章若涵，馬小峰，周翠林　

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院心內(nèi)科，湖南　衡陽　421002))

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)聯(lián)合降壓治療

章若涵，馬小峰，周翠林

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院心內(nèi)科，湖南衡陽421002))

[摘要]目的：運(yùn)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory Monitoring of Blood Pressure，ABPM)評(píng)估兩種聯(lián)合降壓方案：貝那普利加氨氯地平(以下稱A+C組)，貝那普利加氫氯噻嗪(以下稱A+D組)的降壓效果。方法：選擇符合條件的高血壓2級(jí)及以上患者共80人，隨機(jī)分入A+C組和A+D組，服藥8周后，用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估降壓效果；結(jié)果：兩種聯(lián)合方案不但能明顯降低平均收縮壓、舒張壓，還能降低高血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)和血壓變異性(blood pressure variability，BPV)，同時(shí)幫助恢復(fù)正常的“杓型曲線”。兩組相比，A+C組在降低MBPS上具顯著優(yōu)勢(shì)，在降壓有效率及恢復(fù)正常的“杓型曲線”方面稍有優(yōu)勢(shì)，但不顯著。結(jié)論：A+C和A+D聯(lián)合降壓治療效果顯著，能有效控制收縮壓、舒張壓、晨峰血壓及BPV，幫助恢復(fù)正常的血壓變化曲線，A+C組合可能在降壓治療上更具優(yōu)勢(shì)。

ABPM較診室隨機(jī)血壓能更準(zhǔn)確地診斷高血壓病，能直觀地反應(yīng)血壓變化的晝夜節(jié)律，全面地評(píng)價(jià)降壓藥物的治療效果，2011年新版的英國高血壓指南明確指出，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)才能診斷高血壓病，對(duì)重度或3級(jí)高血壓患者，需等待動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果才能啟動(dòng)降壓藥物治療。

聯(lián)合降壓治療是高血壓治療原則，目前臨床上被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的降壓組合是長效二氫吡啶類鈣抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，及利尿劑+ ACEI或ARB。本試驗(yàn)用ABPM系統(tǒng)對(duì)兩種不同的降壓組合進(jìn)行效果評(píng)估與比較。

1資料與方法

1.1一般資料：從2013年6月~2014年2月本院住院患者中隨機(jī)選擇符合條件的高血壓2級(jí)及以上患者共80人，均符合《中國高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨機(jī)分入A+C組， A+D組，每組40例。排除繼發(fā)性高血壓、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、痛風(fēng)、有相關(guān)藥物過敏史、嚴(yán)重肝、腎功能不全等。

1.2研究方法

1.2.1服藥方法：導(dǎo)入期2周，既往已服用降壓藥物的受試者逐漸減量至停藥， 2周后行ABPM，之后A+C組予氨氯地平(江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)，5 mg/片)5 mg，1次/d，貝那普利(北京諾華制藥，10 mg/片) 10 mg 1次/d口服降壓；A+D組予氫氯噻嗪(山西云鵬，25 mg/片)12.5 mg，1次/d，貝那普利(同上) 10 mg，1次/d口服降壓，觀察2周后如血壓控制欠佳，可選擇將氨氯地平加量至5 mg，2次/d，貝那普利加量至10 mg，2次/d，或?qū)渎揉玎杭恿恐?5 mg，1次/d或2次/d。8周后予ABPM評(píng)估治療效果。

1.2.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：使用日本AND動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，設(shè)定6：00AM至21：59PM為日間時(shí)段，22:00PM至次日6：00AM為夜間時(shí)段，日間每15分鐘測(cè)壓一次，夜間每30分鐘測(cè)壓一次，有效測(cè)量次數(shù)達(dá)到總次數(shù)80%以上為有效。囑托患者監(jiān)測(cè)期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、大量飲酒及烈性飲料，袖帶充氣期間上肢肘關(guān)節(jié)伸直。

