楊醒鴻，周叢斌，顏國平，李煥生　

(湘雅萍礦合作醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西　萍鄉(xiāng)　337000))

腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效觀察

楊醒鴻，周叢斌，顏國平，李煥生

(湘雅萍礦合作醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng)337000))

[摘要]目的：探討腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的臨床治療效果。方法：將58例aSAH患者，隨機(jī)分為觀察組(腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療組)和對照組(介入栓塞術(shù)治療組)，每組患者各29例，觀察比較兩組患者的臨床治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者的頭痛持續(xù)時(shí)間、頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間均較對照組明顯縮短，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生率較對照組明顯降低，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組都沒有再出血及死亡病例。結(jié)論：腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療aSAH，能明顯縮短患者的頭痛持續(xù)時(shí)間和頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間，明顯降低腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床治療效果滿意，安全可靠，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)發(fā)病原因較多，指的是腦底部或腦和脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病[1]。腦動(dòng)脈瘤破裂出血是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因之一。近年來，隨著腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)在基層醫(yī)院的普及和發(fā)展，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)的病死率明顯降低?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月~2014年6月應(yīng)用腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療aSAH取得滿意臨床效果的29例病例報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：將我院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月~2014年6月收住院的共計(jì)58例aSAH患者，隨機(jī)分為觀察組(腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療組)和對照組(介入栓塞術(shù)治療組)，每組患者各29例。觀察組患者男15例，女14例；年齡35~59歲，平均(47.30±9.45)歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例。對照組患者男13例，女16例；年齡33~60歲，平均(48.10±7.20)歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。58例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT和DSA證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤破裂所致；均在入院3 d內(nèi)行腦動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非aSAH者，形成較大的顱內(nèi)血腫者，并發(fā)急性梗阻性腦積水需行側(cè)腦室外引流術(shù)者，再出血者，深昏迷者，合并血液系統(tǒng)疾病者，心臟、肝臟、腎臟等功能不全者等。兩組患者之間的年齡、性別、入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)等無明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：入院后兩組患者均予吸氧、絕對臥床休息、止血?jiǎng)⒚撍畡?、鈣離子拮抗劑、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，入院3 d內(nèi)行腦動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)治療。在對照組基礎(chǔ)上，觀察組在介入栓塞術(shù)后24 h內(nèi)行腦脊液置換術(shù)治療。腦脊液置換術(shù)：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取L3和L4椎間隙為穿刺點(diǎn)行腰椎穿刺術(shù)。腰椎穿刺成功測完顱內(nèi)壓后緩慢釋放腦脊液5 ml，緩慢鞘內(nèi)注入0.9% 生理鹽水 5 ml，重復(fù)上述放注操作，最后一次置換時(shí)加注DXM 5 mg，每次置換腦脊液20~40 ml。隔日置換1次，每例患者住院期間置換4~5次。術(shù)后患者去枕平臥6 h，同時(shí)注意監(jiān)測血壓、脈搏、心率等變化。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組患者的臨床治療效果；②對比兩組患者的并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床治療效果的比較：觀察組患者的頭痛持續(xù)時(shí)間及頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間均較對照組明顯縮短，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)見表1。

組別例數(shù)頭痛持續(xù)時(shí)間(d)頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間(d)觀察組296.5±3.710.3±3.5對照組2913.7±5.216.4±4.0

表2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

組別例數(shù)腦積水腦血管痙攣再出血死亡觀察組291(3.4)3(10.3)0(0)0(0)對照組293(10.3)6(20.7)0(0)0(0)

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較：觀察組患者的腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生率較對照組明顯降低，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組都沒有再出血及死亡病例。詳細(xì)見表2。

