不明原因消化道出血患者膠囊內(nèi)鏡檢查后再出血的危險(xiǎn)因素探討

虞竹雯肖坤庭徐小明張陳霏陳衛(wèi)昌*

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科(215006)

背景：膠囊內(nèi)鏡(CE)因無創(chuàng)性、直觀性以及較高的檢出率，已成為診斷不明原因消化道出血(OGIB)的一線方法。然而，無論CE檢查結(jié)果是陽性或陰性，均無法準(zhǔn)確預(yù)測患者是否會發(fā)生再出血。目的：初步探討OGIB患者CE檢查陽性或陰性后再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期降低再出血率。方法：選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2009年10月-2013年10月行CE檢查并有隨訪數(shù)據(jù)的OGIB患者116例，分析CE檢查陽性或陰性患者的再出血率以及與再出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：CE診斷率為56.9%，總的再出血率為37.9%。CE檢查陽性患者再出血率顯著高于陰性患者(48.5%對24.0%，P<0.01)。男性、年齡≥50歲、高血壓史、CE檢查前3個(gè)月內(nèi)累計(jì)出血量≥500 mL是CE檢查陽性患者再出血率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥50歲、凝血異常、未經(jīng)特異性治療是CE檢查陰性患者再出血率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：對于OGIB再出血高危患者，CE檢查后應(yīng)至少密切隨訪24個(gè)月；對于無危險(xiǎn)因素的OGIB患者臨床可避免重復(fù)檢查。

關(guān)鍵詞不明原因消化道出血；膠囊內(nèi)鏡；危險(xiǎn)因素；再出血

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)指經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常的反復(fù)或持續(xù)性消化道出血，可分為顯性出血(黑便或血便)和隱性出血(反復(fù)出血的缺鐵性貧血或糞便隱血試驗(yàn)陽性)[1]。傳統(tǒng)方法診斷率低，有些僅能確診部分病因且定位不準(zhǔn)確。對于多種檢查均無法確診的OGIB患者，有時(shí)須進(jìn)行小腸鏡、剖腹探查術(shù)、術(shù)中結(jié)腸鏡和小腸切除術(shù)[2-3]。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)已被推薦為明確OGIB患者病因的首選檢查方法[4-6]，是目前惟一無創(chuàng)性全小腸直視的檢查手段，在OGIB的檢查中優(yōu)勢明顯。由于CE檢查無治療功能，故OGIB患者經(jīng)檢查后無論陽性或陰性均有再出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于CE檢查后發(fā)生再出血的研究較少，本研究通過分析CE檢查陽性或陰性O(shè)GIB患者的臨床特征，旨在明確再出血的危險(xiǎn)因素。

對象與方法

一、一般資料

收集2009年10月-2013年10月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科行CE檢查的OGIB患者116例，其中男66例(56.9%)，女50例(43.1%)，年齡18~84歲，平均52.6歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①CE前未行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查者；②明確病因后的復(fù)查者；③孕婦；④嚴(yán)重吞咽困難和腸道梗阻者；⑤腸道瘺管、安置心臟起搏器或其他電子醫(yī)學(xué)儀器者。查閱116例患者的臨床資料，包括：①一般特征：性別、年齡、OGIB類型(顯性出血或隱性出血)、吸煙史、高血壓史、糖尿病史。②接受CE前的檢查：入院前3個(gè)月內(nèi)累計(jì)出血量、最低血紅蛋白值、入院期間有無休克、凝血指標(biāo)有無異常。③CE診斷結(jié)果、CE后再出血情況、CE后采取的治療措施。所有患者檢查前均簽署知情同意書。采用電話或門診隨訪再出血的發(fā)生情況。

二、研究方法

1. 檢查方法：選用以色列Given公司生產(chǎn)的無線M2A膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)?；颊邫z查前2 d內(nèi)少渣飲食，檢查前禁食12 h并口服聚乙二醇和電解質(zhì)混合液，檢查前20 min口服祛泡劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，次日清晨8時(shí)進(jìn)行檢查。檢查時(shí)患者攜帶接收器，吞服CE后借吞咽和胃腸道蠕動向下推進(jìn)，困難者可用胃鏡推入胃腔，內(nèi)鏡進(jìn)入胃腔后肌內(nèi)注射甲氧氯普胺刺激胃蠕動，促進(jìn)膠囊盡快進(jìn)入小腸，最終隨糞便排出體外，結(jié)束檢查。囑患者吞服CE后禁食禁水4 h，不遠(yuǎn)離檢查場所，不接受其他電子儀器檢查，保證處于醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下。記錄的圖像由2位資深內(nèi)鏡醫(yī)師分別獨(dú)立讀片，最后統(tǒng)一意見作出診斷。