1.2.3主要觀察指標(biāo)：降壓療效評(píng)定：按國家衛(wèi)生部《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且至正常范圍，或下降≥20 mm Hg；有效：舒張壓下降<10 mm Hg，但至正常范圍，或下降值>10 mm Hg而<20 mm Hg，或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：血壓下降值未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

血壓變異性(BPV)：以血壓標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)(CV)為血壓變異性的指標(biāo)，變異系數(shù)=血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)。

血壓晨峰(MBPS)：MBPS值有多種計(jì)算方法[2-4]，本實(shí)驗(yàn)采用睡-谷晨峰值，即晨醒后2 h平均血壓減去夜間最低平均壓(最低血壓及前后共3次血壓的平均值)，收縮壓差值≥28 mm Hg或舒張壓≥15 mm Hg為MBPS[5]。

血壓晝夜模式：一天當(dāng)中正常血壓變化呈兩峰一谷的“杓型曲線”，而多數(shù)高血壓病患者血壓波動(dòng)異常，呈現(xiàn)出非杓型、反杓型、超杓型等改變。本實(shí)驗(yàn)將以上異常血壓變化模式統(tǒng)稱為非杓型改變。

2結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)臨床特征：年齡、性別、吸煙人數(shù)、肥胖(體重指數(shù)≥28 kg/m2)、糖尿病患者數(shù)、高脂血癥人數(shù)比較無顯著差異，兩組在導(dǎo)入期末，服藥前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示24小時(shí)平均收縮壓及平均舒張壓亦無顯著差異。見表1。

2.2服藥后兩組平均收縮壓和舒張壓比較：均較前明顯下降(P<0.01)，A+C組總有效率較A+D組稍高，但無顯著差異(P>0.05)；兩組服藥后BPV和CV較服藥前顯著下降(P<0.05)；兩組治療后血壓晨峰都明顯下降(P<0.05)，而A+C組效果更加顯著，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組服藥后血壓波動(dòng)呈非杓型曲線的人數(shù)明顯減少，A+C組效果更加顯著，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2~表6。

3結(jié)論

ACEI類藥物加長效非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，ACEI類藥物加噻嗪類利尿劑這兩種降壓組合能明顯降低收縮壓、舒張壓，同時(shí)能顯著降低血壓晨峰和血壓變異性，使“非杓型”的血壓變化曲線得到改善。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)：在控制晨峰血壓，改善“非杓型” 血壓波動(dòng)節(jié)律方面，A+C降壓組合較A+D降壓組合更具優(yōu)勢(shì)，且前者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別年齡(歲)男性人數(shù)[例(%)]吸煙人數(shù)[例(%)]肥胖人數(shù)[例(%)]糖尿病患者數(shù)[例(%)]高脂血癥人數(shù)[例(%)]平均SBP(x±s,mmHg)平均DBP(x±s,mmHg)A+C組58±1228(70.0)25(62.5)17(42.5)7(17.5)15(37.5)168±1283±20A+D組61±1432(80.0)21(52.5)12(30.0)11(27.5)10(25.0)165±1178±16P值0.480.300.370.250.280.230.360.08

組別服藥前平均SBP(mmHg)服藥后平均SBP(mmHg)服藥前平均DBP(mmHg)服藥后平均DBP(mmHg)治療有效人數(shù)(n,%)A+C組168±12134±16①83±2072±14①31,77.5%A+D組165±11138±14①78±1669±12①26,65.0%②

注：與服藥前相比，①P<0.01；與A+C組相比，②P>0.05

時(shí)間24hSSD(mmHg)24hDSD(mmHg)dSSD(mmHg)dDSD(mmHg)nSSD(mmHg)nDSD(mmHg)服藥前14.8±4.611.6±3.914.1±5.111.1±4.213.8±5.310.7±3.5服藥后11.2±3.1①8.7±2.4①10.5±3.3①8.6±2.7①10.2±3.6①8.1±3.1①時(shí)間24hSCV24hDCVdSCVdDCVnSCVnDCV服藥前0.09±0.030.13±0.030.08±0.050.12±0.040.10±0.050.13±0.05服藥后0.08±0.02①0.11±0.04①0.07±0.03①0.11±0.02①0.09±0.02①0.11±0.04①

