劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科　上海市消化疾病研究所(200001)

·臨床實(shí)踐·

消化道出血概述

劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科上海市消化疾病研究所(200001)

消化道出血是臨床，特別是急診科和消化科最常見(jiàn)的病況之一。急性大出血可危及生命，慢性失血可產(chǎn)生貧血癥狀，部分消化道出血是一些嚴(yán)重疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉和掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、分類以及處理流程或原則，對(duì)于提高其預(yù)防和治療水平有很重要的意義。

一、消化道出血的表現(xiàn)方式

消化道出血(gastrointestinal bleeding)有下列5種表現(xiàn)方式[1]： ①嘔血(hematemesis)：嘔吐紅色血液或咖啡樣物；②黑便(melena)：黑色柏油樣便；③便血(hematochezia)：直腸排出鮮紅色或暗紅色血液；④隱性消化道出血(occult GI bleeding)：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，可伴有或不伴有缺鐵性貧血；⑤僅有血液丟失或貧血癥狀：頭暈、暈厥、心絞痛或呼吸困難等。這些表現(xiàn)可單獨(dú)或合并存在。一般將嘔血、便血和黑便定義為顯性出血(overt bleeding)，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性定義為隱性出血(occult bleeding)。嘔血需與咯血鑒別，鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1，并需排除口、鼻、咽喉部的出血。黑便需排除由進(jìn)食動(dòng)物血或服用炭粉、鐵劑、鉍劑等藥物所致。

表1　嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)

二、消化道出血的分類

一般以Treitz韌帶為界，將消化道出血分成上消化道出血(upper GI bleeding)和下消化道出血(lower GI bleeding)，前者包括食管、胃、十二指腸和膽/胰等病變引起的出血，后者包括小腸、結(jié)直腸等疾病引起的出血。這一分類的優(yōu)點(diǎn)是嘔血可作為上消化道出血的表現(xiàn)，從而縮小檢查范圍。

隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)步，消化道出血按內(nèi)鏡檢查可到達(dá)部位進(jìn)行分類已成為可能，據(jù)此可將消化道出血分成上、中和下消化道出血[2]。胃鏡檢查可窺視至十二指腸Vater壺腹，其近端出血屬上消化道出血；Vater壺腹至末端回腸應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡和(或)雙氣囊小腸鏡檢查窺視最佳, 該腸段出血屬中消化道出血(middle GI bleeding)；結(jié)腸鏡檢查可窺視全部結(jié)直腸，該腸段出血屬下消化道出血。這一分類不再將小腸作為下消化道，而是進(jìn)一步細(xì)分為中 消化道。其意義在于不明原因消化道出血(obscure GI bleeding)的病變部位多位于小腸，即中消化道，這一分類便于不明原因消化道出血臨床處理的描述和相關(guān)資料的對(duì)比，因而更顯合理。但在泛指消化道出血時(shí)，還是保留了前一種分類方法，即上消化道出血和下消化道出血。為了邏輯描述消化道出血的全貌，一般將消化道出血的內(nèi)容分為上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血(包括上、中、下消化道出血)三部分。

不明原因消化道出血是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡、結(jié)腸鏡檢查)和X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)未能查明出血原因的反復(fù)性或持續(xù)性消化道出血[2]。該定義曾一度被修改為常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡、結(jié)腸鏡檢查)未能查明出血原因的反復(fù)性或持續(xù)性消化道出血[3]。根據(jù)出血的顯性和隱性特性，可分為不明原因-隱性出血和不明原因-顯性出血兩大類。不明原因消化道出血約占消化道出血的5%~10%，其病因診斷和處理曾是消化界臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一，近年來(lái)隨著膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡等新一代小腸鏡的問(wèn)世和應(yīng)用，其診治水平有了很大提高[4-6]。

一般將新近發(fā)生的顯性出血稱為急性消化道出血(acute GI bleeding)；反復(fù)發(fā)生的黑便或隱性出血稱為慢性消化道出血(chronic GI bleeding)。一次出血量超過(guò)800~1 000 mL 稱為消化道大出血(massive GI bleeding)。

三、消化道出血的流行病學(xué)

消化道出血是一常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。據(jù)基于人口的資料統(tǒng)計(jì)，每年消化道出血住院患者約為 50~150/10萬(wàn)人，約占所有住院患者的1%~2%。消化道出血的發(fā)生率有隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，老年消化道出血住院患者可達(dá)1 000/10萬(wàn)人以上。盡管下消化道出血的死亡率近幾十年來(lái)有逐漸下降的趨勢(shì)，但上消化道出血的粗死亡率(crude mortality rate)仍然維持在約5%~10%的高位。上消化道出血的診斷和治療近幾十年來(lái)已取得很大的進(jìn)展，死亡率無(wú)顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的占比增加，死亡者的上消化道出血往往是其他嚴(yán)重疾病(如腦血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等)的并發(fā)癥或伴發(fā)表現(xiàn)[7]。

