★　徐紅豐

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院　江蘇 太倉(cāng) 215400)

中西醫(yī)結(jié)合從脾胃論治慢性心力衰竭80例

★徐紅豐

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院江蘇 太倉(cāng) 215400)

摘要：目的:觀察健脾益氣養(yǎng)胃中藥湯劑在治療心力衰竭中的療效。方法:將80例心力衰竭患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，觀察治療前后中醫(yī)癥狀積分、BNP、心功能分級(jí)改善情況，比較兩組患者臨床療效。結(jié)果:觀察組治療后相關(guān)中醫(yī)癥狀積分、心功能分級(jí)較對(duì)照組有所改善，P﹤0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；BNP兩組比較P﹥0.05，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論:健脾益氣養(yǎng)胃中藥湯劑結(jié)合西藥治療慢性心力衰竭對(duì)減輕中醫(yī)癥狀、改善心功能、提高生活質(zhì)量發(fā)揮了積極的作用，較單純西藥有更好的療效。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合；療效觀察

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF) ，簡(jiǎn)稱慢性心衰，由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血分?jǐn)?shù)減少的復(fù)雜臨床綜合征，是各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展的終末階段[1]。進(jìn)年來(lái)隨著社會(huì)發(fā)展及生活環(huán)境的改變，其發(fā)病率、病死率及致殘率逐漸上升，其5年生存率不足50%，且有逐漸年輕化的趨勢(shì)，即使在生存期間患者也處于生存質(zhì)量十分低下的狀態(tài),生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力都嚴(yán)重受損[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)本病多歸屬于中醫(yī)學(xué) “喘證”“水腫”范疇。中醫(yī)藥研治本病的報(bào)道很多，多從心血瘀阻，痰濁閉塞或陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰治療[3]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)生與脾胃功能失調(diào)存在相關(guān)性，筆者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合健脾益氣養(yǎng)胃中藥湯劑治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1病例選擇 80例患者均為我院2011—2014年住院及門診患者，年齡47-82歲，平均65歲；男性38例,女性22例；病程18年。其中冠心病56例、高血壓心臟病22例、退行性瓣膜病10例、酒精性心肌病2例，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)的分級(jí)方案，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)58例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各40例。

1.2治療方法 對(duì)照組給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療、血管緊張素受體拮抗劑(無(wú)禁忌癥者)。有感染、心律失常等并發(fā)癥予相應(yīng)抗感染、抗心律失常治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用健脾益氣中藥湯劑口服，方藥組成：黨參10g，丹參30g，黃芪20g，赤芍15g，白芍15g，全瓜蔞30g，薤白15g，制半夏10g，陳皮10g，川芎10g，地龍15g，薏苡仁6g，白扁豆30g，桃仁5g，炒白術(shù)20g，茯苓15g，炙甘草6g。濃煎，規(guī)格100mL/袋，每日1次，中藥材由中藥房統(tǒng)一采購(gòu)提供，煎藥房統(tǒng)一煎藥，持續(xù)用藥4周。

1.3觀察指標(biāo) 觀察治療前后心悸、氣短、氣喘、倦怠乏力、胸悶痛、浮腫、汗出、咳嗽、咯痰、尿少、腹脹、畏寒肢冷、心煩不安、不寐、納呆、口唇發(fā)紺16項(xiàng)癥狀積分；治療前后BNP及心功能分級(jí)情況。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照Framingham 標(biāo)準(zhǔn): 左心衰竭: 有勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心臟擴(kuò)大、肺底濕音、奔馬律和肺靜脈瘀血；右心衰竭: 靜脈壓升高、肝臟腫大、體位性水腫。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 痰飲阻肺、氣陰兩虧、陽(yáng)虛水泛證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行) 》[4]制定。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 參照美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)( NYHA) 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。中醫(yī)證候分為無(wú)、輕、中、重4 級(jí)計(jì)分；主癥分別計(jì)0、2、4、6 分，結(jié)合朱燕波等[5]關(guān)于心衰包括心悸、氣短、氣喘、倦怠乏力、胸悶痛、浮腫、汗出、咳嗽、咯痰、尿少、腹脹、畏寒肢冷、心煩不安、不寐、納呆、口唇發(fā)紺16個(gè)條目的評(píng)分表，進(jìn)行評(píng)分。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]顯效:心衰基本控制或心功能提高2 級(jí)以上； 有效: 心功能提高1 級(jí)，但不及2 級(jí)； 無(wú)效: 心功能提高不足1 級(jí)；惡化: 心功能惡化1 級(jí)或1 級(jí)以上。

1.7排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 先天性心臟病所致嚴(yán)重心力衰竭；(2) 急性心力衰竭患者；(3) 嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。

1.8統(tǒng)計(jì)處理 SPSS 19.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，兩組患者資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2統(tǒng)計(jì)結(jié)果

見表1-3。

表1　治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

注：治療前觀察組與對(duì)照組比較P﹥0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后觀察組與對(duì)照組16項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較▲P﹤0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中治療后觀察組與對(duì)照組倦怠乏力、浮腫、腹脹、納呆比較▲▲P﹤0.01，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2　治療前后BNP、心功能分級(jí)比較

注：治療前觀察組與對(duì)照組比較P﹥0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療后心功能分級(jí)觀察組與對(duì)照組比較▲P﹤0.05， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3　治療前后心功能改善臨床療效比較(n=40)　例

