上肢骨折創(chuàng)傷后患肢腫脹的護理進展

高紅

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 南通, 226001)

關(guān)鍵詞:上肢骨折; 創(chuàng)傷; 患肢腫脹; 護理進展

上肢骨折創(chuàng)傷后，由于出血和反應性炎癥，往往會出現(xiàn)腫脹，這是骨科最常見的臨床癥狀之一，也會給治療造成困難[1]。如果腫脹處理不當或不及時，會延遲手術(shù)時機、影響手部的早期功能活動和康復、增加患肢傷口感染機會、延遲愈合、導致骨髓炎的發(fā)生，嚴重者手部血循環(huán)發(fā)生障礙，甚至可導致骨筋膜室綜合征。本研究現(xiàn)就上肢骨折創(chuàng)傷后患肢腫脹的發(fā)生機制、對機體的影響及其相關(guān)護理綜述如下。

1腫脹機制

上肢骨折創(chuàng)傷后，周圍軟組織毛細血管破裂出血，血管內(nèi)液外滲到組織間隙，會導致軟組織腫脹。創(chuàng)傷及術(shù)后機體的最初反應是炎癥，中性粒細胞、單核細胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，可使血管壁通透性增加，因此，在損傷部位及其周圍軟組織中，血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間隙膠體滲透壓增高，進而引起軟組織腫脹，嚴重者可產(chǎn)生張力性水泡[2]。此外，隨著創(chuàng)傷而發(fā)生的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、微量元素及激素的變化，對肢體的腫脹也起到了一定的作用。還有，骨折后肢體經(jīng)內(nèi)外固定，缺乏主動有效的鍛煉，肌肉發(fā)生失用性萎縮，其對血液循環(huán)的“唧筒”作用減弱，致局部靜脈和淋巴淤滯，而術(shù)后包扎過緊或外固定不當，也會導致患肢受壓靜脈回流不暢，這些均可導致肢體腫脹。

2上肢腫脹對機體的影響

上肢骨折創(chuàng)傷后，患者常伴有不同程度的肢體腫脹，腫脹如不能及時消退，可能會影響肢體遠端的血液和營養(yǎng)物質(zhì)供給，嚴重時甚至會導致骨筋膜室綜合征[3]。在上肢骨折的患者中，尤其是前臂骨折后，因骨間隔易發(fā)生內(nèi)源性水腫，加上皮下脂肪較少，軟組織緩沖空間較小，骨折部位臨近關(guān)節(jié)處屈曲，局部容易發(fā)生血液循環(huán)障礙[4]。如發(fā)展至上肢骨筋膜室綜合征，可導致手部殘疾甚至截肢的嚴重后果。嚴重的腫脹還會導致張力性皮膚水泡，此為手術(shù)禁忌證，會延遲患者實施手術(shù)的時間[5]。若術(shù)后患肢持續(xù)腫脹，可致局部血液流動緩慢甚至停止，動脈供血減少，引起傷口周圍缺乏各種營養(yǎng)物質(zhì)，使組織修復所需原料缺乏而引起傷口延遲愈合。另外，由于傷口周圍組織腫脹，血流緩慢，給各種病原菌的侵入、繁殖和播散帶來可乘之機，常常發(fā)生傷口感染，嚴重者會發(fā)生骨髓炎。另有研究[6]報道，疼痛程度的變化與腫脹消退程度的變化基本一致，這是由于引起疼痛的主要原因是肢體腫脹。而在臨床上，伴有術(shù)后患肢明顯腫脹和疼痛患者的康復速度明顯慢于那些患肢輕度腫脹和疼痛的患者[7-8]。此外，疼痛還可引起機體明顯的應激反應和強烈的情緒反應，會使人體的蛋白含量下降，導致機體免疫能力低下[9]。因此，目前認為最大限度地控制腫脹和疼痛，已成為早期康復的重要環(huán)節(jié)。