在消化道出血中，上消化道出血約占70%或以上，其中消化性潰瘍?nèi)匀皇巧舷莱鲅钪饕脑颍s占40%~70%。幽門螺桿菌感染和服用非甾體消炎藥(NSAIDs)包括阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因。人群中，尤其是在發(fā)達(dá)國(guó)家，幽門螺桿菌感染率已顯著下降，但服用NSAIDs包括低劑量阿司匹林者的比率在上升，這兩個(gè)消化性潰瘍發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在人群中的變化很大程度上決定了人群中消化性潰瘍的發(fā)病率和并發(fā)癥(出血等)發(fā)生率。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果不一，但總體上消化性潰瘍的發(fā)病率有下降的趨勢(shì)，其中幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)病率在下降，而NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多見(jiàn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，憩室病(diverticulosis)是下消化道出血最主要的病因，占比達(dá)30%~50%，其次為血管發(fā)育不良(angiodys-plasia)。而我國(guó)的資料顯示，腸道息肉和癌腫是下消化道出血最常見(jiàn)的病因[8]。

四、消化道出血的臨床表現(xiàn)

消化道出血的表現(xiàn)方式與出血部位、出血量大小、出血緩急和血液在消化道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短等因素密切相關(guān)。消化道出血臨床表現(xiàn)與出血部位的關(guān)系見(jiàn)表2[6]。嘔血幾乎均見(jiàn)于上消化道出血；血絲便(blood-streaked stool)幾乎均見(jiàn)于下消化道出血。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性可見(jiàn)于上消化道出血或下消化道出血，其概率無(wú)顯著差異。黑便多見(jiàn)于上消化道出血，但出血量不是很大和(或)血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，小腸乃至升結(jié)腸出血也可表現(xiàn)為黑便。便血多見(jiàn)于下消化道出血，但上消化道出血如出血量大、出血急驟和(或)血液在消化道內(nèi)停留時(shí)間短時(shí)，也可表現(xiàn)為便血，因此診斷下消化道出血時(shí)應(yīng)注意除外上消化道出血。

表2　消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血部位的關(guān)系

據(jù)研究，成人每日上消化道出血量5~10 mL，糞便隱血試驗(yàn)可呈陽(yáng)性；每日出血量50~100 mL，可出現(xiàn)黑便。一次出血量超過(guò)400~500 mL，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1 000 mL，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如平臥突然起立時(shí)發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等，嚴(yán)重者可呈休克狀態(tài)。急性大出血或長(zhǎng)期慢性出血均可發(fā)生失血性貧血。急性大出血早期因有周圍血管收縮和紅細(xì)胞重新分布等調(diào)節(jié)，血紅蛋白濃度等可無(wú)明顯變化。出血后，組織液滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血容量，使血液稀釋，一般需經(jīng)3~4 h后才出現(xiàn)貧血，出血后24~72 h血液稀釋達(dá)到最大程度。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血者則呈小細(xì)胞低色素性貧血。

五、消化道大出血的處理原則

消化道大出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。病情平穩(wěn)者除一般治療措施外，應(yīng)盡可能明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，以獲得更好的療效。大型醫(yī)院或一些地區(qū)醫(yī)療中心應(yīng)配備一支訓(xùn)練有素的由消化科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師/護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師和普外科醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)提高搶救成功率、降低死亡率有著極其重要的作用。

六、消化道出血的處理流程[2,9-12]

急性上消化道出血、急性下消化道出血和不明原因消化道出血的處理流程見(jiàn)圖1~3。

PPI：質(zhì)子泵抑制劑

圖1急性上消化道出血處理流程圖

圖2　急性下消化道出血處理流程圖

圖3　不明原因消化道出血處理流程圖

參考文獻(xiàn)

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12Feinman M, Haut ER. Lower gastrointestinal bleeding[J]. Surg Clin North Am, 2014, 94 (1): 55-63.

(2015-07-01收稿)

·論著·

摘要消化道出血是急診科和消化科常見(jiàn)的臨床病況之一。急性大量出血可危及生命，慢性失血可產(chǎn)生貧血癥狀，部分消化道出血是一些嚴(yán)重疾病，包括胃腸道惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)。熟悉和掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、分類和處理原則，將有助于提高其預(yù)防和治療水平。

關(guān)鍵詞胃腸出血；分類；診斷，鑒別；處理；概述

Overview of Gastrointestinal BleedingLIUWenzhong.DivisionofGastroenterologyandHepatology,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity;ShanghaiInstituteofDigestiveDisease,Shanghai(200001)

AbstractGastrointestinal (GI) bleeding is one of the commonly seen clinical problems in departments of emergency and gastroenterology. Acute massive bleeding may be life-threatening, and chronic blood loss can present symptoms of anemia. GI bleeding is the clinical manifestation of some serious diseases, including GI malignancies. Familiar with and mastering the clinical manifestations, classification and principles of management of GI bleeding will help to improve its prevention and treatment.

Key wordsGastrointestinal Hemorrhage;Classification;Diagnosis, Differential;Management;Overview

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.09.001