注：與服藥前相比，①P<0.05

時(shí)間24hSSD(mmHg)24hDSD(mmHg)dSSD(mmHg)dDSD(mmHg)nSSD(mmHg)nDSD(mmHg)服藥前15.9±3.911.0±2.815.3±4.110.6±3.714.2±3.29.8±4.3服藥后12.4±3.3①7.7±2.6①11.6±3.5①8.8±2.9①11.3±4.4①7.6±3.6①時(shí)間24hSCV24hDCVdSCVdDCVnSCVnDCV服藥前0.10±0.020.14±0.040.09±0.020.13±0.020.10±0.030.14±0.03服藥后0.09±0.02①0.11±0.03①0.08±0.03①0.12±0.03①0.09±0.04①0.12±0.04①

注：與服藥前相比，①P<0.05

表5兩組服藥前后血壓晨峰值及人數(shù)比較[例(%)]

分組A+C組A+D組服藥前MBPS(+)28(70.0)25(62.5)服藥后MBPS(+)6(15.0)12(30)治療有效率78.6①52.0

注：與A+D組對(duì)比，①P<0.05

表6兩組服藥前后“非杓型曲線”人數(shù)[例(%)]

分組A+C組A+D組服藥前人數(shù)32(80)28(70)服藥后人數(shù)8(20)12(30)治療有效率75.0①57.1%

注：與A+C組對(duì)比，①P>0.05

4討論

聯(lián)合降壓可顯著降低血壓，減少降壓藥物過量所致不良反應(yīng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)心腦等靶器官的保護(hù),其效果優(yōu)于序貫和階梯治療[7]。2010年美國高血壓協(xié)會(huì)(ASH)發(fā)表了“聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書”，將長效二氫吡啶類鈣抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑兩種方案列為優(yōu)先選擇的聯(lián)合降壓方案[8]。A+C的優(yōu)勢(shì)在于：兩種藥物擴(kuò)張血管的機(jī)制不一樣，ACEI可降低鈣抗劑造成的踝部水腫發(fā)生率，抑制鈣抗劑引起的交感激活；A+D的優(yōu)勢(shì)在于：ACEI可降低利尿后的交感和腎素系統(tǒng)興奮，而利尿劑可減少長期使用ACEI后可能出現(xiàn)的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象。鈣離子拮抗劑和利尿劑針主要針對(duì)高血壓的“鹽敏感”機(jī)制，ACEI則抑制交感和腎素血管緊張素系統(tǒng)，故A+C和A+D組合都相得益彰，在臨床上被廣泛應(yīng)用。

ABPM不但能反應(yīng)血壓的高低，而且能反應(yīng)24小時(shí)血壓變化的晝夜節(jié)律，在診斷高血壓，評(píng)估降壓治療效果、預(yù)測(cè)靶器官功能損害和心腦血管事件上較偶測(cè)血壓(CBP)有顯著優(yōu)勢(shì)。正常的血壓變化節(jié)律呈“兩高一低”的杓型曲線。多數(shù)高血壓患者由于動(dòng)脈彈性減退，神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)異常等原因，正常杓型曲線消失，出現(xiàn)“超杓型”或“反杓型”改變，這種血壓“超杓型”或“反杓型”改變，以及MBPS及BPV增大，都與動(dòng)脈硬化及靶器官損害有密切關(guān)系[9-13]。

本試驗(yàn)用ABPM評(píng)估兩種聯(lián)合降壓方案的療效，發(fā)現(xiàn)兩種聯(lián)合方案不但能明顯降低平均收縮壓、舒張壓，還能降低MBPS和BPV，同時(shí)幫助恢復(fù)正常的“杓型曲線”。而在本試驗(yàn)中，A+C組合在降低MBPS，恢復(fù)正常的“杓型曲線”方面更具優(yōu)勢(shì)，特別在控制血壓晨峰方面優(yōu)勢(shì)突出，數(shù)據(jù)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

參考文獻(xiàn)4

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701.

