王　曼, 李　蓉, 辜麗梅, 趙靈燕, 李鳳欣, 谷沫麗

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 急救部, 北京, 100048)

優(yōu)化護(hù)理流程在急性心肌梗死患者急救中的應(yīng)用

王曼, 李蓉, 辜麗梅, 趙靈燕, 李鳳欣, 谷沫麗

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 急救部, 北京, 100048)

摘要:目的觀察優(yōu)化的護(hù)理流程在搶救急性心肌梗死患者中的作用。方法對觀察組35例急性心肌梗死患者采用優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行急救和護(hù)理，采用精細(xì)化管理理念進(jìn)行流程梳理和優(yōu)化，將優(yōu)化的流程向護(hù)士培訓(xùn)并實(shí)施后，對實(shí)施效果進(jìn)行評價，分析并持續(xù)改進(jìn)。將觀察組與采用傳統(tǒng)急救護(hù)理流程的對照組35例急性心肌梗死患者進(jìn)行急診停留時間、患者對護(hù)士滿意度、醫(yī)生對護(hù)士滿意度的比較。結(jié)果觀察組患者急診停留時間比對照組顯著縮短、醫(yī)生對護(hù)士滿意度顯著提高(P<0.05)。結(jié)論優(yōu)化護(hù)理流程的實(shí)施，有助于規(guī)范護(hù)理工作，提高了護(hù)理工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:急性心肌梗死; 優(yōu)化護(hù)理流程; 急救; 護(hù)理

急性心肌梗死(AMI)指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷而使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的心肌壞死，是一種發(fā)病急、病死率高的常見心血管疾病[1-2]。AMI并發(fā)心源性休克的發(fā)生率為10%～15%，病死率高達(dá)70%～85%。AMI需要及時有效救治[3], 如果早期處理得當(dāng)，對于降低病死率、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。影響梗死血管開通的因素主要有發(fā)病至治療時間、急診停留時間、確診所需時間、溶栓前準(zhǔn)備時間、接診到導(dǎo)管室時間等。除發(fā)病到接診時間、患者選擇治療方案的考慮時間及導(dǎo)管室是否有空床不能控制外，其他環(huán)節(jié)的處理時間主要由急診科醫(yī)護(hù)人員所決定。搶救AMI患者的過程中，醫(yī)護(hù)人員要牢固樹立時間就是生命的觀念。AMI的診斷和治療過程醫(yī)生起著決定性作用，同時護(hù)士的配合也很重要。為提高搶救成功率，減少治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不必要的時間浪費(fèi)，本院急救部討論并分析以往搶救中的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對性優(yōu)化了護(hù)理流程并應(yīng)用到AMI患者的急救中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1　研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn): ① 在本院急救部確診，均符合ST段抬高型AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)者，同時排除合并有嚴(yán)重肝腎衰竭患者、出血性疾病及有出血傾向患者; ② 在本院行急診溶栓或PCI術(shù)者。選擇2012年12月—2013年10月符合標(biāo)準(zhǔn)的35例患者設(shè)為觀察組，年齡(57.1±9.7)歲，另選取2012年1—11月相同標(biāo)準(zhǔn)的35例患者為對照組，年齡(59.4±10.4)歲。70例患者中，男46例，女24例，年齡28～90歲，急性下壁心梗20例、急性廣泛前壁心梗25例、急性前間壁心梗14例、后壁心梗6例、下側(cè)壁心梗5例。2組患者在性別、年齡、婚姻、文化程度、梗死部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　研究方法

