汪　鑫

貴州省人民醫(yī)院麻醉科,貴州省貴陽市　550002

兩種全麻誘導(dǎo)方法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的對比研究

汪鑫

貴州省人民醫(yī)院麻醉科,貴州省貴陽市550002

摘要目的：通過觀察分析依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，比較兩種方法對產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法：選擇近3年來我院60例擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，分為兩組：依托咪酯組(B組)、丙泊酚組(C組)，每組30例。記錄產(chǎn)婦不同時間點(誘導(dǎo)前、插管后、胎兒娩出時、胎兒娩出后10min)血流動力學(xué)改變、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間、術(shù)中知曉及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒Apgar評分。結(jié)果：B、C兩組產(chǎn)婦及新生兒均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。B組插管后HR、BP變化高于C組(P<0.05)，其余時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于C組(P<0.05)；B組新生兒1min和2min Apgar評分高于C組(P<0.05)，2min以后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組胎兒娩出時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：丙泊酚及依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼均可安全用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)。

關(guān)鍵詞全麻新生兒剖宮產(chǎn)

Comparative Study of Two Methods for the Induction of General Anesthesia in Caesarean Operation

WANG Xin.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople’sHospital,GuiyangCity，GuizhouProvince550002

ABSTRACT Objective:In this article, by observing and analyzing Etomidate or Propofol combined Remifentanil applied to Induction of general anesthesia in Cesarean Section,we compared the effect on the mother and newborn by using the above-mentioned two methods.Methods:Selected 60 patients in our hospital with 3 years scheduled for cesarean section parturients operation, and divided them into two groups: Etomidate group(B group), Propofol group(C group), 30 cases in each group.Recoded at different time points (before induction, after tracheal intubation, fetus, 10min after fetal childbirth) the changes of hemodynamics, anesthesia awareness and postoperative induction to delivery interval, intraoperative adverse reaction such as nausea and vomiting and neonatal Apgar score.Results:There was no serious adverse effects of the mothers and newborns in B group and C group. After tracheal intubation, the changes of HR and BP are higher than C group(P<0.05). There is no statistically significant differences in the rest of the time points. The rate of Postoperative nausea and vomiting incidence in B group is higher than that in C group(P<0.05). The Apgar scores in 1min and 2min of B group are higher than C group(P<0.05), and there is no statistically significant differences after 2min. There is no statistically significant differences between two groups of fetal disengagement time.Conclusion:Etomidate or Propofol combined Remifentanil are both applied to Induction of general anesthesia in Cesarean Section safely.

KEY WORDS General anesthesia,Newborns, Cesarean section

產(chǎn)科麻醉有其特殊性，因其涉及產(chǎn)婦和新生兒，一直是臨床討論的熱點。椎管內(nèi)麻醉能提供良好的鎮(zhèn)痛及手術(shù)條件，對母體和胎兒的各種抑制性反應(yīng)較小，為目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法。但是很多情況下仍需采取全麻，包括凝血功能障礙、產(chǎn)婦大出血并休克、先兆子宮破裂以及有椎管內(nèi)麻醉禁忌，或產(chǎn)婦拒絕椎管內(nèi)麻醉。目前常用麻醉藥或多或少能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，所以全麻用于剖宮產(chǎn)其安全性備受重視。本研究擬通過觀察分析兩種不同全麻誘導(dǎo)用藥，探討全麻用于剖宮產(chǎn)的安全性，為臨床提供一定的參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院近3年剖宮產(chǎn)擬采用全身麻醉病例60例，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，年齡21~37歲，體重50~90kg，孕周35~41周。隨機分為依托咪酯組(B組)，30例；丙泊酚組(C組)，30例。兩組快誘導(dǎo)插管后均采用全憑靜脈麻醉維持。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前均嚴格禁食、禁飲6h以上，不用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SpO2、BP，面罩吸氧，同時開放上肢靜脈輸液通道。準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇藥品和物品、麻醉設(shè)備、吸引器、喉罩等插管失敗應(yīng)急措施。新生兒娩出后均由專業(yè)的助產(chǎn)師接生護理，快速將新生兒置于紅外線保溫床，擦干皮膚，并吸引口鼻分泌物，適當(dāng)刺激足底及背部。