3討論

aSAH的起病較急，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中屬于常見的危重病例，有很高的致死率和致殘率，嚴(yán)重地影響了人民群眾的生命安全和生活質(zhì)量。其最主要的并發(fā)癥包括：腦血管痙攣、腦積水、再出血等。再出血可以通過盡快開顱行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及介入行腦動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)進(jìn)行治療。aSAH發(fā)生后，不但使患者的顱內(nèi)壓增高，而且血液在腦室或顱底凝固，阻礙了腦脊液的回流，導(dǎo)致了阻塞性腦積水；含鐵血黃素、血紅蛋白等在蛛網(wǎng)膜顆粒沉積，導(dǎo)致了交通性腦積水；各種炎性物質(zhì)，導(dǎo)致化學(xué)性腦膜炎，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜黏連，腦脊液重吸收障礙形成腦積水。aSAH后血液釋放的血栓烷A2、氧合血紅蛋白、5-羥色胺等刺激可導(dǎo)致腦血管痙攣。這些病理變化使患者產(chǎn)生頭痛、嘔吐等癥狀和腦組織的損傷。因此，盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔中的積血，防治腦血管痙攣，是治療aSAH的重要措施。介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，安全有效，患者接受程度高，在aSAH的治療中具有明顯的優(yōu)勢，但是卻無法清除蛛網(wǎng)膜下腔中的積血。腦脊液置換術(shù)具有引流、沖洗、釋放血性及炎性腦脊液的作用，可消除誘因，降低部分血性腦脊液與血細(xì)胞降解物等有害物質(zhì)濃度，減輕其對蛛網(wǎng)膜的刺激，緩解頭痛[2]，還可降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)。同時(shí)可縮短血液沉積于腦內(nèi)的時(shí)間，減輕紅細(xì)胞及其溶解釋放的物質(zhì)對軟腦膜的刺激，解除其對蛛網(wǎng)膜顆粒的封閉，有效減輕蛛網(wǎng)膜黏連，從而降低腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率[3-4]。鞘內(nèi)注射0.9%NS能使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定，稀釋了腦脊液，能減輕對腦膜的刺激。每次置換終末鞘內(nèi)注入DXM能減少滲出、抗炎、拮抗腎上腺素等收縮血管的物質(zhì)，減輕蛛網(wǎng)膜的黏連和交通性腦積水的發(fā)生，抑制了免疫反應(yīng)和血管壁結(jié)構(gòu)的變化，降低了腦血管痙攣的發(fā)生概率。

本文結(jié)果表明，腦脊液置換術(shù)聯(lián)合介入栓塞術(shù)治療aSAH，能明顯縮短患者的頭痛持續(xù)時(shí)間和頸項(xiàng)強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間，明顯降低腦積水和腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床治療效果滿意，安全可靠，在有條件地醫(yī)院值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)4

[1]曾火勇，程曉穎，譚鑫，等.PICC管持續(xù)腰大池引流聯(lián)合尼莫地平鞘內(nèi)注射治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(1)：46.

[2]廖品君，陳偉花.腦出血急性期血腫擴(kuò)大臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(15)：257.

[3]常能彬，余崇林.細(xì)胞移植治療腦出血的研究進(jìn)展[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，5(4)：347.

[4]Ostrowski Robert P，Colohan Austin R，Zhang John H.Molecular mechanisms of early brain injury after subarachnoid hemorrhage[J].Neurological research，2006，28(4)：399.

[關(guān)鍵詞]腦脊液置換；介入治療；動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血

Observatin of curative effect of cerebrospinal fluid replacement combined with interventional embolization for the treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage

YANGXing-hong，ZHOUCong-bin，YANGuo-ping，etal(Departmentofneurology，XiangYaPingKuangCooperationHospital,Pingxiang337000,China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the curative effect of cerebrospinal fluid replacement combined with interventional embolization for the treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage (aSAH).Method58 patient diagnosed with aSAH were randomly divided into Observation Group (patients treated with cerebrospinal fluid replacement combined with interventional embolization) and Control Group(patients treated with interventional embolization).The curative effect and complications of different treatments were observed and compared with each other.ResultsDuration of headache and neck rigidity of patients in Observation Group was significantly shorter，statistically differences could be found (P<0.05).The incidence of hydrocephalus and cerebral angiospasm in observation group was significantly lower，statistically differences could be found (P<0.05).No rehemorrhage or death had occurred. ConclusionCerebrospinal fluid replacment combined with interventional embolization could effectively decrease the duration of headache and neck rigidity as well as the incidence of hydrocephalus and cerebral angiospasm in clinic.The combining treatment described in present study was proved to be safe，curative and worth of clinical applying in larger scales.

Key Words:Cerebrospinal fluid replacement；Interventional embolization；Aneurysm；Subarachnoid hemorrhage

[收稿日期：2014-12-15編校：王麗娜]