1.2.1觀察組：回顧性分析2012年度在本院急救部急救的AMI患者的搶救過程，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作為優(yōu)化急救護(hù)理流程的依據(jù)之一。觀察組從入院開始即按優(yōu)化的急救流程實(shí)施護(hù)理，包括以下內(nèi)容：①快速預(yù)檢分診，早期識別胸痛患者。本科規(guī)定，所有胸痛患者掛號、就診優(yōu)先。分診護(hù)士接診患者后邊看邊問，第一時間快速分診至搶救區(qū)，立即行常規(guī)心電圖檢查。根據(jù)患者主訴、癥狀、心電圖等即刻進(jìn)行相應(yīng)救治。②迅速有效急救。采取“定時、定位、定責(zé)”模式，第一時間落實(shí)每一流程，強(qiáng)調(diào)時效性[4]?！岸〞r”，要求患者到達(dá)急救部1～2 min內(nèi)轉(zhuǎn)至搶救床、平臥并給氧; 3 min內(nèi)行18導(dǎo)心電圖檢查并測血壓、脈搏; 7 min內(nèi)予心電監(jiān)測，立即遵醫(yī)囑執(zhí)行抽血套餐-抽血查心肌酶、B型腦利鈉肽、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅?。同時密切觀察心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化。10 min內(nèi)使用留置針在左上肢建立靜脈通路，以保證緊急情況下及時使用藥物。因介入治療一般選擇右橈動脈或右股動脈穿刺，故選擇左上肢輸液。床邊備好除顫儀。急性心肌梗死24 h內(nèi)，常易出現(xiàn)各種致命性心律失常，護(hù)士應(yīng)高度警惕[5]，準(zhǔn)確判斷心律失常性質(zhì)，預(yù)見性備好急救藥品和設(shè)備[6-7]。診斷明確后遵醫(yī)囑予阿司匹林0.3 g與氯吡格雷0.3 g(這兩種藥為常備急救藥)口服，進(jìn)行抗凝治療。同時呼叫心內(nèi)科會診和床旁超聲檢查。15 min內(nèi)遵醫(yī)囑給予血管活性藥物如硝酸甘油或單硝酸異山梨酯等擴(kuò)張冠狀動脈，遵醫(yī)囑使用嗎啡以減輕胸痛。20 min內(nèi)心內(nèi)科醫(yī)生會診，行床旁超聲心動檢查。所有化驗(yàn)、檢查單、收費(fèi)單均蓋“急診綠色通道”專用章，以提示起到提高各環(huán)節(jié)效率的作用。本科配備快速心梗檢測儀，檢測心梗相關(guān)指標(biāo)15～25 min出結(jié)果，且試劑反應(yīng)可在設(shè)備外進(jìn)行，這樣同時有幾位胸痛患者的標(biāo)本需化驗(yàn)也不浪費(fèi)時間?；颊叽_診后，醫(yī)生盡快與患者或其家屬商討確定行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療或溶栓。行PCI治療需患者或其家屬簽署手術(shù)知情同意書。醫(yī)生迅速通知導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)。同時，醫(yī)護(hù)人員以最快速度送患者至心導(dǎo)管室。溶栓療法是AMI再灌注的重要方法之一，溶栓過程中嚴(yán)密觀察和護(hù)理對提高療效、預(yù)防和控制并發(fā)癥有重要意義[8]。觀察用藥后患者有無低血壓、出血、意識障礙等并發(fā)癥，并注意觀察療效?！岸ㄎ弧⒍ㄘ?zé)”，指護(hù)理組長指揮小組成員分工合作，明確每人站位與職責(zé)。組長位于患者頭部，負(fù)責(zé)氣道管理。位于患者左側(cè)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者生命體征監(jiān)測、抽血、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥等。位于患者右側(cè)的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)做心電圖、胸外按壓、電除顫、記錄、通知會診等[9]。③安全轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)易導(dǎo)致危重患者出現(xiàn)各類風(fēng)險(xiǎn)事件，可影響診療、還可能增加并發(fā)癥和病死率[10]。本科建有危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程，規(guī)范了轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評估、記錄，患者、藥品、設(shè)備準(zhǔn)備及與導(dǎo)管室的聯(lián)系，途中風(fēng)險(xiǎn)控制等，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全[11]。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予患者持續(xù)吸氧和除顫監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士攜帶阿托品、胺碘酮等急救藥品及器械并嚴(yán)密觀察病情變化，若患者出現(xiàn)突發(fā)情況，護(hù)士應(yīng)立即配合醫(yī)生處置[12]。AMI患者多突然發(fā)病且有劇烈疼痛，而恐懼、緊張等負(fù)面情緒對預(yù)后非常不利。護(hù)士需及時安慰患者，采取積極措施緩解其不良情緒，幫助患者取舒適臥位，出汗較多時，及時擦拭并更換衣物。

1.2.2對照組：實(shí)施傳統(tǒng)的急救護(hù)理流程，即胸痛患者來診，接診護(hù)士迅速安置患者于搶救床，通知醫(yī)生，開通綠色通道，同時予吸氧、做18導(dǎo)心電圖，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)測、抽血、建立靜脈通路，據(jù)醫(yī)囑化驗(yàn)與用藥，通知會診，遵醫(yī)囑行PCI或溶栓等急診流程。要求護(hù)士遵醫(yī)囑盡快完成各項(xiàng)治療措施，無明確時間要求。

1.3　評價方法

1.3.1比較急診停留時間(即進(jìn)-出急診室時間)：搶救結(jié)束后，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)護(hù)理搶救記錄計(jì)算急診停留時間。

1.3.2護(hù)士工作滿意度問卷調(diào)查：搶救結(jié)束后，向參與搶救的醫(yī)生發(fā)放對護(hù)士滿意度調(diào)查問卷，從護(hù)士急救熟練度、醫(yī)護(hù)配合、工作流程、操作成功率、病情觀察、溝通、記錄、服務(wù)態(tài)度、治療環(huán)境、協(xié)調(diào)能力共10方面打分，每項(xiàng)最高10分，總分滿分100分。在患者住院后1周內(nèi)，安排專人向其發(fā)放對急救部護(hù)士滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作規(guī)范性、技術(shù)熟練程度、醫(yī)護(hù)配合、護(hù)士溝通與協(xié)調(diào)能力5方面，每項(xiàng)最高20分，總分滿分100分，并當(dāng)日收回調(diào)查問卷。調(diào)查表共發(fā)放140份，回收140份，有效回收率100%。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　2組患者急診停留時間比較

