦梗死機(jī)體對(duì)電針刺激有一定的適應(yīng)現(xiàn)象，即機(jī)體耐受，從而影響應(yīng)有的療效。此時(shí)可更換波型和頻率，減緩機(jī)體的耐受以提高電針療效。

關(guān)于針刺療程，研究表明療程1個(gè)月左右患者能達(dá)到綜合治療的最佳效果，后續(xù)治療各項(xiàng)功能也有提高，但進(jìn)入一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期，改善較緩慢。所以臨床提倡早期康復(fù)治療，以3月之內(nèi)為最佳康復(fù)治療期。

針刺改善腦梗死肌張力異常的效應(yīng)結(jié)論，是在內(nèi)科及康復(fù)等基礎(chǔ)治療上獲得的，是針刺、內(nèi)科、康復(fù)等綜合治療的共同結(jié)果，不是單一針刺治療后獲得，內(nèi)科及康復(fù)治療在腦梗死肌張力異常的治療中亦發(fā)揮著重要作用，但本觀察未能對(duì)其協(xié)同效應(yīng)進(jìn)行分析。

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(本文編輯：習(xí)沙)

(江蘇省徐州市老年病醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州221003)

【摘要】目的觀察不同針刺時(shí)機(jī)、選穴配伍搭配方案對(duì)腦梗死肌張力異?；颊吆?jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法以腦梗死肌張力異?；颊?0例為觀察對(duì)象，在內(nèi)科、康復(fù)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療基礎(chǔ)上，采用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)法，對(duì)針刺時(shí)機(jī)(病程1~10 d、11~20 d、20~30 d)、選穴配伍(頭穴+陰經(jīng)穴、頭穴+陽(yáng)經(jīng)穴、頭穴+陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)穴交替)、電針使用(不加電針、電針斷續(xù)波、電針疏密波)、療程(2周、4周、6周)之四因素三水平不同搭配組合方案，對(duì)腦梗死肌張力異?；颊哌M(jìn)行簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，初步確定最佳搭配方案，為臨床應(yīng)用針刺治療腦梗死肌張力異常提供指導(dǎo)方案。結(jié)果腦梗死病程1~10 d、選擇頭穴+陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)穴交替針刺、電針斷續(xù)波、療程6周對(duì)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能起相對(duì)最佳改善作用。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；張力失調(diào)；針刺療法；針刺穴位；評(píng)價(jià)研究

Effects of different acupuncture opportune moment combined with acupoint compatibility on simplify Fugl-Meyer assessment scale in cerebral infarction patients with dystoniaMIAOFen,LIZhifang,GUOMeiqin,etal.DepartmentofRehabilitation,XuzhouGeriatricsHospitalinJiangsuProvince,Jiangsu,Xuzhou221003

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of different acupuncture opportune moment combined with acupoint compatibility on simplify Fugl-Meyer assessment scale in cerebral infarction patients with dystonia. Methods 90 cerebral infarction patients with dystonia were selected. On the basis of the internal medicine and rehabilitation standard treatment, the combined scheme of acupuncture opportune moment (1~10 d, 11~20 d, 20~30 d), acupoint compatibility (scalp points+ yin meridian points, scalp points + yang meridian points, scalp points + alternately yin and yang meridian points), electroacupuncture application (without electroacupuncture, interrupted wave, dilatational wave) and therapeutic course (two weeks, four weeks, six weeks) were optimized by orthogonal design of four factors and three levels. The simplify Fugl-Meyer motor function in cerebral infarction patients was evaluated and the best arrangement scheme was initially determined for the guidance of the acupuncture therapy on cerebral infarction. Results The timing of cerebral acupuncture course within 1~10 days, electroacupuncture the points of scalp points + yin and yang meridian points alternately in interrupted wave for 6 weeks has the best improvement effect on simplify Fugl-Meyer motor function.

【Key words】Cerebral infarction; Dystonia; Acupuncture therapy; Acupuncture point; Evaluation research

(收稿日期：2014-04-22)

作者簡(jiǎn)介：苗芬(1983—)，女，主治中醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療腦血管病、脊髓損傷及疼痛性疾病工作。

【中圖分類號(hào)】R743.33；R743.302.3；R245.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1845-05

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.026