所有患者均等手術(shù)醫(yī)生及助產(chǎn)師完成一切術(shù)前準(zhǔn)備后，于切皮前開始麻醉。所有產(chǎn)婦面罩吸氧6L/min，>4min，并于給藥前囑產(chǎn)婦深呼吸3~4次。B組：靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼1mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg。待患者意識消失，肌松起效后，快速氣管插管，插管同時囑手術(shù)醫(yī)生切皮；C組：靜脈注射丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg。同樣，待患者意識消失，肌松起效后，快速氣管插管，插管同時囑手術(shù)醫(yī)生切皮。兩組患者在胎兒娩出后加深麻醉：舒芬太尼1μg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，阿曲庫銨 0.6mg/kg，同時泵入丙泊酚4~6mg/kg，瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min)。兩組在插管后均監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，接麻醉劑行間歇正壓通氣，潮氣量8~10mg/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前、插管后、新生兒娩出時和新生兒娩出后10min，產(chǎn)婦的HR、BP的變化；麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時間；術(shù)后24h隨訪并記錄術(shù)中知曉、惡心嘔吐等并發(fā)癥；記錄新生兒娩出后1min、2min、5min、10min Apgar評分[1]。

2結(jié)果

兩組患者術(shù)前HR、BP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，插管后B組HR、BP變化明顯高于C組(P<0.05)，但其后時間點兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。B組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率為43.3%(13/30)高于C組的26.7(8/30)(P<0.05)，兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。新生兒娩出時間，5min、10min Apgar評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，新生兒1 min、2min Apgar評分B組高于C組(P<0.05)(見表2)。

表1　兩組產(chǎn)婦不同時間點HR和BP的變化±s)

注：1mmHg=0.133kPa。

表2　新生兒娩出時間及不同時間點Apgar評分

3討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉原則是保證產(chǎn)婦及新生兒安全，提供良好鎮(zhèn)痛，不增加術(shù)中出血，對子宮收縮無明顯抑制，首選椎管內(nèi)麻醉，臨床上絕大部分剖宮產(chǎn)采用椎管內(nèi)麻醉。但當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、血小板明顯減少、脊柱畸形、大出血并休克以及產(chǎn)婦拒絕椎管內(nèi)麻醉等情況時，需采用全身麻醉。相對椎管內(nèi)麻醉來講，麻醉醫(yī)生對剖宮產(chǎn)全麻經(jīng)驗較為不足。雖然大部分全麻藥能通過胎盤，但臨床上有很多短效甚至超短效麻醉藥，只有選擇好藥物種類，使用合適劑量，把握好胎兒娩出時間，才能將藥物對胎兒的不良影響降到最低。

丙泊酚是臨床上常用的起效快、半衰期短、蘇醒迅速的靜脈麻醉藥。靜脈給藥后，丙泊酚通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。短時間內(nèi)在母體和胎兒循環(huán)中達到平衡。進入胎兒體中的丙泊酚，約50%進入肝臟代謝[1]，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進入體循環(huán)，最后到達腦組織時藥物濃度已經(jīng)很低了[2]，有研究表明[3]其對新生兒影響較小，可安全用于產(chǎn)科麻醉。

瑞芬太尼是一種新合成的親脂性超短效μ阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、清除快、作用時間短、長時間持續(xù)輸注無蓄積等優(yōu)點，可能成為一種較為理想的全麻誘導(dǎo)藥物[4]。瑞芬太尼為脂溶性，與其他阿片類藥物一樣容易通過胎盤[5]。但與其他的阿片類藥物相比，瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)能迅速代謝，較為適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)[6]。

依托咪酯是咪唑的衍生物，依托咪酯的呼吸抑制效應(yīng)小于丙泊酚[7]。依托咪酯對心血管系統(tǒng)的抑制作用弱，尤其適用于低血壓及心功能較差的產(chǎn)婦，但插管反應(yīng)較強[8]。琥珀膽堿是臨床上起效最快、作用時間最短的去極化肌松藥，其脂溶性低且可被膽堿酯酶迅速分解，常規(guī)劑量時，極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無此藥[1]。琥珀膽堿肌松作用強，能提供良好的插管條件。

筆者均使用短效全麻藥誘導(dǎo)，并盡量縮短麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出時間，以減少對胎兒的影響。實踐結(jié)果表明兩種全麻誘導(dǎo)方法均可安全用于剖宮產(chǎn)。筆者觀察到插管時B組心率、血壓變化和術(shù)后惡心、嘔吐率大于C組，其原因可能與依托咪酯抑制插管作用較弱、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高有關(guān)。但B組新生兒1min、2min Apgar評分要高于C組，可能與依托咪酯對呼吸抑制作用較輕有關(guān)。兩組產(chǎn)婦和新生兒均未出現(xiàn)嚴重呼吸和循環(huán)抑制，新生兒輕度呼吸抑制只需清理呼吸道、吸氧便可改善。剖宮產(chǎn)全麻中要重點預(yù)防返流誤吸和插管失敗，并常規(guī)準(zhǔn)備新生兒急救物品。筆者的研究表明只要做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，合理用藥，靜脈快誘導(dǎo)插管全麻可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)，但其對新生兒遠期影響需進一步觀察研究。

參考文獻

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(編輯落落)

收稿日期2014-10-10

中圖分類號：R614

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0307-03