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經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)后出血的護(hù)理體會

作者單位:430010 武漢,解放軍161醫(yī)院泌尿外科

李小捷,趙海賢,余麗娜,張麗鵬,湯秀利

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；彈道碎石；出血；護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)是泌尿外科治療上尿路結(jié)石、尤其是腎結(jié)石的首選方法[1]。與常規(guī)開放性手術(shù)相比,經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后仍存在結(jié)石殘留、感染、出血等并發(fā)癥。出血不僅引起患者血容量降低,還會誘發(fā)感染,甚至導(dǎo)致膿毒癥休克[2]。因此,探討并總結(jié)經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)后出血護(hù)理要點(diǎn)具有重要臨床意義。

1資料與方法

1.1病例資料以我科2010年1月~2014年6月收治的接受經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療的205例患者為研究對象,其中男性131例,女性74例,年齡19~63(37.2±8.9)歲；左腎結(jié)石94例,右腎結(jié)石100例,雙腎結(jié)石11例；單發(fā)結(jié)石66例,多發(fā)結(jié)石114例,復(fù)雜型腎結(jié)石(鹿角形或鑄型)25例。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、腹部泌尿系平片(KUB)、CT或靜脈腎盂造影等檢查確診為腎結(jié)石,其中92例既往接受過體外沖擊波碎石(ESWL)治療。

1.2方法所有患者均在全麻下行經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)。術(shù)后囑患者臥床休息,避免術(shù)后出血。術(shù)后5 d復(fù)查KUB平片,若無大的結(jié)石殘留則可拔除腎造瘺管。

1.3治療結(jié)果本組205例均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時間為(76.5±11.8)min。術(shù)后5 d復(fù)查KUB,結(jié)石清除率為89.3%。9例術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥,發(fā)生率為4.4%,出血量為500~1000 ml,其中8例經(jīng)止血、抗感染及制動等對癥處理后出血得到有效控制；1例患者出血量較大,對癥處理后未見明顯好轉(zhuǎn),在抗休克治療同時行腎動脈栓塞治療,經(jīng)過積極綜合治療和護(hù)理,生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。所有患者均康復(fù)出院。

2護(hù)理方法

2.1常規(guī)護(hù)理術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)給予患者及家屬充分的健康宣教,使患者對該微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)越性及圍手術(shù)期配合要點(diǎn)有充分的認(rèn)知。雖然經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn),但仍有清除不干凈、出血、感染等風(fēng)險存在。護(hù)理人員也應(yīng)讓患者對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防措施有一大概了解,以取得患者配合。必要時可給予患者心理干預(yù),消除其思想顧慮,幫助患者積極調(diào)整心態(tài),以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測生命體征變化,觀察并記錄患者腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

2.2術(shù)后出血護(hù)理

2.2.1生命體征監(jiān)測出血作為經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)后常見的并發(fā)癥,多出現(xiàn)在術(shù)后1~3 d。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征變化,當(dāng)出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白及煩躁等休克早期表現(xiàn)時,應(yīng)高度懷疑有活動性出血。此時應(yīng)立即給予患者吸氧、臥床、制動,并及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用止血藥物、輸血等對癥處理,必要時也可用氣囊擴(kuò)張器壓迫止血或夾閉腎造瘺管來止血。

2.2.2控制感染感染是經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,也是造成患者術(shù)后出血的重要原因之一。護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)前后做好患者會陰部的清潔衛(wèi)生,術(shù)后每日對尿道外口消毒2次,減少并發(fā)感染風(fēng)險。保持敷料的干燥衛(wèi)生,注意觀察造瘺口滲出情況,出現(xiàn)滲血、滲液時及時更換,防止出現(xiàn)感染,繼發(fā)術(shù)后出血。

