李彥紅，鞏書文，周　榮，李俊男，秦衛(wèi)偉，閻　豐，楊志明，劉　瑜

早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后病人心室重塑和預(yù)后的影響

李彥紅1，鞏書文1，周榮1，李俊男1，秦衛(wèi)偉1，閻豐1，楊志明1，劉瑜2

摘要：目的觀察早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽(rhBNP)對急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)術(shù)后病人心室重塑和預(yù)后的影響。方法將40例急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后病人，隨機(jī)分為rhBNP組(20例)和對照組(20例)，對照組接受常規(guī)冠心病治療；rhBNP組在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上，術(shù)后1 h內(nèi)應(yīng)用rhBNP 1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以0.007 5 μg/(kg·min)持續(xù)泵入72 h。術(shù)前及術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h檢測心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h檢測N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)、血漿腎素 (PRA )、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月、18個月行心臟彩超測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；記錄1周內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率；18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率。結(jié)果rhBNP組cTnI高峰在PCI術(shù)后16 h出現(xiàn)，低于對照組(P=0.018)；NT-proBNP在術(shù)后24 h即較對照組明顯降低(P=0.032)； PRA和Ang Ⅱ在術(shù)后48 h、ALD在術(shù)后72 h均較對照組降低(P<0.05)；NE和E在術(shù)后24 h明顯低于對照組(P<0.01)；術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月、18個月 LVEDd明顯低于對照組(P<0.05)，而LVEF明顯高于對照組(P<0.05)；1周內(nèi)MACE和18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論早期應(yīng)用rhBNP可抑制急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后病人神經(jīng)內(nèi)分泌激活，減少急性期MACE的發(fā)生率，減輕心室重塑，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性前壁心肌梗死；重組人腦利鈉肽；經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療；心室重塑

急性前壁心肌梗死后因梗死范圍大，心室病理性重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活往往較其他部位梗死嚴(yán)重，故主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率明顯增加[1-2]。重組人腦利鈉肽(rhBNP)是人腦利鈉肽(BNP)的生物重組產(chǎn)物，與內(nèi)源性BNP具有相同的生物學(xué)作用。具有利鈉排尿、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心肌抗缺血缺氧能力、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性、阻抑心肌纖維增殖等多種生物化學(xué)作用[3]，在心力衰竭治療中的作用已獲到專家共識。急性前壁心肌梗死病人心肌大范圍的壞死以及神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，發(fā)生MACE的幾率明顯升高，其次導(dǎo)致心室壁張力急劇升高，造成自身分泌的BNP水平絕對或相對不足，推斷在急性前壁心肌梗死時早期補(bǔ)充rhBNP可能起到心肌保護(hù)、減輕心室重塑、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、預(yù)防MACE的發(fā)生、改善病人預(yù)后的作用。本研究觀察早期應(yīng)用rhBNP對急性前壁心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入(PCI)治療術(shù)后病人的影響，為急性前壁心肌梗死病人尋求新的有效治療方法，減少短期和長期MACE事件的發(fā)生率，減少再住院率和病死率，也為rhBNP開辟新的適應(yīng)證提供依據(jù)。

作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：liyanhong7878@sina.com；2.山西省太原市中心醫(yī)院

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月—2013年7月在我院心內(nèi)科診治的首次急性前壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后病人40例，年齡(63.4±6.6)歲，男34例，女6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛持續(xù)≥30 min，含化硝酸甘油無效；心電圖和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)證實(shí)為急性前壁心肌梗死；首次發(fā)??；發(fā)病12 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mmHg；心源性休克；嚴(yán)重腎功能不全；合并機(jī)械性并發(fā)癥者；對rhBNP過敏者。隨機(jī)分為rhBNP組(30例)和對照組(32例)。兩組病人在性別、年齡、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、血管開通時間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法所有入選病人均經(jīng)橈動脈途徑進(jìn)行PCI。術(shù)后對照組給予雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、β受體阻斷劑等冠心病常規(guī)藥物治療；rhBNP組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，術(shù)后1 h內(nèi)應(yīng)用rhBNP(商品名：新活素，康哲藥業(yè)控股有限公司生產(chǎn)) 1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注，繼以0.007 5 μg/(kg·min)持續(xù)泵入72 h。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h、48 h、72 h檢測cTnI；術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、72 h檢測N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)、血漿腎素 (PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、去甲腎

上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；術(shù)后1周、1個月、6個月、12個月、18個月行心臟彩超測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；記錄1周內(nèi)MACE(急性心力衰竭、心源性休克、短陣室速、心源性死亡)的發(fā)生率；記錄18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前及術(shù)后cTnI水平比較(見表1)

表1　兩組術(shù)前及術(shù)后cTnI 比較(±s)　ng/mL

2.2兩組NT-proBNP水平比較(見表2)