2. 病變類型和再出血定義：CE發(fā)現(xiàn)的病變分為未發(fā)現(xiàn)任何病變(P0)、與出血低度相關(guān)的病變(P1)、與出血高度相關(guān)的顯著性病變(P2)[7]。其中P1或P0定義為CE檢查陰性。P2是OGIB患者出血的原因，如發(fā)現(xiàn)≥1個(gè)P2病變，為CE檢查陽性，陽性患者如有≥2個(gè)P2病變，可根據(jù)最顯著的病變類型對其進(jìn)行分類。再出血事件定義為CE檢查后距上次出血≥30 d發(fā)生的顯性或隱性出血。顯性出血指反復(fù)黑便或血便，隱性出血指缺鐵性貧血或糞便隱血試驗(yàn)陽性。

3. CE檢查后的治療措施：對CE檢查陽性患者的出血原因進(jìn)行治療，包括血管栓塞止血、內(nèi)鏡下止血、手術(shù)、特異性藥物治療，如采用5-氨基水楊酸類或激素治療克羅恩病、沙利度胺治療血管發(fā)育不良、停用直接導(dǎo)致出血的藥物等。對CE陰性患者中的P1病變者，行內(nèi)鏡下切除病灶、手術(shù)切除病灶或診斷性藥物治療；對P0患者停用直接導(dǎo)致出血的藥物并進(jìn)行診斷性藥物治療。CE檢查后的對癥治療為留院觀察或后續(xù)檢查，并給予止血、支持補(bǔ)液等治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料用中位數(shù)表示，分類變量采用數(shù)字和百分比表示。CE陽性組和陰性組的臨床特征比較采用χ2檢驗(yàn)；采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評估各因素與再出血危險(xiǎn)性的關(guān)系，患者隨訪至最后1 d仍未發(fā)生再出血事件為截尾數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床特征

116例OGIB患者中，66例經(jīng)CE確診出血原因，診斷率為56.9%。CE檢查陽性和陰性患者的臨床特征見表1，結(jié)果顯示年齡與CE診斷率相關(guān)，即≥50歲者更易出現(xiàn)陽性結(jié)果(χ2=4.25，P<0.05)，其余臨床特征在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、再出血情況

隨訪期間，共44例發(fā)生≥1次的再出血事件，總的再出血率為37.9%。首次再出血距離CE檢查的中位時(shí)間為4.2個(gè)月(1~35個(gè)月；四分位距2.25~12.25個(gè)月)，42例(95.5%)再出血發(fā)生于CE檢查后的24個(gè)月內(nèi)。

CE檢查發(fā)現(xiàn)的主要病變類型和再出血率見表2。66例CE檢查陽性的患者中，血管發(fā)育不良25例，黏膜潰瘍20例，小腸腫瘤13例，其他病變(克羅恩病等)8例。32例CE檢查陽性的患者發(fā)生再出血，再出血率為48.5%，血管發(fā)育不良、黏膜潰瘍、小腸腫瘤、其他病變的再出血率分別為60.0%、55.0%、23.1%、37.5%。44例患者接受特異性治療，再出血率為29.5%。

CE檢查陰性中P1病變29例，再出血9例，再出血率為31.0%；P0病變21例，再出血3例，再出血率為14.3%。18例患者接受特異性治療，再出血率為11.1%。CE檢查陰性患者的再出血率為24.0%，顯著低于CE檢查陽性患者(P<0.01)。

表1　CE檢查陽性和陰性患者的臨床特征(n/n)

表2　OGIB患者的主要病變類型和再出血情況

三、再出血危險(xiǎn)因素分析

COX回歸風(fēng)險(xiǎn)分析顯示：男性(OR=4.272，95% CI：1.440~12.671，P=0.009)、年齡≥50歲(OR=3.769，95% CI：1.255~11.318，P=0.018)、高血壓史(OR=2.888，95% CI：1.076~7.755，P=0.035)、CE前3個(gè)月內(nèi)累計(jì)出血量≥500 mL(OR=4.291，95% CI：1.098~16.777，P=0.036)是CE陽性患者再出血率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

年齡≥50歲(OR=2.685，95% CI：1.123~6.417，P=0.026)、凝血異常(OR=6.973，95% CI：2.255~21.568，P=0.001)、未經(jīng)特異性治療(OR=3.030，95% CI：1.322~6.947，P=0.009)是CE陰性患者再出血率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表3　CE陽性患者臨床再出血的多因素分析

表4　CE陰性患者臨床再出血的多因素分析

討論

本研究中，CE檢查對顯性和隱性O(shè)GIB診斷率無明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]，但Esaki等[9]和Goenka等[10]的研究顯示，顯性O(shè)GIB患者的CE診斷率較隱性O(shè)GIB患者高。已有研究表明，OGIB患者行CE檢查的最佳時(shí)間窗為出血2周內(nèi)[11]。由于條件的限制，許多OGIB患者未能在2周內(nèi)行CE檢查，這可能是導(dǎo)致診斷率降低的原因之一。本研究中顯性O(shè)GIB的診斷率為55.2%，隱性為62.1%，診斷率均較低。