對照組患者急診停留時間(57.8±11.7) min, 觀察組患者急診停留時間(48.5±8.4) min, 觀察組急診停留時間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，實(shí)施優(yōu)化流程管理后，較實(shí)施前，急性心?；颊咴诩痹\停留時間縮短，搶救時間縮短。

2.2　2組患者及醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度比較

見表1。結(jié)果顯示，實(shí)施優(yōu)化流程后，患者和醫(yī)生對護(hù)士的滿意度分值均有提高，其中醫(yī)生對護(hù)士的滿意度提升有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

%

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

應(yīng)用優(yōu)化的護(hù)理流程對低年資護(hù)士有臨床指導(dǎo)作用。急性心肌梗死患者需要得到及時有效的救治。年輕護(hù)士在搶救AMI患者時最大的困難是判斷能力弱，在危重患者護(hù)理中護(hù)理決策主次不明確[13]。優(yōu)化護(hù)理流程應(yīng)用后，低年資護(hù)士對分診、急救、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作中的重點(diǎn)與要求及每個時間段需完成的工作可心中有數(shù)。搶救開始后，護(hù)士頭腦中有一套合理、清晰有序的流程，做到忙而不亂。每位護(hù)士清楚自己的工作職責(zé)與內(nèi)容，分工協(xié)作，密切配合，救治過程更嚴(yán)謹(jǐn)，避免忽視細(xì)節(jié)，如記錄用藥時間、癥狀緩解情況等，規(guī)范了護(hù)理管理[14]。

優(yōu)化護(hù)理流程的應(yīng)用實(shí)行無縫隙護(hù)理。以往急救護(hù)理流程在搶救中只注重?fù)尵瘸晒β?，忽視了護(hù)患溝通。優(yōu)化的流程將每個搶救環(huán)節(jié)都予以細(xì)化，變被動為主動服務(wù)，為AMI患者提供快速的最佳護(hù)理?？焖儆行虻募本却胧┖蜔o縫隙護(hù)理[15]，使患者及家屬對護(hù)士產(chǎn)生信任感和安全感，護(hù)理組長及時將患者的搶救信息與家屬溝通，使患者主動參與護(hù)理[16]，積極配合治療，減少了護(hù)患糾紛，提高了患者的滿意度。流程的實(shí)施鍛煉和提高了護(hù)士的技術(shù)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等綜合素質(zhì)，轉(zhuǎn)運(yùn)安全性得到增強(qiáng)[17]，并促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作[18]，保證了醫(yī)療安全[19]。

優(yōu)化的護(hù)理流程體現(xiàn)了急救的時效性。急診護(hù)士根據(jù)優(yōu)化的流程，提前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)采取規(guī)范的急救措施，主動、有計(jì)劃、有預(yù)見性、快捷地實(shí)施救護(hù)[20-21]，密切配合醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)搶救時間最短化，明顯縮短患者的急診停留時間。實(shí)施優(yōu)化的流程，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員的時間觀念，令其努力以最快速度接診、評估、診斷，使AMI患者迅速得到了有效治療和護(hù)理。急救中可真正做到快、穩(wěn)、準(zhǔn)。

急診是醫(yī)院的窗口，是搶救急危重癥患者的第一線，急救護(hù)理流程的規(guī)范、實(shí)用、高效是成功搶救患者的關(guān)鍵。實(shí)踐證明，優(yōu)化的護(hù)理流程規(guī)范了急性心?；颊叩募本茸o(hù)理工作，可有效提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率，使患者受益，提高患者的滿意度，值得推廣。

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Application of optimized nursing procedure in emergency rescue of acute myocardial infarction patients

WANG Man, LI Rong, GU Limei, ZHAO Lingyan, LI Fengxin, GU Moli

(EmergencyDepartment,TheFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalof

LiberationArmy,Beijing, 100048)

ABSTRACT:Objective To observe the effect of optimized nursing procedure on the emergency treatment of patients with acute myocardial infarction(AMI). MethodsA total of 35 AMI patients in the observation group implemented optimized nursing procedure to conduct rescue and nursing. Delicacy Management was optimized and the nurses were conducted optimized nursing procedure. Afterwards, it was continuously improved according to the efficacy evaluation. And duration of stay in emergency department, satisfaction of patients towards nurses as well as satisfaction of doctors towards nurses in the control group implemented traditional nursing process with 35 patients and the observation group were analyzed. ResultsLength of emergency stay of the observation group was significantly shorter than that in the control group and the doctors’ satisfaction towards nurses was significantly higher than that in the control group(P<0.05) .ConclusionOptimized nursing procedure in emergency treatment of AMI patients can standardize nursing and improve the nursing efficiency and nursing quality.

KEYWORDS:acute myocardial infarction; optimized nursing procedure; rescue; nursing

通信作者:谷沫麗, E-mail: Gumoli@126.com

收稿日期:2014-11-01

中圖分類號:R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-009-03DOI: 10.7619/jcmp.201508003