[2]Kario K,Pickering TG,U meda Y,et al.Morning surge in blood pressure as predictor of silent and clinical cere- brovascular disease in elderly hyperten- sive：aprospective st udy[J]. Circu- lation,2003,107(10):1401.

[3]Kaneda R,Kario K,Hoshide S,et al.Morning blood pressure hyperreactivity is an independent predictor for hyper- tensive cardiac hypertrophy in a commu- nity dwelling population [J].Am J Hypertens，2005,18(12 Pt 1):1528.

[4]Metoki H,Ohkubo T,Kikuya M,et al.Prog- nostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal bloodpressure decline the a study[J].Hypertension,2006，47(4)：149.

[5]Lee DH,Ihm SH,Youn HJ,et al.Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never treated for hypertension[J].Korean Circ J,2009，39 (8)：322.

[6]劉國仗，胡大一，陶萍，等.心血管藥物臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法的建議[J].中華心血管病雜志，1998，26(1)：5.

[7]Mourad JJ,Waeber B,Zannad F,et al.Com- parison of different therapeutic strategies in hypertension:a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy of a stepped-care approach[J].Hypertension，2004，22 (12)：2379.

[8]美國高血壓協(xié)會(huì).聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見書[J].J.Am Soc Hypertens，2010，4(1):42.

[9]Soylu A,Yazici M,Duzenli MA,et al.Relation between abnormalities in circadian blood pressure rhythm and target ofgan damage in normotensive[J].Circ J,2009,73(5):899.

[10]Marfella R,Siniscalchi M，Portoghe- se M,et al.Morning blood pre- ssure surge as a destabilizing factor of atheros- clerotic plaque：role of ubiquitin proteasome activity[J]. Hypertension，2007,49(4):784.

[11]Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit- to -visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hyperten- sion[J].Lancet，2010,375 (18)：895.

[12]Metoki H,Ohkubo T,Imai Y.Diurnal blood pressure variation and cardio- vascular prognosis in a community -based study of Ohasama，Japan[J].Hypertens Res，2010,33(7)：652.

[13]Grigg-Damberger M.Why a polysom- nogram should become part of the diagnostic evaluation of stroke and transient ischemic attack[J].J Clin Neurophysiol，2006,23(1)：21.

[關(guān)鍵詞]24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；貝那普利；氨氯地平；氫氯噻嗪

Eveluate combination antihypertension therapy by 24 hours ambulatory blood pressure monitor

ZHANGRuo-han，MAXiao-feng，ZHOUCui-lin(Departmentofcardiology，NanhuaAffiliatedHospitalofNanhuauniversity，Hengyang421002，China)

Abstract：ObjectiveWe applied ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to evaluate two kinds of combination antihypertensive therapy：benazepril with amlodipine(A+C group)，benazepril with DHCT(A+D group).Method80 patients of 2th level hypertension whose conditions accord with our study were selected，they were divided into two groups randomly，and then evaluate the antihypertensive effect by ABPM 8 weeks after taking the medicine.ResultsThe two kinds of combination antihypertesion therapy not only reduced average systolic blood pressure and diastolic blood pressure，but also reduced morning blood pressure surge(MBPS) and blood pressure variability(BPV).At the same time，the combination therapy could help to recovery the changes of blood pressure curves.And in our experiment,the combination of A+C group was more effective in reducing MBPS，and recovering the changes of blood pressure curves than the combination of A+D group,in addition,the former was notale.ConclusionThe effect of two kinds of combination antihypertension therapy are all significantly，can control blood pressure，BPV，MBPS,and recovery the changes of blood pressure curves.The combination of benazepril with amlodipine have more.advantage in antihypertension probably.

Key Words:24 hours ambulatory blood pressure monitor；Benazepril；Amlodipine；DHCT

[收稿日期：2014-10-08編校：王麗娜]