3上肢腫脹的護理

3.1　局部冷療

3.1.1機制及禁忌：冷療的消腫機制是通過冷敷刺激皮膚冷感受器，使微血管收縮，通透性降低，減少出血，降低組織溫度及細胞代謝，具有止血、止痛、消腫作用[10]。對四肢創(chuàng)傷患者早期使用冰袋冷敷，能有效減輕患肢腫脹與疼痛，為手術(shù)爭取時間，并可降低術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。此外，冰袋冷敷還可控制術(shù)后患肢水腫，起到減輕術(shù)后疼痛的作用[13]。但是對于伴有血管損傷或可疑血管損傷的患者、開放性骨折、休克及有骨筋膜室綜合征征象的患者或合并有雷諾病、閉塞性脈管炎及陣發(fā)性、寒冷性血紅蛋白尿患者，應忌用冰袋冷敷[14]。

3.1.2具體應用方式：關(guān)于局部冷療的具體使用指導，目前在經(jīng)典的專業(yè)書中還比較少，相關(guān)建議也很不統(tǒng)一，基本治療規(guī)程仍不明確，沒有確定的關(guān)于局部冷療的溫度、治療時間或方式的金標準[15]。冷療的應用方式有最初的塑料袋或布袋包裹碎冰塊外敷、冰毛巾外敷、冰水浸浴到制冷劑局部噴射、可循環(huán)使用的硅膠凝袋以及近來流行的多種冷療系統(tǒng)。但目前臨床對不同應用方式的對比研究還很有限。

3.1.3不良反應及處理：局部冷療的不良反應較少，主要是凍傷和周圍神經(jīng)麻痹。使用中應注意防凍傷，特別是在近關(guān)節(jié)處、皮下脂肪少的部位，可導致皮膚及皮下組織缺血、缺氧，出現(xiàn)凍瘡。因此每隔1～2 h，應觀察局部情況，注意冰袋不能直接與皮膚接觸，如果將冰袋直接置于患處，則可能引起嚴重凍傷[16]。周圍神經(jīng)麻痹在上肢骨折患者中又以尺神經(jīng)麻痹多見，通常是操作不規(guī)范致使溫度過低或時間過長而引起。還有部分患者局部會出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣及寒戰(zhàn)等癥狀，此現(xiàn)象是一種冷過敏反應，應在發(fā)現(xiàn)后給予及時處置。

3.2　早期功能鍛煉

早期功能鍛煉可通過肌肉泵作用，加快靜脈回流速度，改善血流動力學，減輕水腫，預防腫脹的發(fā)生，可使疼痛減輕又有利于骨折的愈合[17]。早期功能鍛煉與肢體腫脹是密切相關(guān)、相輔相成的。早期合理的功能鍛煉可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，減少肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，是恢復患肢功能的重要保證[18]。而過度腫脹、疼痛，又會影響功能鍛煉的早期介入與依從性。上肢骨折患者可進行手指捻、抓、握拳等活動，用來促進患肢損傷局部的血液循環(huán)，并利用自身的靜脈及淋巴回流來減輕、防止或者盡早消除肢體腫脹。但在進行功能鍛煉時，護理人員需根據(jù)患者的恢復情況，督促患者進行適當及適量的早期肢體功能鍛煉，不應讓患者感到疲勞或使骨折部位發(fā)生疼痛，如運動后疼痛劇烈，表示運動過量，反而會加重水腫[19]。

3.3　患肢抬高

3.3.1患肢抬高消除腫脹的原理：患肢抬高是骨科消除患肢腫脹的常規(guī)護理措施之一[20-21]。也有研究報道舒適護理在減輕患者術(shù)后疼痛和提高患者對護理工作的滿意度方面有著重要的意義，而加強體位護理，抬高患肢，促進血液循環(huán)，緩解疼痛已成為上肢骨折術(shù)后患肢舒適護理的主要措施之一[22]。靜脈受重力影響極為明顯，加之靜脈血是由遠心端向近心端回流，肢體抬高后可減小肢體遠端淺靜脈的壓力，促進靜脈血液回流。因此患肢腫脹的消退時間由患肢抬高高度、抬高時間的早晚以及靜脈血液、淋巴回流程度決定[23]。骨科創(chuàng)傷肢體在沒有出現(xiàn)缺血的情況下，在一定范圍內(nèi)，創(chuàng)傷肢體越是高于心臟的水平位置，肢體的消腫效果便會越好[24]。但需要注意的是，創(chuàng)傷肢體如抬得過高便會減少創(chuàng)傷肢體的血液供應，會導致患者肢體的缺血缺氧狀況出現(xiàn)，反而會加重創(chuàng)傷肢體的腫脹。骨科專科護理常規(guī)中規(guī)定患肢應抬高20～30°，以利于消除腫脹。也有研究[25]表明，上肢骨折后患肢抬高60°為消除腫脹的最理想的角度。

