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經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術后出血的護理體會

作者單位:430010 武漢,解放軍161醫(yī)院泌尿外科

李小捷,趙海賢,余麗娜,張麗鵬,湯秀利

[關鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；彈道碎石；出血；護理

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術是泌尿外科治療上尿路結石、尤其是腎結石的首選方法[1]。與常規(guī)開放性手術相比,經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、可重復性好等優(yōu)點。但術后仍存在結石殘留、感染、出血等并發(fā)癥。出血不僅引起患者血容量降低,還會誘發(fā)感染,甚至導致膿毒癥休克[2]。因此,探討并總結經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術后出血護理要點具有重要臨床意義。

1資料與方法

1.1病例資料以我科2010年1月~2014年6月收治的接受經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術治療的205例患者為研究對象,其中男性131例,女性74例,年齡19~63(37.2±8.9)歲；左腎結石94例,右腎結石100例,雙腎結石11例；單發(fā)結石66例,多發(fā)結石114例,復雜型腎結石(鹿角形或鑄型)25例。所有患者術前均經(jīng)B超、腹部泌尿系平片(KUB)、CT或靜脈腎盂造影等檢查確診為腎結石,其中92例既往接受過體外沖擊波碎石(ESWL)治療。

1.2方法所有患者均在全麻下行經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術。術后囑患者臥床休息,避免術后出血。術后5 d復查KUB平片,若無大的結石殘留則可拔除腎造瘺管。

1.3治療結果本組205例均順利完成手術,平均手術時間為(76.5±11.8)min。術后5 d復查KUB,結石清除率為89.3%。9例術后出現(xiàn)出血并發(fā)癥,發(fā)生率為4.4%,出血量為500~1000 ml,其中8例經(jīng)止血、抗感染及制動等對癥處理后出血得到有效控制；1例患者出血量較大,對癥處理后未見明顯好轉,在抗休克治療同時行腎動脈栓塞治療,經(jīng)過積極綜合治療和護理,生命體征恢復平穩(wěn)。所有患者均康復出院。

2護理方法

2.1常規(guī)護理術前護理人員應給予患者及家屬充分的健康宣教,使患者對該微創(chuàng)手術治療的優(yōu)越性及圍手術期配合要點有充分的認知。雖然經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術具有微創(chuàng)、恢復快等特點,但仍有清除不干凈、出血、感染等風險存在。護理人員也應讓患者對術后并發(fā)癥的發(fā)生及預防措施有一大概了解,以取得患者配合。必要時可給予患者心理干預,消除其思想顧慮,幫助患者積極調整心態(tài),以最佳狀態(tài)接受手術治療。術后常規(guī)給予患者心電監(jiān)護,密切監(jiān)測生命體征變化,觀察并記錄患者腎造瘺管及導尿管引流液的量、顏色、性質等。

2.2術后出血護理

2.2.1生命體征監(jiān)測出血作為經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術后常見的并發(fā)癥,多出現(xiàn)在術后1~3 d。術后24 h內(nèi)應密切關注患者的生命體征變化,當出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白及煩躁等休克早期表現(xiàn)時,應高度懷疑有活動性出血。此時應立即給予患者吸氧、臥床、制動,并及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑補液、使用止血藥物、輸血等對癥處理,必要時也可用氣囊擴張器壓迫止血或夾閉腎造瘺管來止血。

2.2.2控制感染感染是經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術后常見的并發(fā)癥之一,也是造成患者術后出血的重要原因之一。護理人員應在手術前后做好患者會陰部的清潔衛(wèi)生,術后每日對尿道外口消毒2次,減少并發(fā)感染風險。保持敷料的干燥衛(wèi)生,注意觀察造瘺口滲出情況,出現(xiàn)滲血、滲液時及時更換,防止出現(xiàn)感染,繼發(fā)術后出血。

2.2.3管道護理術后注意妥善固定導尿管及造瘺管,防止因固定不牢固導致管道脫落,引起出血。避免管道折疊受壓,以減輕膀胱內(nèi)壓力,防止尿液反流導致逆行性感染。鼓勵患者多飲水,每天保持2500 ml左右,以利于殘存小結石及代謝廢物的排出,也可促使血凝塊的排出,防止繼發(fā)感染。經(jīng)常檢查引流管,如殘存小結石或血塊導致引流不暢,可使用一次性注射器抽吸少量生理鹽水沖洗引流管。術后1 d,患者造瘺管無明顯出血時,即可適當下床活動。若存在出血跡象,則適當延長臥床時間,待出血控制后適當下床活動。拔除造瘺管過程中,動作應盡量輕柔,而后使用無菌凡士林紗布填塞造瘺口,避免出現(xiàn)造瘺口通道出血或漏尿。

3討論

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術是治療上尿路結石,尤其是復雜性腎結石的重要手段。理想的工作通道是提高取石率的關鍵[3],可以方便術者對各組腎盞進行檢查和處理,在最小創(chuàng)傷下盡可能將結石全部清除,對于減少圍手術期出血,提高結石清除率具有重要意義。超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石系統(tǒng)將氣壓彈道碎石、超聲碎石及負壓吸附系統(tǒng)有效結合,術中結石位置易固定,與單獨氣壓彈道碎石或超聲碎石相比效率更高、安全性更強,降低了單一方法清除后結石殘留及感染等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。既往研究[4-5]證實,經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術對腎結石的清除率高達83.3%~92.0%,具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究中,所有患者均順利完成手術,術后5 d復查KUB,結石清除率為89.3%(183/205)。

雖然經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術近年來在臨床得到廣泛認可,但術后出血的發(fā)生仍不容忽視。錢瑋等[7]的研究發(fā)現(xiàn),雖然術前經(jīng)過充分的宣教及抗感染,術中謹慎操作,但仍有約4.8%(8/168)患者術后出現(xiàn)出血并發(fā)癥,其中1.9%(3/168)患者出現(xiàn)休克癥狀,需轉急診手術止血處理。術中出血多發(fā)生在通道擴張及碎石清石過程中,主要與工作通道建立的位置及術者操作技術密切相關[6]。出血較大時,護理人員應積極配合手術醫(yī)生及時終止操作,放置相應口徑的腎造瘺管并關閉,多數(shù)患者可有效達到止血目的。感染也是造成經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術后出血的重要原因之一[7-8],因此,預防并積極控制感染是防止術后出血的重要措施,術前應使用敏感抗菌藥物控制泌尿系感染,防止術中細菌因灌注壓過高造成播散。護理人員在術后應加強對患者生命體征的監(jiān)測,密切觀察管道引流情況。當患者出現(xiàn)休克時,在征得患者及家屬知情同意情況后,配合醫(yī)生做好抗休克及腎動脈栓塞治療。栓塞術后應嚴密檢測患者生命體征及有無再出血發(fā)生,穿刺肢體制動12 h,穿刺點壓迫止血。本研究中9例術后出血患者中,8例經(jīng)保守治療后出血得到有效控制,1例出血量較大,對癥處理后未見明顯好轉,行腎動脈栓塞治療。經(jīng)過積極綜合治療和護理,患者生命體征均恢復平穩(wěn)。

總之,術后重視患者早期生命體征的變化,并配合綜合護理對降低經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術后出血,減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

【參考文獻】

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(收稿日期:2014-11-17)

文章編號1004-0188(2015)03-0319-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.034

中圖分類號R 692.4/473.6

文獻標識碼A