2.2.3管道護(hù)理術(shù)后注意妥善固定導(dǎo)尿管及造瘺管,防止因固定不牢固導(dǎo)致管道脫落,引起出血。避免管道折疊受壓,以減輕膀胱內(nèi)壓力,防止尿液反流導(dǎo)致逆行性感染。鼓勵患者多飲水,每天保持2500 ml左右,以利于殘存小結(jié)石及代謝廢物的排出,也可促使血凝塊的排出,防止繼發(fā)感染。經(jīng)常檢查引流管,如殘存小結(jié)石或血塊導(dǎo)致引流不暢,可使用一次性注射器抽吸少量生理鹽水沖洗引流管。術(shù)后1 d,患者造瘺管無明顯出血時,即可適當(dāng)下床活動。若存在出血跡象,則適當(dāng)延長臥床時間,待出血控制后適當(dāng)下床活動。拔除造瘺管過程中,動作應(yīng)盡量輕柔,而后使用無菌凡士林紗布填塞造瘺口,避免出現(xiàn)造瘺口通道出血或漏尿。

3討論

經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石,尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段。理想的工作通道是提高取石率的關(guān)鍵[3],可以方便術(shù)者對各組腎盞進(jìn)行檢查和處理,在最小創(chuàng)傷下盡可能將結(jié)石全部清除,對于減少圍手術(shù)期出血,提高結(jié)石清除率具有重要意義。超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石系統(tǒng)將氣壓彈道碎石、超聲碎石及負(fù)壓吸附系統(tǒng)有效結(jié)合,術(shù)中結(jié)石位置易固定,與單獨(dú)氣壓彈道碎石或超聲碎石相比效率更高、安全性更強(qiáng),降低了單一方法清除后結(jié)石殘留及感染等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。既往研究[4-5]證實(shí),經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)對腎結(jié)石的清除率高達(dá)83.3%~92.0%,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究中,所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)后5 d復(fù)查KUB,結(jié)石清除率為89.3%(183/205)。

雖然經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)近年來在臨床得到廣泛認(rèn)可,但術(shù)后出血的發(fā)生仍不容忽視。錢瑋等[7]的研究發(fā)現(xiàn),雖然術(shù)前經(jīng)過充分的宣教及抗感染,術(shù)中謹(jǐn)慎操作,但仍有約4.8%(8/168)患者術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥,其中1.9%(3/168)患者出現(xiàn)休克癥狀,需轉(zhuǎn)急診手術(shù)止血處理。術(shù)中出血多發(fā)生在通道擴(kuò)張及碎石清石過程中,主要與工作通道建立的位置及術(shù)者操作技術(shù)密切相關(guān)[6]。出血較大時,護(hù)理人員應(yīng)積極配合手術(shù)醫(yī)生及時終止操作,放置相應(yīng)口徑的腎造瘺管并關(guān)閉,多數(shù)患者可有效達(dá)到止血目的。感染也是造成經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)后出血的重要原因之一[7-8],因此,預(yù)防并積極控制感染是防止術(shù)后出血的重要措施,術(shù)前應(yīng)使用敏感抗菌藥物控制泌尿系感染,防止術(shù)中細(xì)菌因灌注壓過高造成播散。護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測,密切觀察管道引流情況。當(dāng)患者出現(xiàn)休克時,在征得患者及家屬知情同意情況后,配合醫(yī)生做好抗休克及腎動脈栓塞治療。栓塞術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密檢測患者生命體征及有無再出血發(fā)生,穿刺肢體制動12 h,穿刺點(diǎn)壓迫止血。本研究中9例術(shù)后出血患者中,8例經(jīng)保守治療后出血得到有效控制,1例出血量較大,對癥處理后未見明顯好轉(zhuǎn),行腎動脈栓塞治療。經(jīng)過積極綜合治療和護(hù)理,患者生命體征均恢復(fù)平穩(wěn)。

總之,術(shù)后重視患者早期生命體征的變化,并配合綜合護(hù)理對降低經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)后出血,減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

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(收稿日期:2014-11-17)

文章編號1004-0188(2015)03-0319-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.034

中圖分類號R 692.4/473.6

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