3典型病例

陳某，男，80歲，退休工人。2011年2月4日初診，“反復(fù)氣喘2月加重1天”入院?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲佒罚韧裾J(rèn)特殊病史。患者2月前因活動(dòng)后胸悶氣喘就醫(yī)，查心B超提示：左室稍大，左室收縮活動(dòng)整體減弱；行冠脈造影(CAG)示：三支病變，多處狹窄(80%左右)；心電圖提示： ST段下降，V3-5ST段壓低≥0.1mv，T波倒置。臨床建議冠脈搭橋(CABG)，因年齡等因素，患者拒絕手術(shù)治療，遂予欣康、阿司匹林、立普妥、麝香保心丸、利尿劑等抗血小板聚集、擴(kuò)張冠脈改善血供、調(diào)脂改善內(nèi)皮功能及利尿減輕心臟負(fù)荷等西醫(yī)治療，但胸悶氣喘癥狀仍頻繁發(fā)作?？滔乱姡好嫔?，心胸稍憋悶，氣喘明顯，神疲乏力，胃納欠佳，時(shí)有噯氣，夜寐不安，小便短少，大便尚調(diào)。查體：面色黯，唇舌紫紺，呼吸急促，雙頸靜脈怒張，雙肺底濕羅音，心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率106次/分，心率尚齊，心尖部雙期雜音，腰骶以下高度浮腫，舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：心衰；中醫(yī)診斷：胸痹(痰瘀壅阻，胸陽(yáng)不振，心脾兩虛型)。入院當(dāng)天立即給予5%葡萄糖注射液20mL+西地蘭0.4mg緩慢靜注、速尿20mg靜注及硝酸異山梨酯20mg+5%葡萄糖注射液250mL靜脈泵入(20mL/h)維持；中醫(yī)治擬健脾祛痰、養(yǎng)心益氣、通陽(yáng)化瘀通絡(luò)。方用：黨參10g，丹參30g，黃芪20g，赤芍15g，白芍15g，全瓜蔞30g，薤白15g，制半夏10g，陳皮10g，川芎10g，地龍15g， 砂仁6g，白扁豆30g，桃仁5g，炒白術(shù)20g，茯苓15g，炙甘草6g，日1劑，水煎取汁400mL，早晚分2次溫服。經(jīng)上述處理，患者臨床癥狀減輕，入院第3天心電圖檢查示：ST壓低<0.1mv，心率70~80次/分，仍服中藥上方，配合靜滴硝酸異山梨酯及家用口服利尿劑，治療7 天，心慌胸悶癥狀明顯減輕，水腫消退，病情好轉(zhuǎn)出院，后門診隨訪，續(xù)服近1月，癥狀完全消失，胃納尚可，胸痛、胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，適量運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯心慌、氣喘。

4 討論

中醫(yī)學(xué)多將心衰歸屬于“心悸”“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇，有胸膺痛、心動(dòng)悸、脈代結(jié)等表現(xiàn)，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，屬《金匱要略》“陽(yáng)微而陰弦”。陽(yáng)微者，指陽(yáng)氣不足，心氣虛衰；陰弦者，指痰濁淤阻，心脈不通。此兩者均與脾胃功能失調(diào)有關(guān)，脾胃乃氣血生化之源，水谷精微所化生的元?dú)饩哂凶⑿墓嗝}之作用，為此，調(diào)和脾胃既可以補(bǔ)充心之氣血，又可以使痰濁瘀阻可以消散，故在心衰的治療中使用溫陽(yáng)通痹之時(shí)，亦需重視脾胃功能的調(diào)和。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組與西藥組BNP比較，治療后P﹥0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組與西藥組比較治療后中醫(yī)癥狀積分、心功能分級(jí)有所改善P﹤0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，心功能分級(jí)情況及總體療效比較提示聯(lián)用健脾益氣中藥治療心衰較單純西藥治療能改善患者癥狀，降低心率，改善心臟功能。本研究中中藥治擬健脾祛痰，養(yǎng)心益氣，通陽(yáng)化瘀通絡(luò)，縱觀全方既有補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血通絡(luò)之意，又有瓜蔞薤白半夏湯溫中通陽(yáng)、祛痰寬胸之旨。然縱觀全貌，乃參苓白術(shù)散貫穿其中，以健脾胃、化痰濁，在使用溫陽(yáng)寬胸之品的同時(shí)，選用參苓白術(shù)散益氣健脾而化痰濁乃取治本之道。此方出自《太平惠民和劑局方》，是在四君子湯的基礎(chǔ)上加山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，功能益氣健脾，滲濕止瀉，適用于脾胃氣虛夾濕之證，在痰濁瘀阻之心衰病中使用，通過(guò)祛痰化濁以利心脈的疏通，其中黨參性平質(zhì)佳，不溫不燥，補(bǔ)益脾胃之氣，且能生津顧護(hù)心陰；白術(shù)燥濕健脾；半夏溫滌痰濁；陳皮理氣化痰，諸藥合用可達(dá)脾胃健運(yùn)，痰濁消除之目的。而現(xiàn)代研究亦證實(shí)[6]，黨參、黃芪、赤芍三藥配合有增強(qiáng)心肌收縮力、提高心肌耐缺氧能力、改善左心室功能之效；丹參、川芎有降低心肌耗氧量、擴(kuò)張周圍及冠狀血管、抑制血小板的黏附與聚集、降血脂等作用；茯苓、白術(shù)利尿消腫，增加鈉鹽、尿素排泄。本研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用健脾益氣和胃、化痰活血通絡(luò)中藥更能改善患者癥狀及心臟功能，具有較好療效，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：(2015-05-06)編輯：王河寶

中圖分類號(hào)：R541.6+1

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