本研究中，血管發(fā)育不良是CE陽性病變中再出血率最高的病變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-14]?？赡苁怯捎谘馨l(fā)育不良大多為多發(fā)病灶，且常有新生血管再形成或原治療病灶再發(fā)展等問題，雖經(jīng)CE檢查確診，但手術(shù)切除病變腸段或內(nèi)鏡下電凝治療等常難以全面根治[14]，仍有可能發(fā)生再出血。近半數(shù)黏膜潰瘍和克羅恩病等可在CE檢查后給予治療，但由于易復(fù)發(fā)、多病灶，難以痊愈，故再出血率亦較高。相比之下，小腸腫瘤經(jīng)CE檢查后可行手術(shù)完全切除，故再出血率最低。CE檢查陽性患者再出血率高于陰性患者(48.5%對24.0%)，故應(yīng)加強(qiáng)后期隨訪。陰性患者再出血率較低主要為P1病變行非特異性治療即可取得良好效果，P0病變的出血常能自愈。因此，對于CE陰性患者臨床可僅采取隨訪措施，避免重復(fù)檢查，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及浪費(fèi)醫(yī)療資源。

本研究顯示，50歲及以上患者更易經(jīng)CE檢查發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[15-16]?？紤]原因是年長患者血管發(fā)育不良等病變發(fā)展時(shí)間可能較長，更易被CE檢查發(fā)現(xiàn)，且隨著患者年齡增加，腸蠕動減慢，膠囊在消化道中停留的時(shí)間延長，更易發(fā)現(xiàn)病變。

目前，關(guān)于合并癥與OGIB患者再出血關(guān)系的研究較少。本研究COX分析顯示，CE檢查陽性組中合并高血壓者的再出血風(fēng)險(xiǎn)增高，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[17-19]?？赡苁怯捎诟哐獕罕旧砜陕詣討B(tài)改變動脈血管壁的彈性和厚度，導(dǎo)致小動脈瘤的發(fā)生，并有可能在血壓驟升時(shí)破裂；或基礎(chǔ)已存在血管發(fā)育不良患者的病變血管管壁厚薄不均，血壓升高時(shí)也可導(dǎo)致管壁較薄部位發(fā)生破裂而出血。

本研究為隊(duì)列研究，重點(diǎn)研究OGIB患者CE檢查陽性組和陰性組的再出血危險(xiǎn)因素，存在一定的局限性。首先，這是回顧性隊(duì)列研究，將CE檢查患者分為陽性組和陰性組分別進(jìn)行再出血的多因素分析。所有數(shù)據(jù)均來自首次行CE檢查，通過住院病歷和電話隨訪收集。盡管如此，不能完全排除偏差。其次，由于不能對所有患者行活檢確診，因此并非所有CE檢查均能準(zhǔn)確鑒定糜爛/潰瘍病變的特點(diǎn)。最后，本研究數(shù)據(jù)來自隨訪患者，不排除存在假陰性。因此，對OGIB再出血高?；颊撸珻E檢查后應(yīng)密切隨訪至少24個(gè)月，同時(shí)采取相應(yīng)措施盡量控制危險(xiǎn)因素，如有條件應(yīng)定期復(fù)查；對于無OGIB再出血高危因素的患者，建議以隨訪為主，避免重復(fù)檢查，最終降低OGIB患者的再出血率，改善預(yù)后。

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(2015-03-15收稿；2015-03-28修回)

Investigation on Rebleeding Risk Factors in Obscure Gastrointestinal Bleeding Patients after Capsule EndoscopyYUZhuwen,XIAOKunting,XUXiaoming,ZHANGChenfei,CHENWeichang.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,JiangsuProvince(215006)

Correspondence to: CHEN Weichang, Email: weichangchen@126.com

Background: Because of its non-invasiveness, direct inspection, and high detection rate, capsule endoscopy (CE) has been accepted as the first-line examination for diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding (OGIB). However, no matter the result of CE is positive or negative, it is unable to accurately predict the occurrence of rebleeding. Aims: To preliminarily investigate the related risk factors of rebleeding in OGIB patients with positive or negative CE for reducing the rebleeding rate. Methods: One hundred and sixteen OGIB patients undergone CE and with follow-up data from October 2009 to October 2013 at the First Affiliated Hospital of Soochow University were recruited, the rebleeding rate of patients with positive and negative CE, and the risk factors of rebleeding were analyzed. Results: CE diagnostic rate was 56.9%, and the overall rebleeding rate was 37.9%. The rebleeding rate in CE positive patients was significantly higher than that in CE negative patients (48.5%vs. 24.0%,P<0.01). Male, age ≥50 years, hypertension, accumulated bleeding ≥500 mL within 3 months before CE were the independent risk factors of increase in rebleeding rate in CE positive patients. Age ≥50 years, abnormal blood coagulation, without specific treatment were the independent risk factors of increase in rebleeding rate in CE negative patients. Conclusions: Followed-up should be performed in OGIB patients with risk factors of rebleeding for at least 24 months after CE. Repeated examination can be avoided in OGIB patients without risk factors.

Key wordsObscure Gastrointestinal Bleeding;Capsule Endoscopy;Risk Factors;Rebleeding

通信作者*本文，Email: weichangchen@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.08.003