3.3.2患肢抬高的方法：目前國內(nèi)外抬高上肢的方法[26]主要有使用上肢懸吊法抬高和上肢抬高墊抬高兩種方法，臨床上常用前臂吊帶、繃帶、多個枕頭等用具來抬高。但上述方法消腫效果不理想，患者感覺不舒適，依從性不高[27]。① 上肢懸吊法以往常用三角巾、繃帶或吊帶通過頸部受力方式懸吊上肢屈肘于前胸呈中立位。平臥位時上肢懸吊于胸前，會壓迫胸部，引起胸悶不適，且患肢易疲勞、易滑落。立位時，上肢屈肘于前胸，患肢高于心臟平面促進靜脈血液回流的作用被抵消；三角巾或其他吊帶與頸部接觸面太小，易致頸部肌肉酸脹，患肢不適，致使患者中途被迫停止懸吊；與前臂接觸面積太小，患肢局部易受壓，致血液循環(huán)障礙。因此上肢懸吊法只適用于患者起床活動時，為防止患肢下垂加重腫脹時使用; ② 上肢抬高墊抬高法適用于臥床休息患者。上肢抬高墊有多種，目前臨床上普遍使用枕頭抬高，但是枕頭易塌陷變形，抬高角度小，從而會影響消腫效果，常需要多個枕頭或加墊衣物等以保持患肢高于心臟位。近年改良的上肢墊常見的有斜坡式三角枕，雖然可以保證抬高一定的角度，但不可以隨患者舒適的需要或腫脹程度來靈活調(diào)節(jié)高度，用時稍長，患肢容易疲勞、滑落。陳彤春等[28]介紹了一種手臂固定架，雖然可以根據(jù)病情的需要進行高低調(diào)節(jié)，但是前臂依托的面板是平面形狀，為防止上肢向側(cè)方滑落，需要靠固定帶固定，使用時間稍長，患者會感覺不適，如果固定過緊或未及時調(diào)整，反而會加重腫脹。張靜[29]介紹了一種上肢抬高氣墊，該氣墊柔軟度好，可保護局部軟組織，中央凹槽使肢體放置更加穩(wěn)妥，不用時可將氣體放出，方便存放，但不能隨意調(diào)節(jié)角度，而且氣體漏出會影響抬高高度，充氣時又增加護士工作量。孟憲文等[30]介紹了一種移動式前臂手托治療架，能適合各種體位(坐、臥、立)，但制作成本高，操作繁瑣，不適于臨床廣泛使用。因此，對于患肢抬高這一骨科消除腫脹的主要護理措施，臨床上卻少有集操作簡便又經(jīng)濟、舒適的護理用具來保證有效執(zhí)行。

4討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，患者對骨折后患肢功能恢復的要求也在提高。上肢骨折創(chuàng)傷后護理的關(guān)鍵在于幫助患者盡快消除腫脹、減輕疼痛、促進功能鍛煉及早介入，以減少并發(fā)癥，盡快恢復手部功能。綜上所述，促進腫脹消除的措施很多，但各有利弊，護理人員應結(jié)合多方面的措施進行有效干預。尤其要加強患肢抬高的規(guī)范化管理，因為此項措施即沒有局部或全身不良反應、又能在腫脹期全程使用。但是臨床對于上肢抬高用具的使用狀況、患者的舒適性以及對腫脹消除的效果目前卻缺乏關(guān)注和重視，而這是骨科護理人員應該關(guān)注和解決的問題。

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收稿日期:2014-10-22

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-176-03DOI: 10.7619/jcmp.201508064