表2　兩組術(shù)前及術(shù)后NT-proBNP比較(±s)　 pg/mL

2.3兩組 PRA、AngⅡ、ALD、NE和E濃度比較(見表3)

表3　兩組PRA、AngⅡ、ALD、NE和E濃度比較(±s)

2.4兩組 LVEDd和LVEF比較(見表4)

表4　兩組LVEDd和LVEF比較(±s)

2.5兩組1周內(nèi)MACE比較(見表5)

表5　兩組1周內(nèi)MACE比較 　例(%)

2.618個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率比較(見表6)

表618個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率比較

例(%)

3討論

急性前壁心肌梗死由于梗死面積較大，心肌細(xì)胞發(fā)生缺血壞死數(shù)量多，心臟收縮單位顯著減少，同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，極易發(fā)生急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停等MACE而危及生命。急診PCI成為急性心肌梗死的首選治療方式[4]，能在發(fā)病12 h內(nèi)及時迅速開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)瀕死心肌的灌注，減少心肌細(xì)胞壞死面積，理論上可減少M(fèi)ACE的發(fā)生，降低死亡率。但實(shí)際臨床工作中，雖然PCI手術(shù)非常成功，但對于急性前壁心肌梗死病人，術(shù)后發(fā)生上述MACE的比率仍然很高[5-6]。因此，早期預(yù)防PCI術(shù)后MACE的發(fā)生至關(guān)重要。

心肌細(xì)胞的大量壞死、RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的高度激活是心肌梗死急性期MACE發(fā)生的主要原因。BNP是由心室肌分泌的多肽類激素，在心肌缺血缺氧、心室容量負(fù)荷增加等情況下分泌明顯增加，是一種心臟內(nèi)源性保護(hù)激素，具有利鈉利尿、擴(kuò)張血管、降低心臟前后負(fù)荷、增強(qiáng)心肌抗缺血缺氧能力，并且是體內(nèi)天然的神經(jīng)內(nèi)分泌激素拮抗劑，具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS活性，抑制心肌纖維增殖反應(yīng)等作用。rhBNP具有與內(nèi)源性BNP相同氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性的利用重組技術(shù)人工合成的一種多肽，已被寫入急性心力衰竭治療指南。

隨著對rhBNP研究的不斷深入開展，人們發(fā)現(xiàn)其還具有其他的作用。Michaels等[7]發(fā)現(xiàn)rhBNP具有改善冠脈循環(huán)作用；李世強(qiáng)等[8]發(fā)現(xiàn)rhBNP可以顯著降低心肌耗氧；動物實(shí)驗(yàn)表明，早期再灌注時使用BNP可通過開放心肌細(xì)胞線粒體膜上三磷酸腺苷(ATP)依賴的鉀通道和激活內(nèi)源性一氧化氮(NO)合酶產(chǎn)生應(yīng)激性細(xì)胞保護(hù)作用，限制心肌梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大[9-10]?；谝陨蟫hBNP眾多的作用機(jī)制，本研究對急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后病人在發(fā)生心力衰竭等不良事件以前早期應(yīng)用rhBNP治療，結(jié)果顯示：早期rhBNP治療可保護(hù)缺血心肌、縮小梗死面積、顯著抑制RAAS、交感神經(jīng)活性、心肌重塑、改善心功能，減少1周內(nèi)MACE和18個月死亡、因心力衰竭住院的發(fā)生率。值得指出的是，在使用rhBNP治療期間采用NT-proBNP來評價心功能及心肌梗死面積。NT-proBNP是由BNP裂解原分裂后形成的沒有生物活性的物質(zhì)，與有生物活性的BNP在血液中以分子量1∶1的形式存在。2014中國心力衰竭治療指南指出：BNP半衰期短，體外穩(wěn)定時間僅1 h，且其水平易受rhBNP的影響。而NT-proBNP無活性，半衰期長，穩(wěn)定性好，具有更高的靈敏度，且不受rhBNP的影響，其水平變化更能準(zhǔn)確地反映治療效果[11]。同時，急性心肌梗死后血液NT-proBNP濃度可反映心肌梗死面積及梗死擴(kuò)展的程度，可作為判斷心肌梗死范圍和室壁運(yùn)動異常范圍的靈敏可靠的評價指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，PCI治療后兩組病人的NT-proBNP濃度均明顯下降，rhBNP組較對照組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明急性前壁心肌梗死病人急診PCI術(shù)后可縮小心肌梗死面積，減弱梗死擴(kuò)展，在加用rhBNP治療后更進(jìn)一步保護(hù)缺血心肌，防止梗死面積的擴(kuò)展。

對急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后病人，早期應(yīng)用rhBNP可減少急性期及遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，抑制心肌重塑，改善預(yù)后。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-04-21)

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．022

文章編號：1672-1349(2015)18-2094-04